缴费即参保可行性及实施路径研究

谭中和

（1中国劳动学会 北京 100013；2中国社会科学院大学公共政策研究中心 北京 100102）

参保和缴费问题是医疗保险工作的首要环节和重要任务，更是新时期实现医疗保障高质量发展的基础性工作。按照社会保险法[1]以及2018年成立国家医疗保障局的职责要求，做好参保缴费，确保应保尽保、应缴尽缴是医保经办机构的重要职责。国家医保局高度重视医疗保险的参保缴费工作，立足于为参保法人和广大居民提供更加方便、快捷、安全、高效和智能化的参保缴费服务，持续推动医疗保险参保缴费工作的规范化、标准化、便捷化和数字化转型升级，不断提升法人和群众对医疗保障公共服务的获得感、幸福感和安全感。随着医疗保障制度改革的深化、医保费征缴体制改革、互联网智能化的深化应用，以及法人和群众对参保缴费的要求，传统的参保缴费流程、方式及业务模式已不适应新时期医保事业高质量发展的要求。为更好落实国务院“放管服”改革及医保公共服务“一件事一次办”“一站式办理”“一个窗口办结”等要求，研究“缴费即参保”问题具有重要的理论和实践意义。

1 我国医疗保险参保缴费现状

1.1 参保缴费的内涵和外延

所谓“参保”，即按照国家医疗保险相关法律法规，用人单位和个人依法登记参保者的基本信息，在规定时限办理信息变更，并按规定时限和标准缴纳保费的行为。医疗保险的参保缴费需要理清以下几个基本问题。一是参保和缴费的关系。长期存在一种误解，将“参保”和“缴费”作为基本医疗保险经办管理和服务的两个环节，这是不符合实际的。从医疗保险的内在运行机制和规律，以及参考养老保险等其他社会保险险种制度看，“参保”的基本含义包含了单位和个人（包括居民）的基本信息登记、信息变更（在持续的国企改革改制、就业形式多样化、新型城镇化、乡村振兴战略实施、新业态经济以及经济全球化和信息化等背景下，单位和个人的基本信息变更频率加快，形式多样），但单位和个人即使登记的信息准确及时，也不能确认为参加了医疗保险，只有依法按标准和按时足额缴纳了医疗保险费，才能确立医疗保险关系，完成参保。二是参保的结果为参保主体（单位或个人）与医疗保险经办机构建立医疗保险关系。医疗保险关系有两方面含义：一方面，按照社会保险法及医疗保险经办管理规定和要求，参保主体依法将法人或自然人的基本信息纳入医疗保险机构管理，并根据个人信息变动情况，按时进行申报更新，以保持参保主体的基本信息完整、准确和一致；另一方面，按照社会保险法及医疗保险法律法规政策规定，参保主体依法按时足额缴纳医疗保险费，依法享受医疗保险待遇。

因此，医疗保险“参保”至少应包含三方面要素：一是参保的主体合法。在目前医疗保险划分为职工医保和居民医保情境下，参保首先是参保者选择的制度合法有效。以各种理由应参加职工医保的群体参加了居民医保，或在两个制度间重复，或在不同统筹地区重复缴费等，视为不合法参保主体，即不能认定为参保，需要进行清理后认定参保。二是医保机构完整、准确保存记录参保主体的基本信息，并确保信息按时更新，保证信息的一致性和真实性。三是按时足额缴纳了医疗保险费。未经医疗保险法定机构同意，欠缴、未足额缴纳或少缴费的行为，其间不能享受医保待遇，医保关系相应“冻结”或“中止”，视为未参保。

从管理视角考察参保缴费问题，涉及经办管理服务参与主体、参保缴费具体实施过程，即参保缴费的流程、标准和服务提供实施细则。

从医疗保险参保缴费主体看，分为参保登记和医保费征缴两个方面。参保登记工作包括三部分：一是职工医保的单位和个人参保，在2018年国家医疗保障局成立之前，各地基本沿袭了社会保险险种（主要是职工医保、失业保险、工伤保险和生育保险）一并实施的做法。二是城乡居民医疗保险的参保登记，一般是由街道、居委会或乡镇、村委会按照医保经办机构的要求，受理居民参保资料并进行初审，县区级医保经办机构审核。在校学生参加居民医疗保险由教育部门承办。三是原来新农合的参保登记工作由村（居）委会、乡镇街道和乡镇卫生院、社区卫生服务中心承办。为实现医疗保障全民参保目标，从2011年开始试点全民参保登记计划，2017年全民参保登记计划写入了党的十九大报告。其目标是确保医疗保险全覆盖，解决全覆盖过程中参保底数不清、漏保、重复参保（缴费、享受待遇）、社保（含医保）关系衔接不畅、中断参保、中断缴费、转移接续困难并且成本高、异地就医不便等难题。从实施成效看，全民参保登记计划对摸清医疗保险参保底数、促进城乡居民医保全覆盖发挥了基础性作用。但由于人员流动和就业方式多样化（特别是新业态下平台经济），导致少数群体未参保、重复参保、错位参保（如应该参加职工医保而选择城乡居民医保）等问题依然是医保高质量发展征程上的一道难题。

