循证护理在骨科临床中的应用现状

张 倩， 王秋洁

（北京中医药大学东直门医院 骨科， 北京， 100700）

近年来，随着现代护理科学研究的不断深入，一种以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践—循证护理正在展开，其使传统的经验主义的护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变［1］。本文通过了解循证护理在骨科临床中的应用现状，分析循证护理对骨科临床治疗及护理的影响，旨在为今后循证护理在骨科护理临床实践中的推广提供参考。

1 循证护理的概念与内涵

循证护理是护理人员在计划其护理活动中将科研结论、临床经验、患者愿望相结合选用最佳护理的证据，为患者实施最佳护理的过程，其理念将临床护理理论与临床护理实践紧密结合起来［2］。

循证护理这一概念自20 世纪90 年代末传入我国，作为一种决策方式和实践方法，引起了我国护理人员的关注，对全球护理的专业化发展起到了巨大的推动作用，进而成为近年来护理领域的热点话题［3］。随着循证医学的发展及循证带给医疗界的影响逐步增大，越来越多的护理研究者参与到循证护理的学习和应用中，循证护理包括三大基本要素：①获得最新、最佳护理研究证据；②充分运用护理人员丰富的临床经验和实践技能；③充分考虑患者的需求［4］。

国际上，循证医学已经从证据的生产时期过渡到了证据的使用时期，临床实践指南已经开始出现患者版，而我国仍主要处于证据的生产阶段。无论是个体层面的证据还是机构层面的应用，都应该注重规范循证护理实践方法和完善证据应用过程，尤其是要系统、全面地检索搜集证据以及对证据进行严格的筛选评价，注重证据应用［5］。

2 循证护理在骨科围手术期患者中的研究现状

2.1 循证护理在术前的应用

2.1.1 术前宣教：术前宣教是一个手术成功的重要组成部分。在循证护理方案指导下，首先术前加强对患者的知识健康教育和心理护理，采用通俗易懂的语言向患者进行充分的术前宣教，详细告知患者手术相关内容、围手术期注意事项、助行器的使用和转移方法、肌肉等长收缩训练的方法、有效咳嗽及呼吸功能训练的方法等等，使患者掌握手术相关的基本知识，以减轻患者的焦虑、缓解患者紧张的情绪，并对患者进行心理疏导，以取得患者和家属的理解与配合。其次给予患者言语和眼神鼓励，倾听患者的需求，病房温湿度适宜，为患者营造舒适的病房环境，减少患者的不适感。通过抚摸患者的手臂、脸颊等部位，减少患者的紧张感。有研究表明，基于循证护理方案下的个体化健康教育和心理疏导，调整患者对手术的预期值，可以减少患者的焦虑、抑郁情绪，提高其对医疗和护理行为的依从性，降低手术应激［6］。

2.1.2 术前疼痛管理：大部分患者骨折后均会出现相应肢体疼痛，疼痛度不一。护士需要在护理过程中应及时采用止痛手段，提高患者舒适度。有循证护理小组成员通过查找资料发现，局部冷敷可帮助组织缓解水肿及疼痛表现，针对此种情况，循证护理成员针对入院后患者积极评估疼痛表现，查看骨折部位皮肤状况，对症处理，下肢骨折同时伴随肢体肿胀的患者，应嘱咐其抬高腿，应用消肿药物，做好术前准备工作，遵医嘱输液治疗，积极安抚患者不良情绪［7］。患者卧床期间，护士应主动询问了解患者疼痛程度，基于查阅文献的基础上，分析骨折严重程度、骨折部位差异和疼痛程度之间的关系，除了遵医嘱使用止痛药缓解患者疼痛症状、提高舒适度外，还应给予以对症处理。下肢疼痛、肿胀程度较重者，可协助其抬高下肢，适当加用消肿药［8］。同时，加强健康教育及心理疏导，让患者保持心态平和接受治疗。这些基于循证护理方案下的个体化止痛治疗，不仅可以减轻患者的疼痛，让患者拥有更好的状态迎接手术，也可以提高患者的依从性，提高患者的满意度。

2.2 循证护理在术后的应用

2.2.1 术后饮食管理：在循证护理模式中，患者术后的饮食管理对促进康复具有重要意义，尤其是对于需术前禁食的患者。禁食状态下胃黏膜极易受损，而手术后患者机体处于应激状态，黏膜屏障受损，患者容易出现恶心、呕吐等不良反应，影响患者康复。采用循证护理模式能更好地指导患者，减轻患者全麻术后的不良反应［9］。针对患者制定合理科学的饮食方案，由护理人员综合评估患者的术后状态，采用不同的进食方案。首先。指导患者采取利于进食的体位，饮约50 mL水，然后观察20 min，如果患者并未出现明显的反流等不良反应，进食流食，然后逐渐增加进食量，直至恢复正常饮食［10］。加强对患者饮食的指导，患者的三餐用餐情况由责任护士定时进行检查，嘱患者严格配合护理人员制定的计划，提高护理依从性。告知患者及时向护理人员反映自身病情情况，如有不适感务必告知护理人员，积极主动配合护理人员的工作。加强同患者家属的交流与沟通，有助于家属可以监督患者戒除不良的饮食习惯［11］。术后及时早进食可明显减少术后胃肠不良反应的发生，指导患者正确进食，可明显保障患者的进食效率和质量，防止误吸、食物反流等情况的发生，能够增强患者的进食积极性，促进患者病情的恢复［12］。

