慢性病管理与社区应急机制联合方案研究

孙金 颜承杰 黄宇驰 李佳荪 李芬

摘 要：[目的]分析社区慢病管理现状以及居民社区健康管理需求，探讨与慢性病常态化管理相结合的突发公共卫生事件应急预案，进一步提高社区慢性病管理水平的同时提升社区应对突发公共卫生事件的能力和效率。结果 慢性病发生率随着年龄而升高；在社区应急机制的影响下仅有23.31%（145人）的社区慢性病健康管理没有受到影响，45.98%（286人）受到一定影响但没有完全阻断，其中电话随访和提供药物被保留得较多；遭遇应急管理时患有慢性病的居民通常比不患慢性病居民的焦虑程度高；调查发现居民的社区卫生服务中健康服务需求得分最高的为提供固定、长期的全科医生。[讨论]年龄大、文化程度低、务农的居民患慢性病的概率较高；社区慢病患者建立档案的覆盖率只有49.87%，仍未实现全覆盖；区域突发公共卫生事件期间，74.82%的社区经历过应急限行，而在这之中30.32%的社区慢性病健康管理被迫暂停；在应急限行期间，患有慢性病的人群比健康人群更易产生负面情绪。[建议]从社区层面做好慢病患者摸排登记、早期干预；做好应急教育；关注老年人心理健康；打造专业团队、运用科学方案，形成卫生应急管理与慢性病管理的联动机制，以期更好地帮助慢性病患者进行居家健康管理，提高生活质量，促进健康老龄化。

关键词：公共卫生；慢性病；应急管理；社区

中图分类号：F27     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.24.032

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）主要包括心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺疾病等。随着人群疾病谱的变化，慢性非传染性疾病已成为人群最主要的死亡原因。党的二十大报告明确提出要“加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”，一方面表明慢性病对我国民众生命健康的危害急需引起足够重视，另一方面也意味着，我国将进一步推动慢性病防控与治疗政策体系的建设。我国现行的养老服务体系是居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老模式，因此社区慢性病健康管理至关重要。

社区作为最小的治理单元，是向民众提供基础公共卫生服务的第一线，在疫情防控战中起到了至关重要的作用。但社区的慢性病管理在突发公共卫生事件发生时存在仍存在问题，如世界卫生组织（WHO）于2020年5月在全球范围内开展的新冠病毒感染疫情下慢性病医疗卫生资源和服务状况的评估结果显示，在参与调查的163个国家或地区中，122个国家或地区报告慢性病医疗卫生服务中断。本文分析突发公共卫生事件的情况下社区慢病管理的现状，探讨改善与慢病相结合的公共卫生突发事件应急方案，以及完善基础慢性病常态化管理机制，以期进一步提高社区应对突发公共卫生事件的能力和危機应对的效率。

1 对象与方法

1.1 对象

以社区慢性病管理研究为导向，按照各社区卫生服务中心地理位置与所辖人口数，采用随机抽样的方法，抽取了徐州市各年龄层人群共计903人，其中有效问卷842份（有效率为93.24%）；随机对9所卫生服务中心工作人员进行电话访谈。

1.2 调查问卷

自行设计调查问卷，通过专家咨询对问卷的信度与效度进行论证。问卷内容包括调查对象的人口学特征、慢性病患病情况、居民慢性病健康管理需求、社区慢性病健康管理情况（包括应急管理时），以及居民满意度情况调查。经检验，问卷的Cronbachs α系数值为0.889，信度较好。

1.3 方法

使用SPSS 25.0，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用x2检验；慢性病居民需求重要性排序使用频数分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 调查结果

2.1 调查对象一般情况

在本研究中，年龄在45岁及以下的占34.44%，46至59岁的占32.30%，60至74岁的占27.32%，75岁及以上的占5.94%。其中男性占比42.4%，女性占比57.6%。学历为大专/本科的最多，占43.82%，硕士及以上最少，占2.38%。在所有调查对象中，患慢性病的有383人，占总人数的45.49%。

从一般资料统计分析中可以得出，不同性别间整体慢性病患病率差距不大；年龄越大，慢性病的发生率越高（P<0.05）；文化程度小学及以下者患病率最高（59.40%），硕士及以上患病率最低（20%），不过因为老年人文化程度相对较低，这个结果可能混杂着年龄因素；在不同职业中，农民患慢性病率高（62.60%），学生患慢性病率低（10.90%），P<0.05，有显著性。见表1。

2.2 突发公共卫生事件期间社区慢病管理状况及居民负面情绪情况

区域突发公共卫生事件期间，25.18%的居民（212人）社区出入正常，74.82%（630人）的居民经历过社区应急机制联防联控，而在这之中23.02%（145人）的社区慢性病健康管理没有受到影响，30.32%（191人）被迫暂停，45.40%（286人）受到一定影响但没有完全阻断，其中电话随访、提供药物、医生坐诊被保留得较多。

我们对在公共卫生事件突发后，社区采用限行方式以阻止疾病蔓延的居民（共630人）进行进一步调查。从结果可知在患有慢性病的人群中，完全不焦虑的占30.55%，较严重的占5.45%；而不患慢性病的人群中，完全不焦虑的占43.10%，较严重的占1.70%，因此我们可以看出患有慢性病的居民通常比不患慢性病居民的焦虑程度高（P<0.005具有统计学意义），见表2。