在医保费征缴方面，自职工医保制度建立之日起，各地社保机构增加了征缴医保费的职能，多数地区实行医保费和其他社保费同步征收、分账管理、自求平衡办法。1999年，国务院颁布实施《社会保险费征缴暂行条例》，规定税务部门和社保部门均可征缴社会保险费。医疗保险费的征缴形成了社保征缴模式、税务代缴模式和税务全责征收模式。2018年，国家医疗保障局成立及社保费征缴划归税务部门后，医疗保险和生育保险费的经办职能一并移交医保部门，但仍有部分地区的医保费征缴保留在社保经办机构，由此演变为医保机构征收、社保机构征收、税务代征代收和税务全责征收四种模式。根据课题组调查[2]，截至2020年底，调查的30个省级行政区中，有25个是税务机构征收省本级职工基本医保费，占比83.3%。省会、计划单列市和地市级统筹地区职工医保费征缴由税务机构负责的占89.4%；医保经办机构进行征收的占比4.7%；有3.8%的地区为医保部门负责缴费基数核定，税务部门负责征收；人力资源社会保障经办机构征收占比2%；政府其他公共机构①政府其他部门或机构是指：这些地区将城乡居民医保的费用征收业务下沉到政务服务大厅（中心）、乡镇街道办事处或便民服务中心等。征收占比0.2%。省会、计划单列市和地市级统筹地区城乡居民基本医保费的征收部门差异较大，85.3%的统筹地区由税务机构征收，7.8%的地区由医保经办机构征收，2%的地区由人力资源社会保障经办机构征收，政府其他公共机构征收比例为1.3%，其他部门征收的比例为3.6%。

医保参保登记业务方面，73.1%的统筹地区由医保经办机构负责，14.1%的地区由人社经办机构登记，12.8%的地区为其他情况。另外，还出现了以下情况：一是征收部门为人社经办机构，参保登记在人社经办机构和医保经办机构；二是职工医保由人社部门经办，城乡居民医保由医保部门经办；三是城乡居民医保由人社部门经办，职工医保由医保部门经办。同时，有些地区商业健康保险公司、网络科技公司等也参与了医保经办工作。

1.2 参保缴费实施过程

参保缴费实施过程与医保制度类型（职工医保、居民医保）有关，大致包括了参保申报、登记、变更、审核等医保状态管理，以及核定、征缴、划账等缴费状态管理两个环节链条。第一个环节，要解决的问题是如何保证参加医疗保险的单位和个人信息真实、准确，并且随信息的变动而及时更新。目的有两个：一是“应保尽保”，确保医疗保险全覆盖的需要；二是为核定缴费水平、确定缴费档次、是否享受政府财政缴费补助甚至减免等做好准备。这个环节要处理的事务就是职工和居民的参保申报、登记、变更、审核，各个动作由谁发起、在哪里办理、需要什么材料、在哪里审核材料、审核标准等。第二个环节，着重解决缴费基数或档次问题、减免人群的认定、在哪里缴费、用什么方式缴费、缴费成功后资金的流转和管理问题[3]。

总结各地做法，大致有以下情况：一是医保机构和税务部门联合办理模式。这是较为普遍的参保缴费管理模式，由医保部门负责参保登记，参保单位和个人主动定时向税务部门申报缴费基数及缴费金额，税务部门按照申报金额征收，医保部门和税务部门定时交换参保缴费信息。如湖南全省职工医保实现单位自主申报缴费，税务全责征收。二是将医保费征收作为一个特殊“税种”融入整个税收征管体系，实行医保与税收并轨管理，一体核定、一单征收、一体入库。如厦门自2004年起实行了“政府主导、税务征收、财政管理、医保发放、审计监督”的参保征缴模式。三是税务部门全责征缴模式。如广州自2009年10月开始，用人单位或灵活就业人员可通过税务网办系统办理职工医保缴费登记，医保经办部门在接收税务机关缴费登记信息时，同步完成参保登记工作。四是“五险合一”的参保征缴模式。这种模式基本沿用了原来的医疗保险与养老保险等一体化经办管理模式，如江苏全省普遍采取医保参保业务申报耦合人社部门其他险种统一办理、一票征缴方式。

在缴费费率和参保人确定情况下，职工医保缴费基数直接决定了医保费征缴的多少，是医保经办管理中征缴的重要环节和内容。根据课题组调查，目前职工医保缴费基数的确定差异较大。按照规定，职工医保单位和个人缴费按照单位工资总额和个人工资的一定比例确定，但现实中，单位工资总额和职工个人工资的内涵比较模糊（主要是存在财政税务部门、统计部门和人社部门对工资口径和统计标准差异所致），加上随着多种用工形式和就业形式的快速发展，私营单位、非私营单位及灵活就业等的收入差距很大，并且难以准确统计。因此，各地较为普遍的做法是，单位及其职工由单位统一申报缴费基数，医保经办机构事后稽查。因而医保经办机构每年根据统计部门和人社部门公布的工资数据自行公布医保缴费基数。如北京对单位和职工的缴费基数规定为上年度社会平均工资；河北则按当月实际应发工资计算单位和职工的缴费基数，灵活就业人员则按全省上年度社会平均工资计算。

城乡居民医保的缴费相对简单，基本是由医保机构每年公布缴费金额。多数地区划定不同的额度，实行分段缴费，有的地区按居民老年人、学生儿童、重度残疾人等困难人群，以及劳动年龄段人员等设置不同的缴费额度，有的地区则划分年龄段确定缴费额度。

医保费征缴手段和方式主要有四个：一是经办大厅柜台征缴。服务大厅设有专门的缴费窗口，受理医保费缴费业务。二是商业银行托收。这种模式又可细化为商业银行代为征缴医保费、商业银行在服务大厅设立专门窗口征缴、单位或个人通过约定的商业银行ATM机（或银行网络终端、手机银行）缴费等业务模式。三是医保官网或社保官网受理缴费。四是通过微信、支付宝等第三方平台缴费。如上海参保者可就近至社区事务受理服务中心、办税服务厅、指定银行网点等现场缴费，也可通过一网通办、随申办、支付宝、微信、指定银行、上海税务官网电子税务局、云闪付等渠道在线缴费。

