自膨式金属支架治疗食管静脉曲张出血4例

杨威 徐华兵 杨秋燕 汪芳裕 宣佶

病例1 女性,53岁,确诊肝硬化失代偿期4年。2020年10月18日因呕血、黑便于我科就诊,10月22日行内镜下组织胶注射止血成功。10月24日再次出血,镜下见距门齿27～30 cm处排胶溃疡,底部见一小动脉间断性搏动性出血,局部注射组织胶0.5 mL(贝朗)后出血未控制,请胸外科会诊表示无法手术,报病危并保守治疗。10月28日行覆膜食管支架(西格玛)置入压迫止血,进镜至距门齿27 cm见原出血病灶,清理血块及脱出的组织胶,经内镜置入斑马导丝后退镜,沿导丝置入食管覆膜支架,再次进镜见支架扩张良好,上口边缘距门齿23 cm,清理视野无活动性出血。11月6日患者数次少量呕血,考虑支架移位可能,遂经内镜将支架上提2 cm,患者出血停止。11月29日患者食管下段近贲门处静脉曲张破裂出血,予组织胶注射完成止血(图1),后观察无复发性出血,于12月11日出院。12月31日患者再次出现消化道出血,内镜下见食管下段后壁近贲门处一破口鲜血喷出,予注射组织胶1 mL(贝朗)完成止血。2021年1月7日患者胃底小弯侧排胶溃疡渗血,予注射组织胶1 mL(贝朗)完成止血,1月9日患者食管中段一破口鲜血流出,再次予注射组织胶1.5 mL(贝朗),完成止血后患者转至外院继续治疗,其间距门齿21 cm处食管支架始终在位。其后患者于外院行TIPS治疗中死亡,具体细节不详,未知支架移除时间及后续出血情况。

图1 病例1患者内镜图。1A,10月28日镜下见血块及脱出的组织胶;1B,10月28日置入覆膜食管支架;1C,11月29日近贲门处静脉曲张破裂出血;1D,11月29日组织胶注射止血。

病例2 男性,48岁,确诊乙型病毒性肝炎肝硬化10年,肝占位2个月。2021年9月17日因消化道出血至我院急诊就诊,查血红蛋白74 g/L。9月18日行内镜下止血,见食管中下段4条曲张静脉,延伸至贲门,红色征阳性,最大直径约0.8 cm,予胃底静脉曲张注射治疗后改变,可见排胶溃疡,贲门胃底交界处见一破口,分两点分别注射组织胶0.5 mL(贝朗)。胃底大弯侧见一排胶溃疡渗血,予注射组织胶0.5 mL(贝朗)渗血停止,退镜至食管距门齿37 cm处见一破口,在破口旁分两个点分别予套扎器套扎后出血未控制,再次注射组织胶1.0 mL(贝朗)后出血仍未控制,遂送导丝至胃腔内,退镜后经导丝置入覆膜食管支架(西格玛)行压迫止血,退导丝后进镜见出血较前明显控制,在支架侧方见破口,无血液流出,在破口旁注射组织胶0.5 mL(贝朗),清理视野无活动性出血。9月21日患者大便转黄,予流质饮食。9月29日行食管支架拔出术,观察无复发出血,于10月5日出院。10月10日患者再次出血,入院行保守治疗好转出院(图2,视频1)。

图2 病例2患者内镜图。2A,9月18日食管距门齿37 cm组织胶注射后出血未能控制;2B,9月18日置入覆膜食管支架止血成功;2C,9月29日见支架在位;2D,9月29日拔出食管支架后的食管黏膜

病例3 女性,71岁,确诊自身免疫性肝硬化失代偿期5年。2022年9月13日患者因黑便、明显乏力感于我科住院治疗,9月13日行内镜下止血,见食管中下段4条曲张静脉,延伸至贲门,最大直径约0.6 cm,胃腔见大量血液及血凝块影响观察,食管下段距门齿36 cm处见一破口,鲜血喷出,局部予组织胶注射后出血未控制,遂置入覆膜食管支架(西格玛)(长度12 cm)压迫止血,并予球囊扩张支架固定位置,支架上口距门齿约33 cm,下口过贲门,清理视野无活动性出血。术后1天胸片提示支架无明显移位。9月15日患者诉胸骨后疼痛明显,明显心慌、冷汗,解血便约100 mL,血压63/40 mmHg,行急诊内镜检查见支架上段距门齿22 cm(已移位),予拔出支架,食管下段前壁见一破口,鲜血喷出,予以套扎完成止血,观察无复发出血,于9月21日出院。12月25日患者再次出血入院行保守治疗后好转出院。

病例4 男性,69岁,肾移植术后12年。患者于2022年9月28日因“移植肾功能不全,伴腹痛、腹泻半月”至肾内科住院治疗,10月3日凌晨患者持续呕鲜血伴血块,量约1000 mL,有鲜血便,急诊介入行肠系膜动脉造影示:肝动脉-门静脉瘘形成、门脉高压改变、胃食管静脉曲张出血可能,未见明显动脉出血改变,转至我院急诊止血。内镜下见食管中下段3条曲张静脉,延伸至贲门,最大直径约0.4 cm,红色征阳性,食管及胃腔见大量积血及血凝块残留,影像观察,清理视野后见贲门上方有一破口,鲜血流出,局部注射组织胶2.0 mL,出血未控制,遂经胃镜送导丝至胃腔,退镜后经导丝置入覆膜食管支架压迫止血,再次进镜见支架在位,扩张可,出血停止,退镜,挂线经鼻引出固定于面颊。10月4日介入下行“右肝动脉栓塞术”,后患者仍有少量活动性消化道出血。10月6日再次内镜下检查,见食管内大量血痂,无法清除,视野不佳,此时若取出支架可能导致大出血,继续保守治疗。经与患者家属充分沟通,于10月19日内镜下取出支架,镜下见食管黏膜小片状溃疡,存在血栓头,有复发出血可能,尚无活动性出血。经患者家属要求于10月23日办理出院,转至外院继续治疗,后经随访无再出血。