2.2.2 术后疼痛管理：对于患者术后的疼痛管理，在循证护理模式下，进行循证支持，分析术后疼痛原因及特点，应用最佳证据并验证相关资料，对资料进行分析，对论据可靠性及临床实用性进行评价，制定护理计划并实施干预［13］：①评估疼痛的程度：对术后返回病房的患者，根据骨折部位、术式、麻醉方式的不同进行疼痛综合性评估，正确有效缓解疼痛程度［14］。②一般护理：术后保持病房环境安静、舒适、空气新鲜，合理设置监护仪的报警，减少仪器设备的不必要噪声。对镇痛泵应用者，除行吸氧、心电监护，密切观察血压、心率、呼吸及血氧饱和度外，同时还应观察有无恶心、呕吐、尿潴留、低血压、呼吸抑制等不良反应。护士在执行能引起疼痛的操作时，应尽可能轻柔，动作熟练［15］。③心理干预：患者多表现为紧张、焦虑、恐惧，结合患者心理特点，对不良心理反应及时疏导，耐心解答疑问，及时心理安慰，缓解疼痛失眠。告知患者疼痛时要学会分散注意力，如听舒缓音乐、看喜欢的电视节目、与家人朋友愉快交谈等。帮助患者缓解心理压力，以最佳的心理状态配合治疗［16］。④骨科专科护理：根据患者的手术部位不同，调整患者患肢体位，提升舒适度，使局部肌肉松弛，减轻疼痛。对四肢骨折术后，患肢抬高高于心脏水平位置，利于静脉血液回流，减轻肿胀和疼痛。疼痛最直接有效的控制手段是使用有效的镇痛药物，遵医嘱与镇静药物联合应用，可使患者得到充分的休息，也能有效提高痛阈［16］。

2.3 术后预防并发症

深静脉血栓形成是骨科术后最常见的并发症之一，严重者栓子脱落导致肺栓塞，危及生命安全［17］。临床认为静脉血流滞缓、血液高凝以及血管内膜受损等均可诱发深静脉血栓。循证护理将客观证据作为依据，以护理人员自身经验为基础，避免盲目性及主观性的护理措施对患者病情康复产生影响，保证护理干预措施有证据可循［18］。在综合判断病情和患者个体状况的基础上，护士应积极嘱咐患者早期借助拐杖等进行功能锻炼，练习行走及站立等，减轻并发症发生风险。责任护士需重视患者卧床期皮肤护理，建立床头翻身卡，定时为患者翻身；对于能下床活动者，协助其积极离床活动；定期清洁更换床单，每日用温水擦拭患者全身皮肤，并保持皮肤舒适干净，受压部位平整无褶皱，减少并发症发生［19］。

3 循证护理在骨科康复期患者中的研究现状

骨折疾病患者治疗和恢复往往需要较长时间，康复时间和康复期锻炼内容、锻炼的频率和程度密切相关。循证护理小组成员基于循证证据支持，制订解决方法并实施护理干预措施［20］。骨折后患者会出现功能障碍后遗症，表现出肌肉萎缩乏力，以及关节僵硬、疼痛、肿胀等症状。住院期间，患者自理能力下降，容易发生坠床、跌倒等风险事件。循证护理小组成员应结合患者实际情况，分析各种潜在风险因素，预防相关风险事件发生［21］。早期指导患者开展功能锻炼，如活动四肢、翻身等，后期在家属协助下主动下床活动，练习站立、行走等，以促进骨折肢体功能恢复。针对病情较重的患者，在强化病房管理的同时定时观察病情变化情况，尽早处理异常情况，促使患者病情尽快康复［22］。

4 小结

循证护理理论自其提出至今，经过护理工作者和科研人员的不断验证与发展，已成为护理领域促进实践变革的重要理论与指导方法。循证护理能够为患者提供高效、科学且全面的护理干预，改善护理服务质量的同时，提高患者护理服务满意度。循证护理直接推动了骨科护理质量管理的与时俱进，临床应用价值较高，值得深入研究［23］。护理工作者本身需要转变旧观念，主动积极地参与规范的培训学习，掌握严谨的工作方法，高效且适宜地进行临床实践；护理管理者应鼓励护士与医疗团队的其他成员沟通交流，增强护士自主学习能力，提升自我效能。同时，应促进研究人员、教育工作者、管理人员和临床护士的协作，鼓励临床护士参与研究过程，如临床实践相关的护理文献检索等。此外，通过健全培养体系和激励机制，培养护士的沟通技能、管理技能以及提供所用证据信息的能力，以提高专科护理质量和护士专业自主性［24］。

开放评审

专栏主编点评：本文论述了循证护理在饮食、管理、疼痛、康复等方面的应用现状，建议凝练观点。