总结目前参保缴费流程，职工医保和城乡居民医保的参保缴费流程如图1和图2所示。

图1 职工基本医疗保险参保缴费主要环节和流程图示

图2 城乡居民基本医疗保险参保缴费主要环节和流程图示

近年来，各级医保经办机构为做好医保参保登记和缴费工作不断探索创新，为实现医保费应缴尽缴、应收尽收打下了坚实基础。代表性做法如表1所示。

表1 部分地区基本医疗保险费用征缴模式及基本做法一览表

2 参保缴费面临的矛盾和困难

从依法扩面征缴、实施全民参保登记计划、确保“一个不少”到着力推进高质量参保，各级经办机构克服经费紧张、人手短缺等困难，确保了全民参保的稳定和持续，在健全完善稳定可持续医疗保障体系中功不可没。但本研究认为，目前我国的参保缴费模式不适应新时期改革发展要求、不能满足参保单位和群众需求、不能适应“放管服”改革要求的问题越来越突出，主要体现在以下几个方面。

2.1 部门之间职责不清

2018年国家机构职能改革，将包括医保费在内的社会保险费的征收职能划归税务部门，但对于医保费征缴过程中的各项业务工作究竟该由哪个部门承担，多数地区一直争论不休，影响到参保缴费工作。有的认为，税务部门应当全责征收，即不仅要承办最后的“收款入账”，也应承担参保登记、信息变更、缴费基数核定、保费征集，以及与此紧密关联的参保缴费网络化、信息化建设等；医保部门负责异地就医费用支付结算、医保关系转移接续以及相应的医保公共服务和信息化建设。有的认为，医保经办机构应当承办参保登记、信息变更、缴费基数核定等，税务部门只负责征缴的最后一个环节，即“征收”。不管参保和缴费的手段和方式如何变化，都离不开上述两种业务管理模式。部门之间职责的不明确导致参保和缴费等一些环节出现脱节，以及信息的不一致、更新的不及时等，在有些地区影响到参保人的医保权益。

2.2 缺乏全国统一的标准规范

目前参保登记、审核材料、特殊群体认定、征缴流程和方式尚无统一的标准规范，甚至各地在经办过程中所需要的数据项内容、数据解释和要求、申报登记表单的格式和内容都有差异，税务征收的人群各地也不尽相同。

2.3 医保和税务部门间相关信息共享有障碍

税务机构征收医保费后的信息回传（医保机构）存在滞后，而医保机构需要和定点医药机构进行数据共享和交换，如果税务机构的征缴情况无法及时回传，会造成参保人员无法正常就医取药，引发参保人不满。目前医保费征缴的资金流程情况如图3所示。不同的征缴模式，医保资金的流程不一，不仅带来基金运行的潜在风险，也与国家关于社保基金收支两条线的要求相悖。

图3 医保费征缴资金流程图示

2.4 参保缴费过程中非常规业务处理难

当部分参保单位或个人存在欠费、少缴、中断参保和缴费、重复参保和缴费、人员达到法定退休年龄办理了正常退休但不符合退休后享受医保缴费年限等非常规情况时，该由哪些部门处理，也是各地普遍面临的难题。

2.5 业务流程不适合

从参保登记到保费征缴，整个业务流程和信息流转的设计基本沿用了社会保险改革试点的做法，主要是方便管理。随着国务院持续要求推进政府公共服务“放管服”改革，以及信息化的发展应用，传统的医保参保登记缴费的流程和规则已经不符合“放管服”改革要求，不适应广大群众对社会保险服务更加方便、快捷、安全的迫切需求。

3 实行缴费即参保的必要性可行性

缴费即参保改变了传统的医保经办流程，将传统的缴费必先进行信息登记、确认参保信息、认定是否符合参保条件、核定缴费基数（额）等，一并在缴费环节办理。本研究认为，这项改革是必要的，也是可行的。

3.1 缴费即参保的必要性

3.1.1 落实党中央、国务院关于提高公共服务水平的需要。党的二十大报告指出，要转变政府职能，优化政府职责体系和组织结构，提高行政效率；要紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，加快完善全国统一的社会保险公共服务平台。《国务院办公厅关于加快推进“一件事一次办”打造政务服务升级版的指导意见》（国办发〔2022〕32号）要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持系统观念，推动数字技术广泛应用于政府管理服务，优化业务流程、打通业务系统、强化数据共享，推动更多关联性强、办事需求量大的跨部门、跨层级政务服务事项实现“一件事一次办”；明确要将政府多个部门相关联的“单项事”整合为企业和群众视角的“一件事”，推行集成化办理，实现“一件事一次办”；要减少办事环节、申请材料、办理时间和跑动次数，进一步提高企业和群众办事的体验感和获得感；明确到2022年底和2025年分别实现企业和个人全生命周期重要阶段涉及的更多政务服务事项实现“一件事一次办”，打造政务服务升级版的目标任务和具体措施。医保参保缴费等事项事实上就是医保经办机构和企业、个人建立医保关系的过程，其核心是参保者按要求按时足额完成缴费，履行缴费义务是基本，参保登记、信息核实等建立医保关系的经办工作其实和缴费是“一件事”。因此，实行缴费即参保是贯彻落实党中央、国务院关于提高公共服务水平要求的具体举措和实际行动，很有必要。

3.1.2 不断满足参保单位和个人医保服务的需要。医保经办服务是医保制度体系的重要内容。现实中，参保登记、参保资料申报审核、参保证（卡）制作发放、缴费基数申报核定等所需资料较为繁多，存在办理参保时因材料不全、数据对不上而需要参保者多次往返办理等情况。随着“放管服”改革的深化，上海等地通过“减环节、减时间、减材料、减跑腿”，全面推行网上“零材料”申报、“零跑腿”办理。但多数地区在提供网上办理医保参保登记业务时，仍然要求初次参保的单位和个人到线下指定柜台提交相关证明材料（如单位机构营业执照、居民户口簿、个人二代身份证原件等）。实行缴费即参保可以优化参保登记相关手续和材料，通过政府部门间的信息共享实现对参保所需资质材料的电子化认定，减少甚至免去申报登记，依法缴费即可享受医保待遇，实现由参保单位或参保人找政策、按政策办理参保登记和缴费，到“政策找人、数据找人”缴费即参保的转变。从根本上缩减甚至取消单位和个人办理医保参保的各种手续和材料，减轻企业行政管理成本，提高医保经办服务效能。

