抗栓治疗患者在肛肠疾病围手术期的管理建议*

王清园，杨巍，彭云花，陈天，张巍

上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海 201203

部分患者在接受抗栓治疗（比如抗血小板治疗和抗凝药物治疗）的同时，又寻求手术治疗肛肠疾病以提高生活质量，对于此类患者，如何处理出血与血栓栓塞的矛盾是肛肠疾病围手术期管理的关键问题之一。

美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）、美国心脏协会 （American Heart Association，AHA）、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）、欧洲心脏病学会联合欧洲麻醉学会（European Society of Cardiology and European SocietyofAnesthesiology，ESC &ESA）等都曾就抗栓治疗患者的围手术期管理提出相关建议[1-4]。在国内，中华医学会外科学分会于2016年发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[5]，此外，中国《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》[6]也已于2017年发布。但前述相关指南中并未明确论及在肛肠疾病围手术期的抗栓治疗建议，笔者围绕抗栓治疗患者的肛肠疾病围手术期抗栓与止血综合管理，结合临床实践总结体会并提出建议，与同道交流，以期为患者安全度过围手术期提供有利条件。

1 出血风险评估

肛肠疾病常见病种包括痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂、肠炎等，如保守治疗无效，则需要通过手术干预。而肛肠疾病手术因其性质和部位的特殊性，导致术后易发生出血，考虑原因如下：（1）肛管直肠血管分布较多，手术往往采用开放创面；（2）排粪会使创面受到摩擦、充血；（3）术后第7～10天为结扎线脱落期。因此，对于正接受抗栓治疗的患者，评估手术相关出血风险尤为重要。

Tafur等[7]在2012年提出，围手术期患者的出血风险与其出血史、二尖瓣机械瓣膜、恶性肿瘤活动期和血小板减少症相关，这四个参数称为“Bleed-MAP”。此外，HAS-BLED评分【即高血压病、肝/肾功能异常、卒中、出血史或倾向、不稳定的国际标准化比值（INR）、老年人（＞65岁）、长期服药/饮酒】也是评价患者出血风险的系统预测指标之一。

笔者认为，对于正接受抗栓治疗的患者，应明确手术的必要性及是否可以进行保守治疗，并与患者及其家属充分沟通病情及诊疗建议，了解患者对于治疗的期望值。对于保守治疗无效的，已严重影响患者身体健康或正常生活的，应充分告知手术风险、手术方式选择等情况。

目前国内外尚无关于肛肠疾病手术出血风险评估的统一意见，但可以参考接受抗凝药物治疗的普外科患者围手术期处理共识进行分级。笔者认为，肛肠疾病手术作为相对术中出血少、位置浅表、止血方便的手术，可归为低出血风险手术。但不同手术方式也伴随着不同程度的出血风险，需谨慎处理。以痔手术为例，笔者认为各术式出血风险由高到低可排序如下：PPH吻合器痔切除术＞TST选择性痔上黏膜切除吻合术＞Milligan-Morgan术式/外剥内扎术＞痔套扎术＞痔注射术。若以肛瘘手术为例，出血风险由高到低则可排序为：高位肛瘘手术＞低位肛瘘手术；复杂性肛瘘手术＞单纯性肛瘘手术；肛瘘切除术＞肛瘘切开术＞肛瘘挂线术＞激光消融术。在良好的术前沟通的前提下，原则上应为患者选择出血风险低的术式，不建议追求手术效果最大化，建议以解决主要矛盾为首要。

2 血栓栓塞风险评估

患者情况经多学科术前评估后，根据评估结果决定围手术期是否中断抗凝药物，是否需要桥接抗凝治疗。

结合现有相关指南，围手术期血栓栓塞风险的分层建议见表1[1]。对于有人工心脏瓣膜的患者，瓣膜的位置、类型以及近期卒中或短暂性脑缺血发作病史应纳入考虑。对于心房颤动（AF）患者，使用CHADS2评分评价围手术期血栓栓塞风险。对于静脉血栓栓塞症（VTE）患者，近期的血栓栓塞事件和是否存在血栓形成倾向应纳入考虑。而且，患者的个体特征也应纳入风险分层的考虑中去。

