非均匀性脂肪肝的肝生化指标及代谢相关因素分析

师阿盟 王莹 马文琦 刘娜 周志华 周琦 史海涛 董蕾

近年来脂肪性肝病已成为全世界第一大肝病,患病率逐年升高[1-2]。腹部超声可以区分均匀性和非均匀性脂肪肝。最新数据表明,我国非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率已达到29.2%,增长迅速[3]。而代谢相关脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease,MAFLD)的患病率更高于脂肪肝传统分类中的NAFLD。MAFLD群体2型糖尿病、慢性肾病、心血管疾病的风险更高,肝脏炎症程度也更高[4-5]。关于非均匀性脂肪肝,目前的研究主要集中于影像学研究[6-8]。非均匀性脂肪肝与代谢因素的关系,相关研究仍较少。因此,本研究分析非均匀性脂肪肝的肝生化指标变化及相关的代谢影响因素,旨在为非均匀性脂肪肝的防治及健康管理提供依据。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:收集2019年1月—2021年5月西安交通大学第二附属医院诊断的180例非酒精性非均匀性脂肪肝及非酒精性均匀性脂肪肝患者。诊断标准参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[9]。同时选取在性别、年龄上与之匹配的180例健康人群作为对照。非均匀性脂肪肝组,男136例,女44例,年龄41(33,55)岁;均匀性脂肪肝组,男136例,女44例,年龄43(35,52)岁,健康人群组男136例,女44例,年龄39(34,57)岁。排除标准:患有血液或免疫缺陷性疾病,存在心、脑、肾等器官疾病。本研究获得西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会审核同意,所有研究对象签署知情同意书。

二、检测内容

2组病人全部接受腹部超声、体质量、身高、肝生化指标、血压、血脂、血尿酸(uric acid,UA)及空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)检测。BMI=体质量(kg)/身高(m)2。肝生化指标检测包括丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBil)、白蛋白(albumin,Alb)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)。动脉血压检测包括收缩压(systolic blood pressure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)。血脂包括血清总胆固醇(total cholesterol,TC)和甘油三酯(triglyceride,TG)。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据的统计分析。所有计量资料均不服从正态分布,采用四分位数M(P25,P75)表示,使用Mann-WhitneyU检验。多因素Logistic回归分析非均匀性脂肪肝及均匀性脂肪肝的代谢影响因素。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、非均匀性脂肪肝的超声表现

本研究180例非均匀性脂肪肝中,167例为Ⅲ型(弥漫性非均匀浸润型),13例为I型(局部浸润型),0例Ⅱ型(叶段浸润型)。超声下肝脏正常大小或轻中度肿大。Ⅰ型主要表现为肝实质内单发或多发的片状致密高回声,边界不清,无占位效应;Ⅲ型大部分肝组织呈现密集细小增强的点状回声,小部分区域为低回声,低回声与正常肝实质分界欠清,无占位效应。彩色血流显示肝内血管走行均未中断(图1)。

图1 非均匀性脂肪肝的灰阶超声表现

二、非均匀性脂肪肝的人群特征

180例非均匀性脂肪肝中,男性(75.6%)、<45岁(52.8%)、BMI≥ 28 kg/m2(43.3%)占比较高。随着BMI升高,非均匀性脂肪肝占比升高,其中超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)及肥胖(BMI≥ 28 kg/m2)者占比达82.7%。此外,74.4%的病例ALT正常,25.6%的病例表现为ALT增高,其中6.1%的病例ALT增高2倍以上。

三、非均匀性脂肪肝的肝生化指标变化

如表1所示,与健康对照组相比,非均匀性脂肪肝及均匀性脂肪肝的ALT、AST、ALP、GGT水平均升高,差异有统计学意义(均为P<0.001),且非均匀性脂肪肝的ALT、AST及GGT较均匀性脂肪肝低(均为P<0.001)。

表1 非均匀性脂肪肝、均匀性脂肪肝与健康对照组的肝功指标比较

四、非均匀性脂肪肝与健康人群的代谢指标比较

与健康对照组相比,非均匀性脂肪肝及均匀性脂肪肝的BMI、SBP、DBP、FBG、TC、TG、UA均升高,差异有统计学意义(均为P<0.001),且非均匀性脂肪肝的BMI、FBG及TG水平较均匀性脂肪肝低(均为P<0.001),而两组的SBP、DBP、TC及UA水平差异无统计学意义(表2)。

表2 非均匀性脂肪肝、均匀性脂肪肝与健康对照组的代谢指标比较

五、非均匀性脂肪肝的影响因素分析

将表2中单因素分析显示有差异的指标BMI、SBP、DBP、FBG、TC、TG、UA进一步纳入多因素logistic回归分析后显示,BMI、FBG、TG、UA是非均匀性脂肪肝发生的独立影响因素(图2),而BMI、FBG、TC、TG、UA是均匀性脂肪肝发生的独立影响因素(图3)。