3.1.3 推动实现医保经办数字化转型升级的需要。数字化转型升级是时代的新要求，习近平总书记在2022年世界互联网大会乌镇峰会致贺信中指出，当今时代，数字技术作为世界科技革命和产业变革的先导力量，日益融入经济社会发展各领域全过程，深刻改变着生产方式、生活方式和社会治理方式。党的二十大报告描绘了未来中国式现代化的宏伟蓝图，明确提出要通过健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性，同时对推进新型工业化，加快建设网络强国、数字中国，构建新一代信息技术、人工智能、生物技术，加快发展数字经济，促进数字经济发展和国家治理数字化转型升级作出部署。国家“十四五”规划对发展数字经济和数字化转型的目标任务做了比较系统规划。加快医保经办数字化转型升级，成为提升医保经办能力和服务水平的必由之路。医保经办数字化转型要求“一切经办业务皆数字、一切经办数字皆业务”，通过政府部门之间、部门内部各层级之间的数字化，解决医保经办过程中靠书面材料、人工审核登记后再缴费的繁琐问题，改为在缴费环节同时对参保进行认定并确认缴费额，实现真正意义上的数字化和缴费即参保。

3.1.4 医保经办体系自身改革发展的需要。任何事物的发展演变都有其自身规律性，医保经办工作也必须遵从和适应这个规律。总结我国医保经办体系的发展，有一条鲜明的规律：就是在医保发展不同的阶段，医保经办工作的内容和形式要与医保制度和公共服务改革要求及信息化发展水平相适应。职工医保、城镇居民医保和新农合制度创建初期，经办工作的首要目标和任务是“依法扩面参保”，人员参保率和覆盖面作为各级政府和医保部门的年度工作重要考核指标。扩面参保的重要标志性工作就是对用人单位和个人进行“参加医疗保险登记”“办理参加医保登记证”和按规定缴纳医保费。任何单位和个人如果没有办理参保登记，没有获得医保（社保）经办机构颁发的“参保登记证”，就无法缴纳医保费，也就不能建立医保关系和享受医保待遇。2011年实施的社会保险法第五十七条规定“用人单位应当自成立之日起三十日内……向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记”。为落实党中央、国务院部署和相关法律法规，社保经办机构在试点基础上在全国范围内推行了“全民参保计划”，后来演变为“全民参保登记制度”，其目标是从制度上保证基本社会保障覆盖全民、人人享有。全民参保登记建立了户籍人口为主、兼顾常住和流动人口的全国统一的参保数据库，基本解决了困扰医保经办的两大难题：一是参保人数底数不清、漏保和重复保障并存、医保关系衔接不畅、中断参保、中断缴费等问题；二是转移接续不畅、异地就医享受待遇困难的问题。至此，全民参保登记的历史任务基本完成，全民参保意识显著提高，各级经办机构对参保人群数据库实行了动态更新。随着信息化、智能化和标准化的发展，医保经办的重点工作和主要目标任务不再是通过参保登记保持全民覆盖，开展缴费即参保改革，也是适应医保经办改革发展的需要。

3.2 缴费即参保的可行性

缴费即参保的可行性可从三个维度进行分析。

3.2.1 在发展方向上是否符合政府改革方向、是否有利于企业和群众便利、是否有利于有效解决事关群众利益的堵点和难点问题。本研究认为，缴费即参保与现行办法相比具有明显优势。缴费即参保将传统的医保经办环节中的参保登记、信息变更、缴费核定、费用征缴等多个环节归并为一个环节，将多部门管理经办的医保业务归并为“一次办结”，完全符合党中央、国务院关于提高公共服务水平的要求，是以人民为中心思想的具体体现，是群众办事跑一次腿甚至不跑腿就办结的具体实践。

3.2.2 是否符合事物本身的发展规律和逻辑。只有符合事物发展方向和规律的改革才是有生命力的，才不是“瞎折腾”。我国基本医疗保险是一种社会保险，依法缴费是单位和个人按照法律法规所必须履行的权利和义务，参保登记、信息变更、缴费基数或缴费额度的核定等，都是为了实现“应缴尽缴”服务的，只有应缴尽缴，才有应保尽保，实现医保的全覆盖。目前，我国基本医疗保险参保率已经持续稳定在95%以上，基本实现了全覆盖的目标。因此，改变原来围绕缴费的诸多前置环节，更加符合医保事物的发展规律和逻辑。