3 不同抗栓治疗药物的使用

常用抗栓治疗药物包括抗血小板药物及抗凝药物，而常见的抗血小板药物有阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，抗凝药物可分为维生素K拮抗剂（VKA）和非维生素K拮抗剂（NOACs）。

3.1 阿司匹林

服用低剂量阿司匹林是抗心血管血栓形成二级预防常用方案，就目前研究资料而言，其在围手术期的应用问题存在争议。早期一些研究认为非心脏手术围手术期持续使用阿司匹林可减少因心血管血栓引起的心肌梗死、卒中和死亡[8-10]。而Burger等[11]的Meta分析显示：非心脏手术围手术期持续使用阿司匹林会增加出血事件，但出血有可能与外科手术本身的出血风险有关；中断阿司匹林后患者发生心血管意外事件的可能性会增加。Devereaux等[12]2014年关于非心脏手术的一项大型随机对照研究显示：术前1天至术后7天是否中断阿司匹林，在死亡或非致命心肌梗死的复合终点指标及主要出血事件方面没有区别。

表1 围手术期血栓栓塞风险的分层建议 [1]

笔者认为，肛肠疾病手术可被视为低出血风险手术，伴有高血栓风险的患者围手术期应当继续使用阿司匹林。阿司匹林对血小板的抑制作用可覆盖血小板的整个寿命周期，即9～12天[13]。有观点认为，抗血小板药物每停用1天，血小板正常功能的10%～14%可得到恢复[1]。故对于低血栓风险的患者，为降低手术出血风险，建议需将阿司匹林中断至少5～7天[4]。

3.2 双联抗血小板治疗（DAPT）

根据笔者临床观察，在肛肠疾病围手术期持续DAPT治疗（特别是服用氯吡格雷）的患者，术中出血明显增加。因此，在肛肠疾病手术的围手术期建议中断DAPT或至少中断P2Y12抑制剂；对于肛肠疾病择期手术而言，可由内科评估选择合适的中断DAPT时机后，再进行手术。合理的中断时机建议是：裸金属支架（BMS）置入术后3个月[14]，新一代药物涂层支架（DES）置入术后6个月[15]，急性冠脉综合征（ACS）支架置入术后1年[4]。虽然抗血小板药物大多半衰期很短，但由于其对血小板不可逆的抑制作用，故建议术前中断DAPT 5～7天方为稳妥[4]。

3.3 维生素 K拮抗剂（VKA）

目前国内最常用的维生素K拮抗剂为华法林。对于长期口服华法林的患者，不当中断华法林可能使患者暴露于高血栓栓塞风险之中，导致严重后果甚至死亡。所以术前谨慎评估风险必不可少。

首先，根据手术类型评估出血风险，决定是否需要中断华法林，以及何时中断华法林的使用；其次，根据抗凝指征及合并症评估血栓栓塞风险，决定中断华法林后是否需要桥接抗凝治疗；最后，根据术后出血风险，决定何时恢复给药。华法林的半衰期为36～42小时，中断华法林5天将再生足够的功能性维生素K依赖性凝血因子以恢复正常凝血功能。尽早恢复术后华法林治疗，增加术后出血风险的可能性较小，一般情况下，抗凝效果在恢复华法林的5～7天后才能延迟达到[16]。故术后（尤其是1周内）对血栓栓塞风险更要保持高度警觉，谨防不良事件发生。查阅国内外相关指南，并将接受华法林治疗的患者围手术期管理内容梳理归纳如表2。

虽然有相关指南认为低出血风险手术不需要中断华法林，但由于肛肠疾病手术的特殊性，根据笔者临床观察，肛肠疾病围手术期不中断华法林将明显增加术中出血风险，增加止血难度，并在术后1～3天有再次出血的可能。

