结核性胸膜炎合并肺部感染病原菌特点、耐药性及影响因素分析

江海燕,杨 敏,江 雪,邓 强,颜 璐

(1.广安市人民医院检验科,四川 广安 638000;2.广安市人民医院急诊科,四川 广安 638000)

世界卫生组织报告显示,2019年全球有966万例新发结核病患者,121万例病死,结核病仍是全球范围内主要健康问题之一[1]。肺结核又可划分为结核性胸膜炎、原发性肺结核、气管支气管结核等类型,其中结核性胸膜炎多发于中青年人群,常表现为发热、畏寒、干咳、呼吸困难等症状,其主要临床体征为胸腔积液,是引起呼吸困难的重要原因[2-4]。目前绝大部分结核患者使用抗生素治疗,由于广谱抗生素的长期使用和滥用,导致病原菌耐药性增加,抗结核药物易造成菌群失调,导致大部分结核患者呼吸系统生理功能和免疫能力下降,加之胸腔积液易导致肺扩张不良,损伤肺功能,极易诱发肺部感染[5-6]。据统计,结核性胸膜炎合并肺部感染的发病率正不断攀升,为最大限度地降低该病造成的损伤,提前采取预防措施尤为重要[7]。故本研究纳入103例结核性胸膜炎合并肺部感染患者,观察其病原菌特点、耐药性及影响因素,旨在为临床用药和预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月至2023年5月收治的结核性胸膜炎疑似肺部感染患者200例为研究对象,其中男性118例,女性82例;年龄25～71岁,平均(59.89±5.41)岁。以痰液培养结果为金标准,将其分为感染组(132例)和未感染组(68例)。病例纳入标准:结核性胸膜炎诊断标准参照《新编结核病学》(第2版)[8];肺部感染相关诊断标准参照《肺部感染性疾病的诊治进展》[9];临床资料全面;知晓研究目的并自愿参与本研究。排除标准:其他原因导致的肺部感染或严重全身感染性疾病者;合并肝、肾功能不全者;合并其他结核病者。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集和药敏试验:指导患者于清晨使用0.9%氯化钠溶液漱口后深咳出新鲜痰液,并留取放置于无菌广口瓶中立即送检,针对无法自主咳痰的患者可使用吸痰器吸取。将合格的痰标本使用三线分离法分别接种于血平皿,并按照《全国临床检验操作规范》(第2版)[10],使用0.9%氯化钠溶液洗涤2次后加入10 ml进行稀释,加入胰蛋白酶溶液消化,将痰标本分别接种于血平皿、麦康凯培养基和沙堡弱培养基,培养24 h,根据细菌生长情况和菌落特征进行鉴别分群。在鉴定的同时,使用相应药敏卡,放入全自动微生物分析仪,依照操作过程进行药敏试验,并对耐药性高的菌株做纸片扩散法,真菌使用酵母菌ATB药敏板检测。质量控制菌株为标准菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 资料收集:记录患者临床资料,包括性别、年龄、生活史、病史、用药、结核病治疗史和基础疾病患病情况。

1.2.3 观察指标:主要为结核性胸膜炎合并肺部感染的病原菌分布情况及耐药情况。

1.3 统计学方法 用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验;危险因素分析采用Logistic回归;P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结核性胸膜炎合并肺部感染病原菌分布情况 132例患者的痰液中共分离出138株病原菌,其中革兰阴性菌88株(63.77%),革兰阳性菌42株(30.43%),真菌8株(5.80%)。88株革兰阴性菌中,铜绿假单胞菌43株(31.26%),肺炎克雷伯菌26株(18.84%),鲍曼不动杆菌14株(10.14%),阴沟肠杆菌5株(3.62%)。42株革兰阳性菌中,金黄色葡萄球菌26株(18.84%),肺炎链球菌12株(8.70%),流感嗜血杆菌2株(1.45%),表皮葡萄球菌2株(1.45%)。8株真菌中,白色假丝酵母菌6株(4.35%),热带假丝酵母菌2株(1.45%)。

2.2 结核性胸膜炎合并肺部感染病原菌耐药情况 见表1～3。革兰阴性菌对氨苄西林、左氧氟沙星、磺胺甲恶唑等耐药率较高,革兰阳性菌对青霉素、红霉素、利福平耐药率较高,真菌对酮康唑、氟康唑、伏立康唑耐药率较高。在革兰阴性菌的抗生素中,与氨苄西林比较,其他抗生素的耐药率较低(均P<0.05)。在革兰阳性菌的抗生素中,与青霉素比较,其他抗生素的耐药率较低(均P<0.05)。在真菌的抗生素中,与酮康唑比较,仅有两性霉素B耐药性较低(P<0.05)。