3.2.3 在技术和外部环境上是否存在支持和支撑，即技术上的可行性。职工医保和居民医保起初都需要先登记信息、确认身份和资格、核定缴费基数和额度后再行缴费，这与当时的技术条件和外部环境有关。2000年前后，我国建立了职工基本医疗保险制度，之后逐步建立新农合、城镇居民医保、城乡居民医保，各地在医保经办时信息系统尚不完善，统筹层次主要是地市或县市级为主，政府政务信息网络尚未健全完善，因而在经办医保缴费环节，需要首先明确缴费者的基本信息（参保登记或信息变更），才能确认缴费标准等。目前，全国统一的医保信息平台基本建立，医保数据实现省级集中，与参保缴费相关联的卫健、公安、人社、市场监管、乡村振兴等部门的网络体系已健全完善，法人单位信息、居民个人信息、人员流动信息能够实现实时监测，政府部门间、上下级间的信息交换和共享比较充分，已经具备了通过政府间信息共享和交换完成过去参保登记等缴费期各环节的条件。加之大数据、5G、区块链、云计算等技术的不断深化应用，为缴费即参保奠定了技术基础和外部条件。目前，政府各部门获取相关法人和自然人基础信息，以及个人就业、收入、流动等原来参保登记和缴费所需信息，完全可以不用通过大规模的全民参保登记或者缴费前的参保登记。可以说，目前的大数据、互联网、智能化技术已经使得单位和个人的存在和活动轨迹完全可以通过信息技术手段获取，这些信息如果在政府部门之间实现充分共享、交换和使用，缴费即参保即可实现，将信息取之于民、用之于民、服务于民、方便于民。

从医保管理运行的全过程看，无论将具体操作细分为多少环节，无非是围绕着“基金收入—基金管理—待遇支付”三大环节展开。基金收入主要是医保费的征缴收入，征缴工作可分解为谁来缴（参保者）、缴多少（缴费标准）、何时缴（缴费周期）和缴给谁（征缴主体）等问题。这些问题的核心是谁缴和缴多少，谁缴反映了缴费者当前的状态，这些状态通过各种参保信息反映，缴多少则是依据医保政策规定。将过去在缴费前预先处理缴费者各种信息，改为缴费时将各种信息进行更正（必要时），其效果更好。随着全社会企业社会责任和公民素质的提高、对医疗保险重要性认识的增强、社会诚信和行业自律等的广泛开展，法人和公民自行申报缴费已经具备广泛的社会基础和群众基础。多年来，税务部门在征缴企业所得税及个人纳税事项，已经实行平时自行申报，税务部门核查，年终汇算的模式。

4 缴费即参保推进思路和实施路径

缴费即参保是一项惠及广大参保者的重要改革，需要统筹规划、稳步推进。

4.1 推进原则

在推进缴费即参保工作中需要把握以下基本原则。

4.1.1 坚持从实际出发、分步推进、与当前医保经办实际相结合原则。我国地域辽阔，人口众多，就业形式多样化，职工医保经办层级大多以地市级为主，城乡居民医保经办主要以县级为主，加之城乡之间、地区之间经济发展不平衡，基本公共服务设施条件不均衡、不充分问题突出，各地医保经办的信息化水平和处理业务水平差异较大。在具体经办模式上，医保的参保登记和缴费存在医保单独经办、和人社部门合署经办、税务机构在征缴中的责任差异等不同模式。要立足这个基本现实，充分考虑缴费即参保各方面的承受能力，根据城乡、区域经办模式和信息化水平不平衡的特点，不宜“一刀切”平行推进，而是应根据不同地区和人群的实际情况和地区医保经办的公共服务能力水平，采取先易后难、有针对性地实施缴费即参保改革。

4.1.2 坚持立足当前、着眼长远、处理好缴费即参保经办模式创新与稳定的关系。实施缴费即参保要注重保持经办事项和业务的连续性、连贯性，尤其在当前受国际国内不确定因素影响，许多企业经营普遍面临困难，医保维持全覆盖的征缴压力不断增大，政府出台一系列通过缓缴少缴甚至免缴社保（医保）费等“六保六稳”政策环境下，为保持医保高质量参保，建议采取试点先行（及时总结经验）、由点及面、渐次推进的策略。坚持总体规划、分步实施、配套推进，先解决各地医保参保登记和缴费经办主体不统一、流程规范不一致等问题，再重构优化缴费即参保的标准和流程，制定修改完善经办相关法律法规和规范，积极而为，稳妥推进，最终实现缴费即参保目标。

4.1.3 坚持部门联动、协同实施、共同推动原则。在目前我国社会保障制度体系和管理机制下，缴费参保问题涉及多机构、多部门、多险种经办模式和管理机制问题。目前一些地区的医保参保登记和保费征缴仍然和养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险合并办理，而这些不同险种的经办分别由医保经办机构、人社部门经办机构及地方政府公共服务部门经办合并处理，税务部门在征收社保费时也存在“全责征收”和“代缴代收”差异。因而在推进缴费即参保时，这些地区很难就一个险种的经办做出改变，需要统一规划、共同推进。尤其是缴费即参保增加了税务部门在征缴保费时的工作环节，现有的征缴信息系统需要进行相应修改完善，这些都需要政府部门之间的联动，协同推进缴费即参保工作。

4.2 主要任务

4.2.1 修订完善相关法律法规中关于参保登记和缴费的相关规定，为缴费即参保提供政策支撑。参保和缴费都是在为参保人建立医保关系，而医保关系是比较复杂的法律关系。包括政府与公民之间、医保费征收机构与用人单位和个人之间、用人单位与职工之间、经办机构与参保人员之间等多重关系。按照社会保险法和国家有关医保制度政策规定，用人单位和居民要承担缴费义务。用人单位雇佣职工的，必须为职工参加基本医疗保险，履行用人单位的缴费责任和义务，按时凭有效证件向当地经办机构申请办理社会保险登记、自行申报、按时足额缴纳医保费的责任和义务；无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、居民和学生、新生儿法定监护人等，都有向经办机构申请办理医保登记、缴纳医保费的责任和义务[4]。医保经办机构负责参保登记、个人权益记录、待遇支付、稽核、投诉举报受理等服务工作。征收机构依法按时足额征收医保费。实施缴费即参保，需要对这些政策法规作出修订和完善。

4.2.2 提升参保缴费信息化水平。在医保全国统一信息平台数据省级集中和税务非税征缴系统基础上，形成全国统一的医保征缴信息系统。同时，医保经办机构建立全国参保缴费数据库和个人电子化参保缴费档案。