2.3 患慢性病居民建档立卡情况及健康管理需求分析

我们对调研中的383名慢性病患者开展了进一步的调研，结果显示只有22.72%的慢性病患者经常在社区卫生服务中心（站）监测治疗慢性病，约有26.37%的慢性病患者从未到社区卫生服务中心（站）接受监测，可见慢性病居民的社区健康管理利用率低；仍有50.13%的慢性病患者未在社区卫生服务中心（站）建档；有社区医生定期联系的慢性病患者也仅占37.34%，其中联系的主要方式是随访和健康体检；有约53.00%的慢病患者得到过社区的生活指导；49.35%的慢病患者得到过社区的心理疏导。见表3。

对患慢性病居民社区健康管理需求得分进行重要性排序，可知需求得分最高的为提供固定、长期的全科医生，其次为提供电话咨询、医生上门出诊、建立家庭病床及中医服务和膳食管理等。

3 讨论与建议

3.1 讨论

在本调查中，年龄大（尤其是60岁以上）、文化程度低、职业农民的居民患慢性病的概率较高，社区应加大对此类人群的关注。社区慢病患者建立档案的覆盖率只有49.87%，仍未实现全覆盖。有社区医生定期联系的慢性病患者也仅占37.34%，还有6.41%的居民所在社区没有监测点。区域突发公共卫生事件期间，74.82%的居民经历过社区应急机制联防联控，而在这之中30.32%的社区慢性病健康管理被迫暂停，仅有23.02%没有受到影响。而通过对应急期间社区采用限行方式以阻止疾病蔓延的居民进行进一步调查，可知在患有慢性病的人群中，完全不焦虑的占30.55%，较严重的占5.45%；而不患慢性病的人群中，完全不焦虑的占43.10%，较严重的占1.70%，可以看出在应急联防联控期间，患有慢性病的人群比健康人群更易产生负面情绪。社区应关注患病人群的心理疏导。

3.2 建议

3.2.1 摸排慢病人数

社区卫生服务中心（站）应与社区户籍管理部门联合，可利用互联网+给每位居民建立一个健康档案，存储日常体检数据等，居民在社区间迁入迁出时可以通过互联网信息互通，使新社区可以随时更新慢性病人数，更新预案。社区应配备血压计，血糖仪等简单测量仪器，方便居民检查自己的身体状况。同时，社区应与政府联合，在财政支持下每年一次對居民（尤其是60岁以上高发慢性病的老人），进行公益性体检，方便检测居民健康情况。

3.2.2 关注心理健康

注重民众的心理健康，预防民众产生焦虑、害怕等情绪。尤其是慢性病患者，有研究显示老年慢性病患者常见抑郁、焦虑等情绪，且老年负面情绪与糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的疾病进展及预后有相关性。因此慢性病患者在遭遇突发公共卫生事件时，社区不仅要考虑如何高效精准为疫情防控提供服务，也要密切关注老年慢性病患者的情绪。

3.2.3 保证多样服务

患慢性病居民社区健康管理需求总体情况分析显示，慢病患者的需求主要有提供固定、长期的全科医生；提供电话咨询；医生上门出诊；建立家庭病床等。社区应在确保多样化的服务在非疫情期间正常开展的同时，确保在突发公共卫生事件的情况下，这些基本健康服务依然能常态化开展，争取不给慢性病居民的正常保健生活带来影响。应让慢性病患者自己关注自己的身体健康，不过度依赖于社区卫生服务中心（站）或医院，努力实现自我管理，做好自己健康的“第一责任人”。

多项研究表明，糖尿病、高血压、高脂血症等慢性病患者与新型冠状病毒感染有密切关联。慢病患者的抵抗力比健康人差，因此感染新冠病毒的风险更大，感染后转变为重症或发生死亡的比例也较高。因如今的“居家养老”模式，社区慢性病管理的责任更为重大，因此社区建立一套与慢性病健康管理相适应的应对突发公共卫生事件应急体系具有较大现实意义。综上所述，对于慢性病人而言，要求社区慢病管理要有固定长期的全科医生、提供电话咨询等服务。对于社区而言，打造专业团队、做好应急教育、做好慢病患者摸排登记、早期干预以及关注老年人心理健康等，这些措施都能有效的形成卫生应急管理与慢病管理的联动机制，以期更好地帮助老年慢性病患者进行居家健康管理，提高生活质量，促进健康老龄化和积极老龄化。

本研究由于时间和人力的限制，存在一些不足之处，如调查的基层公共卫生服务人员数量少等，今后可扩大样本量，增加不同的地域和人群，以增加样本的代表性，更好地探究在突发公共卫生事件背景下慢性病健康管理的应急机制。

参考文献

［1］江国虹.我国慢性非传染性疾病预防控制事业的发展与创新[J].中国慢性病预防与控制，2022，30（06）：406407.

[2]中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）[J].营养学报，2020，42（06）：521.

[3]周光清，夏瑶，崔华欠，等.我国城市社区健康管理的问题与对策研究[J].中国全科医学，2018，21（07）：852855.

[4]张勤，宋青励.韧性治理：新时代基层社区治理发展的新路径[J].理论探讨，2021，（05）：152160.

[5]WHO.The impact of the COVID19 pandemic on noncommunicable disease resources and serious：results of a rapid assessment[EB/OL].（20200903）[20210903].

[6]张赛，杜蕾，金光辉，等.社区老年慢性病患者的抑郁状况及对抑郁情绪认知情况的调查[J].中国全科医学，2011，14（16）：18301833.

[7]张文汉，胡素君，刘一心，等.深圳市社区老年2型糖尿病患者生存质量和心理及社会支持调查研究[J].中国全科医学，2009，12（02）：166168.

[8]Tong，L.，Xiao，X.，Li，M.et al. A glucoselike metabolite deficient in diabetes inhibits cellular entry of SARSCoV2.Nat Metab 4，547558（2022）.

[9]Huang C，Wang Y，Li X，et al.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China.Lancet （London，England）.2020;395（10223）：497506.