基于影像学参数撬拨复位治疗后倾角>15°外展嵌插型股骨颈骨折*

曹书杰 刘奕阳 王朝晖 刘建伟 张 亮 刘从威

南华大学衡阳医学院附属郴州医院创伤骨科,湖南郴州市 423000

股骨颈骨折约占髋部骨折的50%,是老龄化社会的常见病,致残率高,其中15%～20%为外展嵌插型,属于GardenⅠ、Ⅱ型,股骨头呈现程度不等的外展后倾畸形。尽管骨折断端外展嵌插使其具有一定的稳定性,但非手术治疗中高达33%～41%可出现骨折再发移位,对于65岁以下者早期内固定是目前主流的治疗方式[1]。原位空心螺钉内固定,微创,是常用的手术方式。但研究发现后倾角>15°易导致术后股骨头坏死和内固定失败,通过复位纠正股骨头外展后倾畸形,可促进骨重塑,有利于肢体长度及功能的恢复,从而降低股骨头缺血性坏死及内固定失败等并发症发生[2-4]。基于影像学参数设计经皮置入斯氏针的角度,撬拨复位空心螺钉内固定治疗,兼具微创、精准复位的优点。本文对比分析采用基于影像学参数撬拨复位或原位空心螺钉内固定治疗后倾角>15°外展嵌插型股骨颈骨折患者的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:后倾角>15°外展嵌插型股骨颈骨折。排除标准:年龄>65岁或骨骺未闭;病理性骨折;严重基础疾病不能耐受手术;不同意内固定治疗。本研究通过医院伦理委员会审批。依据纳排标准,选取2016年1月—2020年12月我院采用空心螺钉内固定治疗的后倾角>15°外展嵌插型股骨颈骨折患者25例。其中女16例,男9例;年龄17～65岁,平均年龄(48.56±13.64)岁;致伤原因:摔伤19例,高处坠落伤4例,交通事故伤2例;受伤部位:左侧18例,右侧7例。股骨头后倾角16°～36°,平均后倾角(18.72±2.84)°;股骨头外展角10°～26°,平均外展角(17.42±5.19)°;骨折按AO/OTA分型:B1.1型(外展嵌插角度≥15°)17例,B1.2型(外展嵌插角度<15°)8例。按照治疗方式不同分为撬拨复位空心螺钉内固定组13例和原位空心螺钉内固定组12例,两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备。入院后进一步完善骨盆平片、患髋正侧位片及CT扫描三维重建等术前检查。合并伤及基础疾病请相关科室协助处理。受伤至手术时间为2～6d,平均时间(3.72±1.14)d。

1.2.2 手术方法。全麻或椎管内麻醉后,患者仰卧于骨科牵引床上牵引维持体位,C型臂X光机透视下评估骨折复位情况。撬拨复位组于常规消毒铺巾后,经皮于大粗隆顶端外侧置入1枚直径3.5mm的斯氏针至股骨头内,基于术前以及术中透视下股骨头外展、后倾影像学参数情况确定斯氏针置入时向尾端及背侧相应的倾斜角度,向头端及腹侧用力撬拨复位,解除外侧嵌插和纠正股骨头后倾。透视确认复位满意后,经皮置入1～2枚克氏针临时固定。在透视监视下于股骨下于股骨颈内顺其纵轴方向呈倒三角构型平行钻入3枚导针至股骨头软骨下5mm,导针位置透视确认满意后,依次于各针尾处做长约1cm切口,沿导针扩大钉道,拧入3枚合适长度的直径7.3mm半螺纹加压空心螺钉,以倒三角构型内固定。再次正侧位透视确认空心螺钉位置无误后,缝合切口。12例原位内固定的按常规方法经皮以3枚合适长度的直径7.3mm半螺纹加压空心螺钉,以倒三角构型行原位内固定。

1.2.3 术后处理。术前及术后预防性应用抗生素各1次。采用低分子肝素预防下肢深静脉血栓10～14d。定期门诊随访,复查骨盆平片及患髋正侧位片了解内固定及骨折愈合情况,指导患者功能锻炼及确定扶拐下地负重时间。

1.3 外展角、后倾角、股骨颈长度测量及髋关节功能评估 术后利用骨盆平片及患髋正侧位片测量外展角、后倾角、股骨颈长度。后倾角:患髋侧位片上股骨头圆和颈中线的交点与股骨头中心点的连线RCL与颈中线夹角α为后倾角(见图1)。外展角:骨盆平片上股骨头凹最低点和股骨头中心点连线与股骨干中轴线的夹角,患侧为α角,健侧为β角,外展角=α-β(见图2)。术后髋关节功能评估采用Harris评分系统:优≥90分,良80～89分,可70～79分,差<70分。

图1 后倾角测量示意图

2 结果

全部病例均获随访,随访时间20～48个月,全部骨愈合,愈合时间3.5～6个月,平均愈合时间(4.71±0.57)个月。未见切口感染、下肢深静脉血栓、内固定失效及股骨头坏死发生。原位内固定组中臀部及髋关节周围疼痛9例,其中2例髋关节撞击试验阳性;撬拨复位内固定组中1例存在髋关节周围轻微疼痛,髋关节撞击试验阴性,两组比较有统计学差异(χ2=9.14,P<0.05)。两组患者术前外展角、术前后倾角比较,差异无统计学意义(P>0.05)。撬拨复位内固定组术后外展角及后倾角均得到明显改善,但手术时间、术中透视次数、术中出血量明显高于原位内固定组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访股骨颈长度均无明显短缩。髋关节功能Harris评分:原位内固定组优8例,良3例,可1例,优良率92%;撬拨复位内固定组优10例,良3例,优良率100%;两组无统计学差异(P>0.05),见表2。典型病例见图3。