4.2.3 理顺和明确医保机构和税务机构在缴费即参保中的工作职责。缴费即参保不是不要参保登记，而是需要更加完整准确的参保信息和缴费信息。目前各地的做法大多是对于形成缴费记录之前的环节由医保经办机构承办，税务机构只是按照医保经办机构提供的参保人员信息和缴费标准进行征收。实施缴费即参保后，需要进一步明确缴费额度和缴费时限等前期的基础性工作在哪儿办、谁来办、什么时间和要求等内容。

4.2.4 建立法人和居民个人信息变动在政府部门间的实时共享和交换机制。在全民医保背景下，参保登记的主要工作是确保参保人的信息及时变更，而这些信息的收集处理有两条途径：一是按照现有的做法，由经办机构、参保单位、参保人通过线上或线下完成变更；二是通过政务信息系统的互联互通和信息共享进行变更。第二种办法更加便捷，上海、厦门等一些地区已经实现了部门间的信息互联互通，如卫健部门的新生儿出生信息、教育部门的学生参保信息、人社部门的就业收入信息、市场监管部门的法人注册注销等信息、公安部门的人口流动，以及残联、退役军人事务部等特殊人群信息等。这些信息与医保关系建立和医保费征缴有直接关系，如能定期交换共享，将为缴费即参保提供便利条件。

4.2.5 制定出台一批缴费即参保的医保经办处理规范标准和业务工作指南。除了修改完善关于参保缴费的法律法规外，建议组织制定一批缴费即参保的技术标准，如业务规范和流程、业务经办指南、信息交换和共享标准等。从而规范和约束相关机构、部门和个人的医保缴费参保行为。

4.3 基本思路

从改革完善医保经办流程、建立以方便参保单位和居民为中心的参保缴费新机制出发，明确政府相关部门的责任，利用相关政府部门的法人和居民个人动态信息数据，形成全民医保数据信息库及缴费政策数据库。法人和居民依法申报个人信息变化并缴纳保费。建立医保和税务部门核查机制，确保参保主体申报信息准确、缴费真实。力争到“十四五”末，在全国范围内实现医保缴费即参保改革。医保费征缴机构依法按时足额征收医保费，并及时纳入医保财政专户；法人和参保人依法履行主动申报和缴费责任和义务。参保人群底数清晰、参保信息动态更新，医保、税务、财政部门间实时共享参保缴费信息，持续确保应保尽保和应缴尽缴。

4.4 实施路径

考虑到缴费即参保涉及面较大，推进过程中会遇到诸多阻力和困难，在推进路径上建议采取三步走策略（见图4）。

4.4.1 准备阶段。主要工作有两个：一是改造优化目前的医保经办业务流程，重点是将目前参保登记和信息变更等缴费前置业务与缴费环节合并，将所需参保登记材料审核、变更业务与缴费形成“一件事一次办”。具体缴费即参保业务流程可考虑如图5、图6所示。二是在目前全国统一的医保信息平台上增加医保参保数据库维护管理功能，该数据库可作为税务征缴保费的基础库，并要定期（一般按月即可）扫描政府相关部门的特殊人群变动情况，按月更新，作为下期征缴的基本数据。

图5 缴费即参保居民医保操作流程设计图示

图6 缴费即参保职工医保自主申报具体业务处理流程图示

4.4.2 开展试点。选择部分地区实施缴费即参保试点，综合考虑试点地区的经济发展水平、公共服务基础设施、政府部门信息化水平，以及职工和居民参保结构比例等，以地市级为宜，按照第一步的准备工作，拟定试点实施方案。考虑到城乡居民医保的参保和缴费是按年度进行，个人信息变动相对简单，以及很少涉及医保的历史遗留问题等，可首先选择从居民医保试点。通过第三方建立试点评估机制，以便总结经验和做法，及时发现问题和矛盾，推动试点工作有序、顺利开展。

4.4.3 在试点基础上全面推开。由试点到全面推开需要做的工作包括：一是修改完善相关的法律法规，将社保法和政策文件中规定的经办机构参保登记等内容修改为缴费即参保。二是制定缴费即参保实施的一系列技术标准、规范和指南。如居民医保缴费参保经办规程、缴费即参保信息变更规范、职工医保缴费即参保数据共享及安全指南等，并对具体实施细则作出规定和要求。三是建立参保缴费诚信体系，对经办机构、税务征缴机构、参保单位和居民等参保缴费主体故意隐瞒、伪造信息，逃避参保缴费义务等纳入征信体系，实行联合惩戒，并纳入国家法人和个人征信系统。

5 实施缴费即参保可能遇到的难点

缴费即参保将改变几十年来传统的参保缴费流程，触动一些部门的利益，改变医保、人社、税务和保费代收等机构的传统工作习惯，因而推行中必然会遇到一些困难和矛盾。因此，需要未雨绸缪，及早预判可能的问题和困难，并有针对性地采取措施，防范和化解可能的矛盾和风险。

5.1 地方医保经办机构和各级税务机构方面的阻力

对医保经办机构来说，为了落实全民参保登记计划以及核定缴费等，在省级及以下机构普遍成立了相应的处室，增加了编制，升级或重新开发了计算机信息系统，并且多数地区每年还有开展全民参保登记工作的专项经费。如果这项业务转为缴费时计算机自动处理，而不是在缴费环节前置处理，各地医保经办机构将面临业务缩减、岗位取消、人员编制和经费相应缩减的情况。也就意味着，医保经办机构面临着一些业务和资源的剥离，其重要性和影响力将受到影响，这对一些地方机构来说可能是难以接受的。

