张小珍 陈 娟 崔莉娜 黄义双 丘小其 刘晓萍
广东省深圳市宝安区妇幼保健院急诊儿科 518102
腺病毒肺炎(Adenovirus pneumonia,AdVP)常发生于婴幼儿时期,人腺病毒(Human adenovirus,HAdV)感染相关肺炎病死率约为50%,具有病情进展快、治疗难度大、预后差等特点,易引发脓毒症、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症[1]。HAdV传统诊断方法为呼吸道样本多重HAdV聚合酶链反应,但具有一定局限性,未能识别早期下呼吸道HAdV感染,因而寻找AdVP诊断方法具有重要意义。嗜酸性粒细胞(EOS)可引起肺泡上皮、肺毛细血管内皮损伤,并可反映肺组织损伤、呼吸衰竭严重程度,且对感染相关器官功能障碍具有一定预测价值[2]。EOS属于免疫炎性细胞,其与气道重塑、气道高反应性、脓毒症、哮喘等炎性疾病有关,并可促进炎性因子、趋化因子、细胞因子释放,引起气道炎性反应[3]。嗜酸性粒细胞与淋巴细胞比率(ELR)变化可反映哮喘、气道炎性疾病严重程度[4]。目前EOS、ELR与AdVP相关研究较少,本研究主要检测AdVP患儿外周血中EOS、ELR,分析其对AdVP诊断价值及预后的影响,为改善AdVP患儿预后提供参考依据。
1.1 一般资料 选取2016年9月—2021年8月本院收治的肺炎患儿200例为研究对象,分为肺炎支原体肺炎(MPP)组124例、AdVP组76例,根据28d住院期间AdVP患儿预后情况[5]分为2个亚组:预后良好患儿53例、预后不良患儿23例。MPP组:男63例、女61例,年龄1~8(4.46±0.32)岁,体质量3~17(10.03±2.03)kg;肺部斑片状渗出108例、肺部实性改变15例。AdVP组:男40例、女36例,年龄2~8(4.52±0.35)岁,体质量2~16(9.83±1.97)kg;肺部斑片状渗出63例、肺部实性改变13例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。研究经本院伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:符合AdVP、MPP诊断标准[6],经病原学检测确诊为HAdV阳性;近期未服用免疫抑制剂、糖皮质激素;生命体征平稳;既往无肺部手术史者;未合并肺部其他病变者;家属知情且签署同意书。排除标准:合并造血系统、脑血管等原发性疾病者;合并免疫系统疾病者;其他病原学检查结果显示阳性者;营养不良者;出现难以控制呼吸衰竭者;合并先天性疾病者。
1.3 方法 (1)收集肺炎患儿临床资料:包括性别、年龄、发病季节、机械通气、免疫功能、血常规、炎性指标[白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞比值(N)、淋巴细胞比值(L)、红细胞沉降率(ESR)]等。(2)治疗方法:依据AdVP治疗标准,予以排痰、平喘、降温、并发症防治等对症治疗,依据病情需要予以肝肾保护,针对继发性感染者给予抗菌药物治疗。治疗7d后评价治疗效果:若症状、体征消失且经胸部影像学检查显示病灶完全吸收视为治愈,若症状、体征明显减轻且病灶明显吸收视为好转,若症状、体征及病灶无明显变化甚至恶化视为无效,其中治愈、好转提示预后良好,无效提示预后不良。(3)检测EOS、ELR:受试者入组后(24h内)采集静脉血3ml,加入抗凝试管(EDTA),使用Sysmex XT4000-i全自动血细胞分析仪(希森美康公司)检测EOS、淋巴细胞计数,并计算ELR。
1.4 观察指标 (1)比较入组后各组EOS、ELR,分析其与炎性指标相关性。(2)分析EOS、ELR联合CRP、ESR对AdVP的诊断价值。(3)分析EOS、ELR与AdVP患儿预后相关性,及其相关影响因素。(4)基于影响AdVP患儿预后的危险因素建立列线图预测模型,并进行外部验证,观察内容包括一致性指数(C-index)、区分度(Discrimination)、校准度(Calibration)。
2.1 MPP组、AdVP组EOS、ELR及炎性指标结果 与MPP组比较,AdVP组EOS、ELR、CRP、ESR升高(P<0.05),见表1。
表1 MPP组、AdVP组EOS、ELR及炎性指标结果
2.2 EOS、ELR与炎性指标相关性分析 EOS、ELR与CRP、ESR呈正相关(P<0.05),见表2。