讨论肝硬化食管静脉曲张出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是肝硬化最突出和凶险的并发症之一,流行病学显示其首次出血病死率高达25%～50%,6周病死率达10%～20%。通过套扎或组织胶注射治疗后大部分患者可有效止血,但仍有10%～20%的患者止血失败或早期再出血,称为难治性EVB患者[1-6]。现国外多所机构探索性地使用自膨式食管金属支架(esophageal self-expanding metallic stents,SEMS)治疗难治性肝硬化食管静脉曲张出血。在一项与球囊压迫对比治疗难治性EVB患者的随机对照试验中,支架不仅止血率更高,而且不良事件更少,患者耐受性更好[7]。ESGE指南指出放置SEMS可控制>80%的患者出血,没有严重的支架相关不良事件,可作为经颈静脉肝内门-体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)或肝移植的桥梁[8]。Baveno专家共识建议对于顽固性食管静脉曲张出血,在套扎或硬化治疗失败,以及其他措施(如TIPS)无效或禁忌时,可将置入SEMS作为一种抢救手段[2,9,10]。不过目前国内应用食管支架止血的经验很少,既有的专家共识遵循国外意见,可考虑将SEMS作为后续治疗的桥梁[11,12]。

表1 4例患者基础资料

表2 4例患者内镜下表现及治疗情况

使用自膨式食管金属支架治疗食管静脉曲张出血,其采用的支架主要是SX-Ella Danis支架(135 mm×25 mm),包括美国在内的其他地区尚未开展[1,13]。另一方面,普通食管覆膜支架多为半覆膜支架,置入后裸露金属网容易造成局部粘连,导致取出支架时无可挽回的大出血。此外,自膨式食管金属支架置入术操作难度稍大,往往需要在介入透视条件下,在急诊止血过程中需要多个科室协调才能完成。本单位采用的国产西格玛支架是一种采用硅酮膜工艺的全覆膜、可取出的自膨式金属支架,其特点是极少产生组织粘连和瘢痕,同时创新性地采用体外定位尺来完成支架释放,可实现在无透视下“一步法”快速操作[14](图3)。上述病例中的支架置入可在数分钟内完成,这为国内食管支架止血技术的开展和普及创造了条件。

图3 体外定位尺

初步实践看来,使用食管支架治疗食管静脉曲张出血安全且有效。上述4例食管静脉曲张出血患者,在套扎或者组织胶注射止血失败后,将食管支架止血作为补救措施实现成功止血,所以食管支架有望成为难治性食管静脉曲张出血患者的临床新选择。而且对于病例1的动脉出血,以及病例4的肝动脉-门静脉瘘所致胃食管静脉曲张出血患者仍然适用,使用食管支架可成功挽救该类患者的生命。

一般而言,食管静脉曲张出血量大,行内镜套扎或组织胶注射治疗时往往视野较差,难以准确定位出血点,且操作时间较长,误吸风险较高,需要操作者有较好的内镜操作经验和心理素质。而TIPS的操作难度较大,在急性期止血时术后肝性脑病发病率较高,此时使用食管支架压迫止血不仅可成为现有临床止血方法的有效补充,亦可为患者后续采用TIPS或肝移植赢得时间。同时由于支架保持了管腔的正常通道,患者可早期经口进食,对正常生理功能影响小,舒适度高,利于患者的康复[9,15]。

使用食管支架压迫止血需要注意以下几点:①食管支架只能暂时性止血,虽然满足了急性期止血的需求,但取出支架后仍有较高的再出血率。据报道,支架移除后的再出血率为11%～29.4%[5]。上述患者当中有3例取出支架后仍有复发性出血,所以有必要联合进一步的二级预防措施,或者择期行TIPS或者肝移植。②使用食管支架止血需要明确是否合并有胃底静脉曲张出血,如病例2患者在控制贲门胃底交界处及胃底大弯处出血后,对仅存的食管静脉曲张出血,可考虑行食管支架压迫止血,而且食管支架是否适用于胃食管交界处的静脉曲张出血,仍有待于进一步研究[16]。如病例4患者的出血部位靠近贲门,在置入食管支架后仍有间断性活动性出血,其疗效有待进一步验证。③支架移位是最常见的问题,在上述4例患者中的2例都因支架移位而出现复发性出血。在国外的研究中支架移位也是最常见的不良事件,据报道移位发生率为28%～38%[15,17],可能是因为食管静脉曲张出血患者的食管直径往往比正常人群更大,所以支架容易向下滑入胃部。一般因支架移位导致的再出血可以通过内镜复位支架,或者行组织胶注射及套扎等方法来完成止血,从国外报道和本单位的经验看来这都是可行的[13]。为了减少支架移位,可对支架进行改良,如增加支架直径或采用病例4挂线固定等方法。④我们观察到病例4患者在支架置入16 d后形成食管黏膜溃疡,食管黏膜溃疡是第二常见的并发症,据报道发生率为12%～28%,目前尚未观察到由溃疡引起的严重不良后果[5,15]。由于支架留置时间一般不超过2周[5,9],故不需特殊处理,必要时可拔出支架并给予药物治疗。⑤目前国内使用食管支架治疗食管静脉曲张出血尚无固定的标准和流程,包括留置时间、二级预防措施等,结合国外进展看来,使用食管支架止血的适应证及禁忌证仍有待进一步研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。