对税务机构来说，阻力和难点在于两个方面。一是责任加大，原来是医保等机构把征缴工作的前端（参保登记、信息变更、缴费核定等）处理好了，税务机构照单收费即可。改革后则需要税务机构完全承接缴费前上述的所有信息处理业务，自然增加了工作量和压力。二是目前税务机构的信息系统尚未完全和政府各部门实现信息共享，虽然建立了系统完备的税务征集和稽核系统，但尚不具备处理单位和个人参保登记信息的能力。并且这一系统比较庞大，部门间的信息共享和交换面临诸多困难。因此，税务机构可能难以承受改革的压力。

5.2 如何解决新业态就业人员等的持续参保缴费问题

随着经济改革的深化和网络技术的广泛应用，以平台为背景的新就业形态不断涌现，如外卖骑手、网约车司机、自媒体从业者，以及各种形式的众包、斜杠青年、自雇就业等。这些就业者工作场所不固定、工作形式不确定、工资收入不稳定、居住场所处于游动状态，目前这部分人参保率较低。据调查，在这些从业者中有30%以上的人未参加医保[5]，还有10%以上的农民工、灵活就业人员等本该参加职工医保，但却选择参加居民医保。广州是我国最发达的城市之一，但仍然存在众多的城中村。据统计，全广州的城中村容纳了超过600万人口，其中的80%未参加基本医保。再如北京丰台区的云岗、南宫等地，大量外来流动人员聚集，据调查这些人60%以上未参加医保。如何让这些应保未保人群参保是最大难点，实施缴费即参保、自主申报缴费后，这部分未参保人群或进一步扩大。

5.3 如何有效处理少数单位和群体参保缴费的历史遗留问题

各地因历史原因，或多或少存在诸如企业改制人员、事业单位已退休未参保等特殊参保群体，基本医疗保险的参保政策往往无法全部覆盖该类型人员的参保诉求。实施缴费即参保后，如何消化各地历史遗留参保政策、妥善解决该类人员参保问题是必须面对的现实问题。目前参保征缴主要靠企业自行申报，部分小微企业医保基数合规性差，很多是按照最低缴纳基数进行申报，部分企业因资金困难申报后长期欠缴，对已形成的历史欠费缺乏有效的处理方式。参保职工面临上述问题时，通常会向医保部门投诉反映用工单位拖欠保费的问题，医保部门并无相应执法依据，需反馈至税务部门，由税务部门对企业进行催缴，实际执行效果不明显，职工权益保障不充分。

另外，在北京、上海等大城市还存在以下几类特殊群体：（1）无户籍人员；（2）在外埠办理退休手续且无基本医疗保障，回到本市取得本市户籍的人员；（3）支援外地建设，在外地办理退休手续，回来后取得本市户籍的人员及其配偶；（4）具有本市户籍，在外省市、国外或港澳台地区就读且无基本医疗保障的学生；（5）中学在校复读生；（6）博士后流动站在站研究人员的未成年子女；（7）在本地接受义务教育的华侨子女；（8）国家和本市重大人才工程入选专家的无基本医疗保险的配偶及未成年子女；（9）取得《外国人工作许可证》（A类）人才的无基本医疗保险的配偶及未成年子女等。这些人群尽管人数较少，但仍是政策覆盖人群，实施缴费即参保后，这些人参保缴费问题仍难以按一般居民参保，缺乏有效的处理方式。

5.4 如何处理好医保机构和税务机构在参保缴费中的系统对接和责任问题

缴费即参保后，医保经办机构可能无法精准全面采集参保登记的相关基础信息，也无法判别缴费人员是否符合相应的参保条件；参保人员可能无法准确了解自己所参加的医保险种、相关待遇政策等。参保缴费与医保待遇的正常享受直接挂钩，若医保部门和税务部门之间权责不清晰、数据传输质量不高、对处理退费等特殊业务流程不明确等，将会影响参保人员待遇的享受，进而对医保基金的管理带来影响。另外，误缴费、退费、参保年限累计、特殊群体参保等问题都需要明确相应的操作流程和处理方案。

5.5 如何确保政府部门间关于部分群体动态信息的协同和共享

缴费即参保将使参保和征缴职能合二为一，需要建立功能完善的信息系统，对医保、卫健、民政、人社、市场监管、乡村振兴、教育、公安等职能部门间数据交换共享的准确性、响应度、处理能力均提出了较高要求。但目前，政府部门之间存在数据互通性差、数据开放程度低的状况。法人单位和个人与医保相关的信息分散在不同部门，而各部门建立的数据系统存在多模态、多语义、多结构、多来源的情况，交换和共享需要下很大力气。

6 对策与建议

三分政策，七分管理。医保政策制定出来后能否落实到位，关键是要抓管理。建议努力提高经办机构和征缴机构的执行力，理顺医保经办各项业务环节，通过提高经办管理能力，为参保人员提供便捷的服务，推动医保高质量发展。为推动缴费即参保，提出如下建议。

6.1 转变经办理念，改造业务流程

首先，政府相关部门要切实贯彻落实以人民为中心的发展思想，根据医保事业发展变化情况，将过去医保制度起步初期形成的先行参保登记，再审核资料、核定缴费，最后完成缴费的流程，归并为“缴费即参保”“一件事一次办”。将参保登记材料审核、参保人身份认证、缴费核定、特殊人群缴费补助等通过网络信息系统与政府相关部门的信息共享完成。

其次，全面实行法人和个人自主申报缴费，并根据个人信息变更情况自主修改参保信息。社保法和医保政策对参保单位和个人的参保缴费责任和义务都进行了明确，依法保证个人参保信息的完整准确和及时缴纳费用是公民应尽的责任和义务，是确保医保权益的基础和保障。建议完善参保缴费经办方式，推行网上办理，同时兼顾老年人群、困难人群以及政策边缘人群（如外籍员工未就业家属及就读期间的子女等）的需要，有针对性地提供参保缴费服务。

