基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练应用于宫颈癌术后患者的效果

郑寅茶

厦门大学附属妇女儿童医院(厦门市妇幼保健院)妇科二区,福建省厦门市 361001

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤,发病年龄大多集中在50～55岁的人群中,且近年来该病发病率逐渐呈年轻化趋势[1]。在全球范围内,亚太地区每年发生50%以上的新发宫颈癌病例,其中我国是宫颈癌的高发地,每年新增约13.5万例,约占全球病例数的1/3[2]。宫颈癌根治术是目前治疗该病的有效方法,然而,由于手术面积大,在手术过程中极易对宫旁周围神经组织带来不可磨灭的损伤,导致盆底功能障碍、下肢淋巴结水肿、尿潴留等并发症的发生,影响手术治疗的有效性[3]。因此,采取有效措施以预防并发症具有重要临床意义。现阶段而言,宫颈癌术后患者的治疗在临床实践中主要依靠长期的康复锻炼来增强其身体机能,促进预后。因此,在康复运动中帮助患者进行康复知识技能的掌握尤为重要。但目前临床中对癌症术后康复训练的时间节点和内容仍存缺乏统一的标准。基于此,我院根据患者个体差异和康复阶段,制定规律性康复内容,引导其系统性地接受基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练方案,并探索其应用效果,以期为临床对该类患者所采用的康复训练提供一定的科学性依据,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将我院2020年1月—2023年1月收治的76例接受手术治疗的宫颈癌患者分为常规组(n=38)和优化组(n=38)。纳入标准:(1)初次接受宫颈癌根治术;(2)FIGO分期为Ⅰb～Ⅱb期;(3)KPS评分≥70分;(4)生存期在6个月及以上。排除标准:(1)既往有盆腔手术史;(2)泌尿系统严重感染;(3)处于妊娠、哺乳期;(4)伴有出血输尿管瘘、膀胱阴道瘘;(5)严重下肢外伤史。常规组年龄39～63(51.53±6.47)岁;FIGO:Ⅰb期16例,Ⅱa期18例,Ⅱb期4例;体质量指数19～25(22.54±1.43)kg/m2。优化组年龄40～62(51.46±6.38)岁;FIGO:Ⅰb期15例,Ⅱa期19例,Ⅱb期4例;体质量指数19～25(22.73±1.31)kg/m2。两组资料对比无差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受宫颈癌根治术治疗。常规组采用常规康复治疗。(1)术后遵医嘱于患者拔除尿管前3d进行间歇性夹管训练,用固定卡紧紧夹住尿袋,当感到下腹肿胀或有便意时松夹5～10min,待尿意完全消失后再卡紧固定夹,重复训练,直到拔管。一般情况下,每2～4h进行1次排尿。注意晚上睡觉时应松开固定夹,畅通尿管引流。同时,应指导患者定期翻身、侧卧、下床活动,进行预防尿潴留和失禁的教育。(2)定期测量患者的大小腿周径,并根据天气变化及时提醒增减衣物,防止受凉;加强皮肤护理,保持皮肤清洁,建议患者不要搔抓皮肤,避免皮肤破溃;观察患者下肢足趾皮温、颜色及足部活动是否受限,若出现麻木、皮肤发绀等主观不适,需及时调整绷带松紧度,并进行步行等有氧运动,避免久坐、深蹲或站立;提供饮食指导,纠正不健康生活习惯,严格控制体重。

优化组采用基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练。(1)成立小组:在我科护士长(1名,提任组长)带领下,将具有丰富临床经验的医生(1名)、护士(4名)、康复师(2名)和1名列为成员,之后由医务科和护理部主任对其进行专业培训(线上视频、线下讲堂),为期1周,再进行方案实施。(2)方案内容:下肢运动:①患者回到病房后,在其下肢放置一个软枕,适度抬高下肢25°和上半身15°,屈膝15°,以防髂静脉受压,外展患肢15°～30°,避免内收/外旋,防止髋关节屈曲和内收,降低切口张力。②在生命体征稳定后,进行环转、内外翻、屈伸等膝髋关节被动下肢运动,每2h运动1次,每次持续15min。③麻醉药效消退后,进行踝关节背屈、跖屈、内外翻运动,幅度以不超过15°为宜,早晚各1次,每次30min。④术后第2天,进行小腿和股四头肌的主被动收缩运动,同时配合下肢肌肉按摩训练,即双手从一侧踝关节至大腿根部交替挤压其腿部肌肉,然后向髌骨上缘移行,逐步按摩扩阔筋膜张肌—缝匠肌—股直肌—股外、内侧肌;在下肢肌肉力量明显提升后,练习站立或下床行走,以不感到疲劳为宜,早晚各1次,每次20min。(3)提肛运动:切口疼痛缓解后(VAS评分≤3分)开始,取仰卧位,双腿分开,膝盖弯曲,指导患者吸气并收缩肛门者5s后呼气放松5s,持续15～30min,3次/d。(4)排尿训练:①术后第3天,引导患者在排尿时,配合腹部收缩和深吸气自觉中断排尿,停留3～5s,然后再次排尿并重复,直至拔除尿管。②拔尿管前3d,为患者讲授代偿性排尿训练,即Valsalva屏气法(取坐姿,放松腹部,身体前倾,屏气10～12s后,用力将腹部压力转移到膀胱、直肠和盆底)和Crede技巧(在髂嵴处将双手拇指放于此内,其余手指则在脐下方,然后以向内、下的方式逐渐施力,或用拳头从肚脐处向耻骨方向按压滚动,施加压力时,应缓慢而温和,避免使用暴力从耻骨上方直接施加压力)。③意念排尿:每次排尿前5min,患者躺在床上,引导其全身放松,想象一下自己处在安静宽敞的浴室里,听着流水的声音准备排尿。两组均持续进行2周的干预。

