超声造影对乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术后肝血流灌注的诊断

张晓丹 袁莹莹

作者单位：223001 江苏 南京医科大学附属淮安第一医院超声科

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)起源于1969年,Josef Rosch提出通过绕过肝脏的方法进行门静脉减压的想法[1]。由于TIPS的高临床成功率以及与该技术相关的低发病率和死亡率,TIPS逐渐成为治疗肝硬化门静脉高压症并发症(食管出血和顽固性腹水)的有效选择[2-4]。TIPS术后的主要临床症状表现为新发或恶化的肝性脑病以及肝衰竭,因此彩色多普勒超声(CDUS)通常用于TIPS术后的随访[5-7]。根据CSSC、BSIR和BASL联合制定的最新指南,对于易发生支架内血栓或TIPS功能障碍的患者,建议在TIPS放置后一周进行CDUS随访;每隔6～12个月进行一次CDUS随访[1]。

有关文献表明,超声造影(CEUS)在肝内血流动力学检测方面效果显著,不仅可以测量门静脉压力和流速,而且允许连续实时动态观察TIPS肝血流的灌注情况[8-9]。但是目前为止,关于CEUS在评估TIPS肝血流灌注方面作用的数据依然是有限的、不足的。因此,CEUS在TIPS术后的随访中仍然不重要,并且很少作为一种补充性的成像方式。本研究旨在探讨CEUS对乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者TIPS术后肝血流灌注的诊断价值,从而为CEUS在TIPS中的随访作用提供更多的临床数据支撑。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年1月—2021年4月期间在南京医科大学附属淮安第一医院行TIPS术前、术后采用CEUS检查的乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者56例(男30例、女26例),年龄为20～70岁,平均年龄(51.0±7.5)岁。在患者TIPS术前采用CEUS检查,TIPS术后采用CDUS检查后的1个月时间内,再次采用CEUS进行检查,根据患者TIPS术后采用的检查方法将其分为两类,CEUS检查和CDUS检查。纳入标准:①临床上确诊为乙型肝炎肝硬化门静脉高压;②病历资料齐全。排除标准:①患有其他肿瘤性疾病;②凝血功能障碍;③CDUS检查后再次进行TIPS手术。此次研究经我院伦理委员会批准,并签署知情同意书。

二、研究方法

RS80A型彩色多普勒超声诊断仪(Samsung公司,韩国)进行检查;微泡造影剂声诺维(Bracco,意大利),<0.2的低机械指数;造影剂用量为1.0～1.2 mL,然后使用5～10 mL的0.9% NaCl溶液。所有患者都转诊到放射科以评估TIPS术后肝血流灌注。在检查过程中,患者首先在CDUS下进行可视化,然后额外应用造影剂进行动态、非侵入性评估。

三、统计学分析

结 果

一、CEUS对患者TIPS术前和术后肝血流灌注的参数变化检测

根据CEUS的诊断结果发现,HAP及HPI术后均上升,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05); 而PVP及TLP术前与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、CDUS和CEUS对患者TIPS术后肝血流灌注的诊断结果比较

结果发现,CDUS和CEUS的诊断结果一致性为89.3%;CEUS诊断灵敏性有98.2%。CDUS和CEUS的诊断结果中都有1例患者由于腹胀,无法评估;“其他”2例患者显示TIPS术后血管壁和支架之间存在空气,其中一例闭塞,一例可检测到正常肝血流(见表2)。

表1 CEUS对患者TIPS术前和术后肝血流灌注的参数变化检测

表2 CDUS和CEUS对患者TIPS术后肝血流灌注的诊断结果比较[n(%)]

三、CDUS和CEUS对患者TIPS术后肝血流灌注的不同诊断结果对比

考虑到CDUS和CEUS检查的结果,6例患者的结果不一致(10.7%)。3例患者通过CDUS检查,结果显示支架管重度狭窄,而CEUS检查结果显示2例患者是正常的肝血流灌注和1例患者是支架管轻度狭窄;有2例患者通过CDUS检查显示了正常的肝血流灌注,而CEUS检查结果则为支架管轻度狭窄;有1例患者在CDUS检查中是支架管轻度狭窄,但是CEUS检查发现是正常的肝血流灌注。

讨 论

经颈静脉肝内门体分流术是一种成熟的治疗门静脉高压症的方法,但仍存在肝内血液有效灌注量下降导致肝性脑病和肝衰竭的危险,因此需要充分的随访,以评估支架灌注情况,较早发现支架灌注的改变,如支架血栓或支架闭塞的情况。彩色多普勒超声可以根据速度标准提供关于TIPS功能的信息,特别是TIPS后门静脉梯度[10]。由于其灵敏性高,只有在超声检查有病理发现或临床病情恶化(如顽固性腹水)导致分流功能障碍的可能性较大的情况下,才推荐直接经颈静脉造影[11-12]。门静脉造影通常被认为是诊断TIPS功能障碍的金标准,但由于经济原因、手术的侵入性和相关的辐射暴露,往往被置于CDUS之后[13-14]。目前为止,CDUS依然是一种普遍的筛查方式,通常在TIPS术后24 h,1、3和6个月进行。由于美国肝病研究学会(AASLD)在2009年的建议,现在大多数情况下TIPS手术都使用ePTFE支架。根据Manatsathit等[15]在2019年的研究显示,通过超声评估TIPS术后ePTFE支架的功能障碍,其灵敏性为82%,特异性仅为58%。这表明寻找新的方法来诊断ePTFE支架是非常重要的。

Micol等[8]在2011年的一项研究发现,对比门静脉造影的检查结果,TIPS术后患者有2例CEUS假阴性和14例CDUS假阴性。在2020年的一项最新研究中显示,CEUS和门静脉造影的检查结果一致性很高,Kappa值为0.7396(n=16)[9]。本研究通过对56例乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者TIPS术后进行回顾性分析,研究了CEUS关于TIPS的肝血流灌注的诊断效果,结果显示,TIPS术后HAP和HPI增高,PVP和TLP改变不明显。推测其原因除门静脉减压后肝动脉血供代偿性增加外,还与TIPS术后回心血流增多及心输出量增加有关,与吴晶晶等[16]研究结果基本一致。CDUS和CEUS在56例患者检查中有50例是一致的。但是结果不一致的6例患者表现出相关差异,我们对这6例患者进行详细的比对,这对患者的后续治疗有很大的影响。这些结果表明,CEUS与CDUS相结合进行诊断,可以提供可能促使治疗方案改变的额外信息,与Micol等[8]的研究结果一致。CEUS与CDUS的一致性为89.3%,CEUS诊断灵敏性有98.2%,证明了CEUS在TIPS术后随访中的高灵敏性和特异性。

综上所述,在TIPS术后的随访中,CDUS是接近于临床检查标准的,被广泛用于分流功能障碍或分流闭塞的诊断。除了CDUS之外,CEUS可以作为另一种无创成像方式或许可以提供关键信息。CEUS因其出色的安全性、直接的可及性和可重复性以及成本效益而显得十分便捷。考虑到ePTFE支架的普及性,与BMS支架相比,CDUS的敏感性和特异性较低,因此在这些患者中,CEUS因其有效性和安全性可以为TIPS随访提供一种更准确的成像方式。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。