最后，择机出台医保经办服务管理条例，从法律法规上对缴费即参保流程作出规定，使缴费即参保有法可依。同时，制定单位、个人、经办机构等缴费即参保业务办理的一系列标准、规范和操作指南[6]。

6.2 明确税务部门在医保费征收上的主体地位

国家机构改革明确了税务部门征缴医保费的职责，随着缴费即参保的推进，应进一步明确医保经办机构和税务机构征缴管理的职责权限，建立完善衔接配合、监督制约、问题反馈处理、联合开展业务培训、政策宣传等合作机制，形成医保费征缴管理工作合力。

缴费即参保实施后，医保经办机构在其中的主要职责有三方面：一是负责拟定相关法律法规和技术标准、规范和操作指南，并指导各级经办机构和征缴机构实施。二是做好医保基金收支的预算和决算，以及支付方式改革下的基金清算。三是负责制定并组织落实各类人员的参保缴费政策，对应保尽保承担主体责任。税务部门的主要职责是依法依规按照医保政策要求和流程，按时足额征缴医保费，并及时将征缴费用纳入财政部门医保专户。

6.3 妥善处理参保缴费历史遗留问题

我国的各项医保制度都是先试点再推广，并且伴随国企改革和政府机构职能改革逐步建立和不断完善，2018年国家医保局成立后实现政策和管理的统一。因此，在我国现行医保制度中明显存在国家统一框架制度下的各地差异性政策，加上市场经济改革的不断深化，包括医保费在内的免缴、少缴和缓缴，以及与社保其他险种的经办关系，各地或多或少存在一些参保缴费中的历史遗留问题。解决思路是“老人老办法、新人新规则”，对于实施缴费即参保之前的关于参保人员资格、缓缴费用、免缴费用、国企改革中一些关停并转企业人员和退休人员的保费处理等，按照统筹层次由医保部门负责处理解决。缴费即参保实施后，新产生的缴费和参保问题应以征缴部门为责任主体，建议医保机构与税务、财政、人社及国资管理等相关部门协商解决。同时，对各省市特殊征缴业务和历史遗留问题，可设置一定的政策调整和过渡期限，给予各地合理的缓冲期，以便平稳妥善消化存量问题，在保障参保群众待遇享受的同时，尽可能避免引起社会矛盾。

6.4 建立医保和税务部门的协同核查机制

缴费即参保和单位个人自主申报缴费实施后，需要政府相关部门切实履行依法行政职责，加强对缴费时限、缴费标准、缴费能力、参保信息准确性等的核查。一是对居民医保参保情况，建议在每年的缴费期末，医保部门和税务部门对个人的参保信息、缴费情况以及特殊人群的缴费补助情况等进行清查、核实。一方面，及时稽核应缴未缴和漏缴情况，并及时处理；另一方面，为来年征缴作出测算和安排。二是每月初对上月参加职工医保的单位和个人申报缴纳费用情况进行清查，及时对应缴未缴和信息变更后的缴费进行比对审核，保证缴费准确。三是重点对变更参保单位或变更参保制度的人员进行核实，并对转移接续人员的信息和转移资金情况进行核查。

6.5 强化政府部门间的协同和信息共享

建议医保、税务部门加大和财政、人社等的对接与协调配合力度，按照各自职责，依法依规做好健全医疗保险基金预决算管理制度，加强医疗保险基金财政专户管理、医疗保险费转入医保财政专户等工作，共同加强对医疗保险基金收入、支出和运营情况的监督和管理。

医保机构、税务机关、财政部门、市场监管部门、乡村振兴部门、残联和金融机构等建议按照统一标准和口径做好信息数据共享工作,实现多方信息实时同步交换。同时依托国家医疗保障信息平台，进一步整合信息系统资源，加快医保与税务的系统对接，提高信息数据交换的质量和效率。

6.6 营造缴费即参保运行的外部环境和条件

缴费即参保是一项系统工程，涉及近14亿参保人、政府多个部门，要保证缴费即参保顺利运行，除了医保、税务齐心协力为参保人服务外，外部支撑的环境和条件也非常重要。

6.6.1 加快医保经办数字化转型升级。在现有国家医保信息平台上，充分利用云计算、大数据、5G、区块链、物联网等新技术，形成全国统一的居民医保参保数据库和电子档案，为缴费即参保奠定坚实基础。目前，政府公共服务领域的数字化转型升级已经上升为国家战略，国家搭建的基于云计算、5G和区块链等的信息化基础设施已经为缴费即参保等创新改革创造了条件，医保经办要把握先机，形成医保“一切业务皆数字、一切数字皆经办”的局面，善于应用新技术破解经办中的难题。

6.6.2 建立医保缴费参保综合信用评价体系。在不断健全完善医保经办法律法规基础上，引入信用评价工具，形成对不参保缴费者震慑、按时参保缴费者鼓励、“缺斤短两”缴费者惩戒的格局，引导居民在医保参保缴费中诚实守信。

6.6.3 健全完善政府相关部门间的信息交换和共享机制。缴费即参保改革需要掌握参保者动态信息的部门实时与医保参保征缴信息平台交换共享信息。2022年，国务院办公厅印发《全国一体化政务大数据体系建设指南的通知》（国办函〔2022〕102号）[7]，并颁发《全国一体化政务大数据体系建设指南》，明确提出建立政务数据共享协调机制。就医保经办而言，迫切需要解决当前政府部门之间数据需求不明确、共享制度不完备、供给不积极、供需不匹配、共享不充分、异议处理机制不完善、综合应用效能不高等问题。尤其要解决有些部门以数据安全要求高、仅供特定部门使用为由自建共享渠道，不将有关信息纳入统一的数据共享交换体系的问题。