图2 多因素logistic回归分析非均匀性脂肪肝的危险因素

图3 多因素logistic回归分析均匀性脂肪肝的危险因素

讨 论

脂肪肝可向脂肪性肝炎、肝硬化,甚至肝细胞癌进展[10]。超声广泛应用于脂肪肝的影像学诊断,并且能发现非均匀性脂肪肝。超声下正常肝实质为均匀一致的中低回声,脂肪肝时肝脏回声细密增强。国外学者将局灶性脂肪异常分为局灶性脂肪浸润和局灶性脂肪疏松。局灶性脂肪浸润在25.6%的年轻人中发现,而局灶性脂肪疏松在肝脂肪变性者中的发病率从13%到77.6%不等[11]。脂肪在肝内的分布不均可能与不同区域肝脏灌注的不同有关[6]。国内学者将非均匀性脂肪肝分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,分别为局部浸润型、叶段浸润型及弥漫性非均匀浸润型,超声图像有不同的特点[7]。在日常临床工作中,Ⅲ型常见。我们当前的研究也发现,180例非均匀性脂肪肝以Ⅲ型为主。弥漫性非均匀浸润型脂肪肝超声表现为大部分肝组织为密集细小增强的点状回声,小部分区域为低回声,低回声与正常肝实质分界欠清,无占位效应。

肥胖与NAFLD的患病率和严重程度密切相关,是其公认的危险因素。肥胖不仅与单纯脂肪变性有关,还与包括非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)、NASH相关肝硬化和肝癌等后期脂肪性肝病相关[12]。最新研究表明,MAFLD与男性、较大的BMI、高血压、糖尿病、血脂、转氨酶和更高的纤维化评分明显相关[13]。本研究发现,非均匀性脂肪肝人群中超重和肥胖者占82.7%,并且随BMI升高,其占比也相应升高,提示非均匀性脂肪肝与肥胖相关。另外,男性、18～44岁人群非均匀性脂肪肝占比较高。这与NAFLD的表现一致。在育龄期,男性NAFLD发病率和严重程度均高于女性。而绝经后,由于雌激素降低,女性的发病率更高[14]。但也有研究发现局灶性脂肪浸润与性别无明显相关[15]。

随脂肪肝逐渐进展,肝生化指标会发生异常。根据最新版NAFLD防治指南,NAFLD是健康体检人群中血清ALT和γ-GGT升高的主要原因。一旦健康体检发现ALT、γ-GGT升高,应进行NAFLD的筛查[9]。柳健等[7]对90例非均匀性脂肪肝和30例健康人群的肝生化指标进行统计,发现Ⅱ型的AST、GGT,Ⅲ型的ALT、AST、GGT较健康人群升高。本研究发现,180例非均匀性脂肪肝中25.6%的病例表现为ALT增高,其中6.1%的病例ALT增高2倍以上;与健康对照组相比,非均匀性脂肪肝人群的ALT、AST、ALP、GGT水平均升高,但较均匀性脂肪肝低。表明非均匀性脂肪肝虽然肝脏脂肪浸润不完全,但依旧会发生肝生化指标异常、肝脏炎症反应,可以向更严重的脂肪性肝病进展。因此,非均匀性脂肪肝仍要得到临床诊治的重视。由于我们实际研究中Ⅰ型非均匀性脂肪肝病例数过少,未见Ⅱ型,所以未能检测各亚型非均匀性脂肪肝的肝生化指标变化,在以后的研究中,可以加大样本量尝试对其分型后进一步研究。

国外有学者提到局灶性脂肪浸润的原因涉及到糖尿病、肥胖、某些药物、毒素、蛋白质能量营养不良、缺氧,但最常见的原因为酗酒[16]。我国有研究发现,Ⅲ型非均匀性脂肪肝的空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸和铁蛋白水平明显高于健康人;Ⅱ型和Ⅲ型的TC、TG 水平也明显升高,提示了非均匀性脂肪肝与代谢紊乱相关[7]。我们将BMI、动脉血压、FBG、TC、TG、UA等代谢因素纳入了研究,结果发现,非均匀性脂肪肝与更大的BMI及更高的动脉血压、空腹血糖、血脂、尿酸水平相关,与均匀性脂肪肝的代谢特征基本一致。目前国内外研究多将非均匀性脂肪肝纳入到均匀性脂肪肝中一并进行研究,较少对非均匀性脂肪肝的临床特征、危险因素等进行单独分析。我们采用单因素及多因素分析发现,BMI、空腹血糖、血甘油三酯及尿酸水平是非均匀性脂肪肝发生的独立危险因素,与均匀性脂肪肝的代谢影响因素一致,揭示了代谢紊乱对非均匀性脂肪肝的影响,为脂肪肝的防治进一步提供依据。

综上所述,临床上非均匀性脂肪肝以Ⅲ型(弥漫性非均匀浸润型)为主,非均匀性脂肪肝人群的ALT、AST、ALP及GGT水平均较健康人群升高。BMI、空腹血糖、血甘油三酯及尿酸水平是非均匀性脂肪肝发生的独立危险因素。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。