表2 EOS、ELR与炎性指标相关性分析
2.3 EOS、ELR、CRP、ESR对AdVP的诊断价值 以AdVP组76为阳性样本,以MPP组124例为阴性样本,绘制ROC曲线,结果显示EOS、ELR、CRP、ESR诊断AdVP的AUC分别为0.774、0.802、0.749、0.703,见图1、表3。
表3 EOS、ELR、CRP、ESR对AdVP的诊断价值
2.4 EOS、ELR联合CRP、ESR对AdVP的诊断价值 以AdVP组76为阳性样本,以MPP组124例为阴性样本,绘制ROC曲线,结果显示EOS+ELR、EOS+ELR+CRP、EOS+ELR+CRP+ESR诊断AdVP的AUC高于单个指标诊断(P<0.05),见图2、表4。
表4 EOS、ELR联合CRP、ESR对AdVP的诊断价值
2.5 不同预后患儿EOS、ELR及临床特征比较 与预后良好患儿比较,预后不良患儿乳酸脱氢酶、EOS、ELR、CRP、ESR水平升高(P<0.05),总胆红素、IgA、IgM水平降低(P<0.05),见表5。
表5 不同预后患儿EOS、ELR及临床特征比较
2.6 Logistic回归分析影响AdVP患儿预后的危险因素 以AdVP患儿预后为因变量,以总胆红素、乳酸脱氢酶、EOS、ELR、IgA、IgM、CRP、ESR为自变量,Logistic回归分析影响AdVP患儿预后的危险因素,结果显示,EOS、ELR、CRP、ESR是患儿预后不良的危险因素(P<0.05),见表6。
表6 Logistic回归分析影响AdVP患儿预后的危险因素
2.7 AdVP预后不良的列线图预测模型及外部验证 纳入2.6中分析所得相关影响因素,绘制预测AdVP预后不良(预后不良患儿23例)的列线图,见图3,C-index为0.985(95% CI:0.421~0.993)。采用200例肺炎患儿作为外部验证数据集对列线图进行验证,结果显示,Discrimination为0.730,Calibration为0.822,见图4。
图3 AdVP预后不良的列线图预测模型
图4 列线图预测模型的外部验证
EOS、炎性因子与淋巴细胞计数、血小板计数呈正相关,并可用于评估新型冠状病毒肺炎(COVID-19)恢复情况[7]。本研究中AdVP组EOS、ELR、CRP、ESR水平高于MPP组,EOS、ELR与CRP、ESR呈正相关,表明EOS、ELR升高可增加CRP、ESR生成量,引起细胞免疫功能紊乱,诱发气道炎性损伤,参与AdVP发生发展过程。CRP、ESR可增加肺部血管通透性,诱发坏死性细支气管炎,可能作为早期诊断AdVP的标志物[8]。提示EOS、ELR可反映气道炎性反应水平,EOS可迁移至炎性部位,以自分泌/旁分泌形成生成ESR等炎性因子,引发炎性级联反应,在AdVP气道炎性反应中发挥重要作用,控制EOS活化的内源性途径可能控制AdVP发展进程。同时本研究尝试性分析EOS、ELR联合CRP、ESR对AdVP的诊断价值,结果显示EOS、ELR联合CRP、ESR诊断AdVP的AUC高于单个指标诊断价值。表明HAdV感染可激活机体免疫系统,增加炎性介质、细胞因子生成量,检测外周血EOS、ELR、CRP、ESR,可为临床早期诊断AdVP及治疗提供参考。
EOS可促进T细胞增殖、分化,调节辅助性T细胞1(Th1)/Th2极化,参与机体免疫反应过程,研究表明EOS计数增加、ELR升高与呼吸衰竭、多器官功能障碍有关[9]。本研究显示,预后不良患儿乳酸脱氢酶、EOS、ELR、CRP、ESR水平高于预后良好患儿,总胆红素、IgA、IgM水平低于预后良好患儿。其原因可能为EOS、ELR升高可释放Th2细胞因子,诱发Th2免疫反应,引起机体免疫失衡、细胞免疫功能障碍,并可激活趋化因子受体3,募集炎性因子聚集于气道,引起气道炎症反应,促进肺组织损伤,导致患儿预后不良。ELR可作为多种炎性疾病的诊断标志物[10]。本研究分析显示,EOS、ELR是AdVP患儿预后不良的危险因素。本研究纳入预后不良的相关因素建立列线图预测模型,结果显示C-index为0.985,进一步对列线图模型进行验证,结果发现该模型具有预测精确度、良好区分度、校准度。
综上所述,AdVP患儿外周血中EOS、ELR升高,可作为早期诊断AdVP的生物标志物,联合CRP、ESR可提高其诊断价值,基于EOS、ELR、CRP、ESR建立的列线图模型可准确预测AdVP患儿预后状态,为临床制定个性化治疗方案提供参考。