表1 革兰阴性菌耐药情况[例(%)]

表2 革兰阳性菌耐药情况[例(%)]

表3 真菌耐药情况[例(%)]

2.3 结核性胸膜炎合并肺部感染单因素分析 见表4。年龄、合并糖尿病、咯血、侵入性操作、长期使用糖皮质激素和广谱抗生菌等因素在两组间比较差异有统计学差异(均P<0.05)。

表4 结核性胸膜炎合并肺部感染单因素分析[例(%)]

2.4 结核性胸膜炎合并肺部感染多因素Logistic回归性分析 见表5。以是否发生肺部感染为因变量(未发生肺部感染=0,肺部感染=1),以年龄(≤60岁=0,>60岁=1)、合并糖尿病(无=0,有=1)、咯血(无=0,有=1)、侵入性操作(无=0,有=1)、长期使用糖皮质激素(无=0,有=1)、长期使用广谱抗生素(无=0,有=1)为自变量,进行Logistic回归分析。结果显示,年龄>60岁、合并糖尿病、侵入性操作、长期使用糖皮质激素和广谱抗生素为结核性胸膜炎合并肺部感染发生的独立危险因素(均P<0.05)。

表5 结核性胸膜炎合并肺部感染多因素Logistic回归分析

3 讨 论

在我国等发展中国家,结核病发病率较高且呈不断上升趋势,发病后患者机体免疫受损,营养状态低下,加之患者病程长、肺部功能受损和长期使用抗生素,易合并各种病原体的肺部感染[11-15]。采取有效的防治措施是降低结核性胸膜炎合并肺部感染患者的重要措施,但目前由于广谱抗生素的滥用,导致病原菌不断变迁及耐药率增加,进行病原菌及耐药性分析,不仅可以指导临床合理用药,还可以改善治疗效果,促进患者病情改善[16-17]。本研究采集了103例结核性胸膜炎合并肺部感染患者的痰液标本,发现其中革兰阴性菌占比63.77%,明显高于革兰阳性菌30.43%和真菌5.80%,分析原因可能为长期使用抗结核药物导致机体微生态平衡失调,这类药物对革兰阳性菌抑制作用相较于革兰阴性菌更为明显[18]。临床用药可根据病原菌分布特征调整用药。

对138株病原菌进行耐药性测试发现,革兰阴性菌对氨苄西林、左氧氟沙星、磺胺甲恶唑耐药率最高,革兰阳性菌对青霉素、红霉素、利福平耐药率最高,真菌对酮康唑、氟康唑、伏立康唑耐药率最高,可能是因为氨苄西林、左氧氟沙星、青霉素、红霉素和酮康唑等药物的大量使用使得大部分病原菌对其产生了耐药性,表明这类药物已不适于结核性胸膜炎合并肺部感染患者的临床治疗。在革兰阴性菌的抗生素中,与氨苄西林比较,其他抗生素的耐药率较低。在革兰阳性菌的抗生素中,与青霉素比较,其他抗生素的耐药率较低。在真菌的抗生素中,与酮康唑比较,仅有两性霉素B耐药性较低。张培等[19]研究显示,革兰阴性菌对亚胺培南耐药率较低,革兰阳性菌对左氧氟沙星耐药率较低,真菌对两性霉素B耐药率较低,与本研究结果一致,临床可结合药敏试验选择合理药物进行治疗。

Logistic回归性分析结果显示,影响疾病发生的独立危险因素有年龄>60岁、合并糖尿病、侵入性操作、长期使用糖皮质激素和广谱抗生素。分析其原因,可能有:①患者年龄越大,机体免疫能力越差,呼吸系统功能减弱,加之合并各类基础疾病,使>60岁患者合并肺部感染的可能性增加[20];②糖尿病患者机体高糖环境为细菌定植提供了良好的生存环境,同时该类患者白细胞吞噬能力较弱,细菌清除能力较弱[21];③侵入性操作容易对患者造成创伤,增加感染的发生概率,此外还对患者呼吸系统功能有一定损伤[22];④长期使用糖皮质激素可抑制免疫反应,降低患者机体免疫能力,从而无法抵挡病原菌侵袭;⑤长期使用广谱抗生素会造成机体正常菌群失调,加快体内病原菌繁殖速度[23]。为有效预防结核性胸膜炎并发肺部感染,应切实加强医者无菌操作的理念,落实医院消毒工作的实施,加强长期住院患者的预防措施。

综上所述,结核性胸膜炎合并肺部感染的主要病原菌为革兰阴性菌,对氨苄西林、青霉素、酮康唑等药物具有较高的耐药性。结核性胸膜炎合并肺部感染的危险因素较多,可根据实际情况采取针对性预防措施,以预防肺部感染。