图3 典型病例

表2 两组患者手术情况比较

3 讨论

嵌插型股骨颈骨折中外展后倾型最常见,约为70%,几乎均为外展嵌插,内翻嵌插罕见,而外展嵌插型中股骨头70%存在较大程度的移位畸形,移位畸形角度为(17.17±10.40)°,而>20°的占30%。AO/OTA分型中,外展角>15°的为31-B1.1,外展角<15°的为31-B1.2,而后根据股骨头后倾角又进一步细分为<15°和>15°两类。尽管被认为是相对稳定的骨折,但其实部分并不稳定,在卧床牵引等非手术治疗过程中,高达33%～41%会继发骨折再移位,对青壮年甚至部分活动量大的老年人目前多主张行空心螺钉预防性内固定处理。

3.1 外展后倾畸形对预后的影响 股骨颈骨折多枚空心螺钉内固定,内固定包围的截面面积越大,其在股骨头内应力分散越大,力学稳定性越好,术后骨折再移位的发生率以及移位程度也就越少,骨不连发生的风险也相应降低,如存在过度的外展嵌插或后倾畸形,会明显影响空心螺钉在股骨头颈内的理想空间构型,从而增加术后股骨头缺血性坏死、内固定失败等并发症发生风险。Song等[5]通过Logistic回归分析发现初始外展角>15°、后倾角>15°和螺钉滑动距离与治疗失败(股骨头缺血性坏死、固定失败)显著相关,初始外展和后倾>15°(B1.1.2)的患者的治疗失败概率比两个平面倾斜<15°(B1.2.1)的患者高17倍,认为初始畸形的严重程度可预测股骨颈外展嵌插型骨折患者的股骨头缺血性坏死和固定失败发生风险。Yamamoto等[6]发现术前后倾角≥ 20°患者内固定术后股骨头塌陷发生率明显增高,闭合充分复位至后倾角≤ 5°组再手术率为14.7%(5/34),而后倾角> 5°不足复位组再手术率高达50%(3/6)。Park等[7]对外展角>15°的外展嵌插型股骨颈骨折采用空心螺钉原位内固定和复位后内固定对比治疗,发现复位后内固定组在>5mm股骨颈短缩发生率、髋关节功能方面明显优于原位内固定组,而在骨愈合、股骨头坏死等方面两组间无明显差异,建议对<65岁的存在严重外展畸形的嵌插型股骨颈骨折采取复位后内固定治疗。梁慕天等[8]对73例外展嵌插型股骨颈骨折患者的髋关节CT影像进行三维重建,发现外展嵌插型骨折显著影响其颈干角、前倾角、偏心距和轴向α角, 其中前倾角变化对髋部活动影响最大,其减少>7.1°会导致屈髋活动度降低>20%,股髋撞击点分布范围更加扩散,建议对前倾角减少7.1°以上的外展嵌插型股骨颈骨折内固定治疗时应先行骨折复位。

3.2 撬拨复位的方法及应用体会 由于外上方皮质和骨小梁嵌插到股骨头松质骨中,外展嵌插型股骨颈骨折呈现较好的力学稳定性,采取常规牵引闭合复位往往难以解除嵌插获得满意的复位,常需借助斯氏针或克氏针进行经皮撬拨复位或采取切开复位。Noda等[9]采取经皮将直径为2.4mm的克氏针由髂嵴外几厘米处穿过髋臼外上方进入股骨头,然后将下肢从外展复位至中立,即可使嵌插型股骨颈骨折获得满意的解剖复位。Yoon等[10]报道在C形臂前后位影像监视下经皮穿刺将斯氏针放置在骨折线的内侧下缘下方,沿骨折线向股骨颈施加手动外翻力来撬拨复位,认为由于斯氏针未置入股骨头内和撬拨旋转股骨头,降低了软骨和营养性血管损伤的风险,骨不连的风险也因而被最小化。本组患者采用1枚直径3.5mm的斯氏针经皮于大转子顶端外侧锤入股骨头内,其向尾端、后方倾斜的角度分别参考术前及术中个体化外展角和后倾角参数设定,应用中发现由于软组织的阻挡和斯氏针的形变,斯氏针倾斜角度要稍大于相应的影像学参数15°～20°,向头端及前方用力撬拨,即可分离并复位嵌插的骨折,纠正股骨头嵌插后倾畸形。由于术中牵引的作用主要在于维持体位上,撬拨复位时要注意监视患髋间隙,不可过度牵引,以免髋周肌组织及关节囊过度紧张,加大斯氏针的形变,从而降低斯氏针撬拨复位的有效性。本组患者以斯氏针撬拨复位后,其外展角及后倾角均得以显著性改善,分别由术前的(17.26±5.21)°和(19.15±3.36)°,纠正到术后(6.45±2.59)°和(6.00±3.11)°。尽管本组患者撬拨复位和原位内固定组均取得满意的疗效,但撬拨复位组术后出现髋臼撞击征明显少于原位固定组,认为可能是撬拨复位显著改善股骨头外展后倾畸形,从而恢复股骨颈长度、力臂以及髋外展肌张力。

综上所述,对于后倾角>15°外展嵌插型股骨颈骨折,通过基于影像学参数采用斯氏针撬拨复位可明显纠正外展后倾畸形,结合空心螺钉内固定治疗,能显著降低术后髋臼撞击的发生率,疗效满意。但本组病例数尚不够,有待进一步应用观察。