1.3 观察指标 (1)下肢活动能力:干预前、干预2周后,采用10m最快步行试验测量两组10m MWS,测试3次,取平均值为最终值,时间越短越好;采用简式FMA评分[4]评估患者下肢功能,总分34分,分值越高越好。(2)训练期间统计两组尿管留置时间。(3)盆底功能:干预前、干预2周后,采用PFIQ-7问卷进行评估,该量表分膀胱、肠道、阴道3个维度,每个维度为0～100分,分越低代表盆底功能越好,日常生活影响越小[5]。(4)并发症发生情况:统计两组术后下肢淋巴结水肿、尿潴留、排便困难的发生情况。

2 结果

2.1 两组下肢活动能力对比 干预2周后,优化组10mMWS短于常规组,FMA评分高于常规组(P<0.05),见表1。

表1 两组下肢活动能力对比

2.2 两组尿管留置时间对比 干预期间,优化组尿管留置时间(9.25±2.81)d较常规组(10.56±2.53)d短(t=2.136,P=0.036)。

2.3 两组盆底功能对比 干预2周后,优化组PFIQ-7评分均低于常规组(P<0.05),见表2。

表2 两组盆底功能对比分)

2.4 两组并发症发生情况对比 优化组并发症发生率低于常规组(χ2=4.146,P=0.042<0.05),见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

宫颈癌患者首选手术治疗,但手术作为一种侵入性手术,术中难免会对患者腹部、盆腔等淋巴结系统的完整性造成破坏,导致其淋巴回流受阻,继而引发淋巴水肿,期间受重力的影响,下肢水肿往往呈现进行性加重的现象,并伴有下肢麻木、疼痛等症状,严重影响身体运动功能[6]。同时术后需长期留置导尿管,在此情形下部分患者容易出现尿潴留,影响其正常盆底功能,并极大地扰乱其正常生活。因此为缓解术后淋巴结水肿及避免尿潴留,术后康复干预手段必不可少。然而,既往使用的常规康复系统计划性和连贯性不足,随机性、盲目性较大,导致患者无法在正确的强度下完成运动项目[7]。渐进式功能锻炼在不同时间点的方法目标明确,锻炼内容通俗易懂,可有效保证锻炼的科学有序性,在此基础上施行的系统性康复训练,于术后根据患者恢复模式进行时间节点分段,循序渐进地进行持续性康复锻炼,将其用于该类患者中,或许对患者术后机体功能的恢复具有重要意义。

术后长期卧床可引起肢体活动能力下降。本研究将基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练用于宫颈癌术后患者中显示,经干预后患者10mMWS、FMA评分均明显改善,表明该训练能够增强患者下肢活动能力。分析原因在于通过鼓励患者进行下肢活动和肌肉挤压按摩,从远端到近端对患者下肢肌肉进行主被动收缩,促进静脉回流,并利用其直接机械刺激和间接促进神经反射的作用,促进机体血液循环,以加快下肢静脉血回流,强化肢体运动功能[8]。同时宫颈癌根治术一般需要对子宫附近主韧带组织进行切除,导致膀胱正常位置发生变化。本研究基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练干预后发现,患者尿管留置时间明显缩短,表明该训练能够减少患者尿管留置用时。分析原因在于该训练于患者切口疼痛缓解后指导患者在主观意识控制下定期进行肛门规律收缩,以加强骨盆血液循环,促使受损盆底肌自主进行主被动移动,从而改善膀胱逼尿肌收缩功能,增强膀胱括约肌的控制能力,改善膀胱排尿功能,促使患者尽早拔除尿管,缩短尿管留置时间[9]。另有研究显示[10],宫颈癌手术会破坏患者固有的盆底支撑结构,术后会出现不同程度的盆底功能障碍。本研究结果显示,基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练干预后,患者盆底功能得以有效改善。分析原因在于该训练可通过反复自主缩肛运动,协调臀肌,促进盆底血液循环,从而带动盆底肌加入肌群运动,促使其协调性增高,并为局部盆底神经血管带来营养,促进盆底功能恢复。

此外,有文献报道[11],下肢淋巴水肿和尿潴留是妇科盆腔手术常见并发症,尤其是癌症等恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术后,发病率更高。且有相关数据显示[12],宫颈癌术后患者发生下肢水肿的概率为35%～48%,发生尿潴留的概率达7.5%～45.6%,是影响患者身心健康的主要并发症之一。对此,本研究基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练显示,干预后患者并发症发生率明显较常规康复治疗组低,表明该训练有利于降低宫颈癌手术患者并发生发生率。分析原因在于一方面本方案于患者回病房后便逐渐开展下肢膝髋关节主被运动及手法按摩,循序渐进地锻炼肌肉耐力及协调性,增加下肢肌肉力量,以刺激淋巴管收缩,加快静脉血回流,缓解下肢水肿;另一方面于排尿时及排尿前分别进行排尿中断训练和意念排尿,改善尿道括约肌功能,增强膀胱控尿能力,有效减少尿潴留、排便困难等并发症的发生。

综上所述,在宫颈癌术后患者中实施基于渐进性功能锻炼的系统性康复训练具有良好的康复效果,能够增强患者下肢活动能力,改善盆底功能,缩短尿管留置时间,有效避免术后并发症的发生。