笔者认为，对于低血栓风险的患者，可以在术前5天直接中断华法林，使INR达到正常水平。而对于中、高血栓风险的患者，术前5天中断华法林并进行普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）桥接治疗。近年来由于LMWH不但可以院外给药，而且不需实验室监测，已逐渐代替了UFH成为常用桥接治疗药物。通常的桥接方法是：在术前5天中断华法林，术前3天开始LMWH给药，至INR值小于1.5时，可行肛肠疾病手术。术前24小时完成末次LMWH的给药，对于肾功能受损的患者，应将末次给药时间提前。若无术后出血风险，一般术后1～2天可恢复华法林使用，同时开始预防性使用LMWH，至INR恢复至治疗水平后，停用LMWH。

表2 接受华法林治疗的患者围手术期管理建议

3.4 非维生素 K拮抗剂（NOACs）

这类药物包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）、Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）等。NOACs中断时间取决于药物血浆半衰期和患者的合并症，尤其是肾功能。常用NOACs的半衰期：达比加群12～14小时；利伐沙班7～11小时；阿哌沙班12小时。根据相关文献报道和总结认为：术前中断NOACs 2～3个半衰期较为稳妥[6,17]。常用NOACs达峰时间如下：达比加群1.25～3小时，利伐沙班2～4小时，阿哌沙班3～4小时，可在术后1～2天恢复使用（部分患者应在3～5天后）[6,17]。

笔者认为，NOACs起效快、停药后效果解除快，因此肛肠疾病手术不需进行桥接治疗，术前1～2天中断NOACs，术后1～2天恢复用药即可。如果药物消除减慢（如肾功能下降）或围手术期出血风险增高，中断时间应延长。

4 出血管理方案

4.1 实验室监测

对于接受抗血小板药物治疗的患者，术前需检测血小板功能，如血栓弹力图等；对于接受抗凝血药物治疗的患者，术前需检测凝血功能，如活化部分凝血酶时间、凝血酶抑制剂试验与凝血酶时间等。通过检测血小板及凝血功能进行围手术期评估、手术方案制定和个体化给药[18]。

4.2 出血管理

对于接受抗栓治疗的肛肠疾病手术患者，围手术期出血风险高于正常人群，出血主要集中在术中、术后及结扎线脱落期。对于围手术期出血，首先要排除术中止血不彻底的因素，若非小血管出血，对无血小板、凝血功能障碍患者的渗血，一般止血方法包括控制血压、电凝、超声刀、局部压迫、硬化剂注射等，止血纱布等止血材料的应用效果明显。若是小血管搏动性出血，则在麻醉下用可吸收线缝扎或结扎止血。

若患者已排除术中止血因素引起出血，且出血量较大，未中断抗栓治疗的患者则应先中断或减量抗栓药物，已中断抗栓治疗的患者则需暂缓使用抗栓药物。需尽快查明出血原因，同时采取一般措施：包括避免和纠正酸中毒、低体温和低钙血症等，紧急拮抗所服药物的抗栓效应。肝素过量使用导致的出血，可以使用鱼精蛋白静脉注射拮抗；华法林的抗凝效果可以使用维生素K1皮下注射（8～10小时内纠正），或口服维生素K1（24小时内纠正）。冰冻血浆也可提供必需凝血因子逆转华法林的抗凝效果。使用浓缩凝血酶原复合物（PCC），无需解冻或者配型，起效时间短，但会增加血栓风险。目前尚无抗血小板药物的有效拮抗剂，只能靠输注血小板，补充有功能的血小板。在不可逆的围手术期出血面前，也可以考虑介入下栓塞止血。

5 小结

抗栓治疗在肛肠疾病围手术期的管理，应先根据个人身体情况及手术类别评估其出血风险和血栓栓塞风险，再拟定围手术期用药方案，建议如下：对于低血栓风险的患者，为了降低手术出血风险，阿司匹林或VKA需中断5天以上，并使INR达到正常水平；伴有中、高血栓风险的患者，围手术期应继续使用阿司匹林，VKA需在术前5天中断，LMWH桥接，术后1～2天可恢复VKA使用。DAPT患者由内科评估选择合适的中断时机后，中断（至少中断P2Y12抑制剂）5～7天。NOACs不需进行桥接治疗，在术前1～2天中断，术后1～2天恢复用药即可。此外，监测患者围手术期的血小板功能和（或）凝血功能，密切关注术后出血情况，调整用药方案，为保障患者安全度过围手术期提供有利条件。