七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮麻醉在小儿烧伤扩创削痂生物敷料覆盖手术中的应用

同鑫,魏莹,谢江帆

(郑州市第一人民医院 a.麻醉科;b.烧一科,河南 郑州 450000)

烧伤是小儿创伤中常见的多发病,严重烧伤患儿应尽早接受扩创削痂生物敷料覆盖手术,从而有效减少烧伤毒性物质的吸收,挽救患儿生命[1]。烧伤手术常需要对患儿进行麻醉处理,但由于患儿身体机能的耐受力和调节力较差,因此术中选择合理有效的麻醉药物对手术治疗和患儿的恢复有着重要意义。七氟醚对机体刺激性小,血气分配系数低,可发挥较为稳定的麻醉效果[2]。但有研究报道,七氟醚术后存在躁动问题,因此需结合其他药物维持麻醉以改善患儿预后[3]。艾司氯胺酮属于苯环己哌啶的衍生物,是非竞争性的NMDA受体抑制剂,即使低剂量的艾司氯胺酮也具有较强的镇静镇痛效果[4]。有研究显示,将艾司氯胺酮应用于气管镜手术中具有较好的麻醉效果,且安全性较高[5]。目前临床尚无关于七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮的相关研究报道,因此,本研究采用七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮应用于小儿扩创削痂生物敷料覆盖手术中并观察其临床效果,以期为临床用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2022年1月郑州市第一人民医院收治的行扩创削痂生物敷料覆盖手术治疗的126例烧伤患儿为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组63例。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准:(1)符合浅Ⅱ度或深Ⅱ度烧伤诊断标准[6],烧伤至入院时间<48 h;(2)行扩创削痂生物敷料覆盖手术治疗;(3)年龄2～12岁,性别不限;(4)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ;(5)患儿家属及监护人对本研究知情同意且签署知情同意书。排除标准:(1)烧伤前有明确心脏病;(2)头面部及颈部烧伤患;(3)精神病史;(4)对本研究所用药物过敏;(5)低体重耐受力较差;(6)伴有自身免疫系统疾病。

1.2 研究方法

所有患儿术前禁食6 h、禁饮4 h,麻醉前30 min肌内注射0.02 mg·kg-1盐酸戊乙奎醚(生产厂家锦州奥鸿药业有限责任公司,国药准字H20020606),入室后建立静脉通道,监测患儿平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心电图、血氧饱和度、呼吸频率(respiratory rate,RR)等。麻醉诱导:两组均静脉注射咪达唑仑0.1～0.2 mg·kg-1、舒芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1进行麻醉诱导,插入喉罩辅助通气至自主呼吸。

手术麻醉维持:对照组术中吸入1%～4%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20070172)进行麻醉维持,氧流量为2 L·min-1,将呼气末七氟醚浓度维持在1.0最低肺泡有效浓度。观察组术中吸入1%～4%七氟醚,并持续静脉输注艾司氯胺酮0.25 mg·kg-1·h-1(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20193336)进行麻醉维持,术中若出现RR≤15次·min-1,给予辅助呼吸。手术结束前5 min停止麻醉药物的使用,待患儿恢复自主呼吸,入麻醉恢复室后连续监护。

1.3 观察指标

(1)比较患儿苏醒(睁眼时间)即刻、苏醒后10 min、苏醒后30 min时的疼痛程度。采用儿童疼痛行为量表[7]进行评估,轻度疼痛0～3分,中度疼痛4～6分,重度疼痛7～10分。(2)比较两组患儿苏醒时间(睁眼时间),并采用Ramsay镇静评分[8]评估患儿出室时的镇静程度。1分表示躁动不安、不安静;2分表示定向力正常,安静配合;3分表示可听从指令;4分表示处于睡眠状态但对于响亮的声音可快速反应;5分表示眉头紧锁、嗜睡、反应迟钝;6分表示深睡状态,对任何刺激无反应。(3)于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后5 min(T1)、削痂时(T2)、敷料时(T3)、手术结束时(T4)不同时间点检测两组患儿MAP、心率(heart rate,HR)、RR;(4)术后观察两组患儿不良反应发生情况,包括恶心呕吐、躁动、喉痉挛、呼吸抑制等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组患儿性别、年龄、烧伤部位、烧伤原因、烧伤面积比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 疼痛评分

两组苏醒后10、30 min疼痛评分均高于苏醒即刻(P<0.05),两组苏醒后30 min疼痛评分高于苏醒后10 min(P<0.05),观察组苏醒后10、30 min疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿在苏醒即刻、苏醒后10 min、苏醒后 30 min的疼痛评分比较分)

2.3 苏醒时间和Ramsay镇静评分

观察组术后苏醒时间短于对照组(P<0.05),出室时Ramsay镇静评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后苏醒时间以及出手术室时Ramsay 镇静评分比较

2.4 MAP、HR、RR变化

两组间各时间点RR比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组T1、T2、T3时HR均低于T0,T4时均高于T1、T2、T3,对照组T4时HR低于T0(P<0.05);观察组T1、T2、T3时MAP均低于T0,T4时高于T1(P<0.05),对照组T1、T2、T3、T4时MAP均低于T0,T2、T3、T4时均高于T1,T4时高于T2、T3(P<0.05),且观察组T1、T2、T3时HR、MAP均高于对照组(P<0.05)。见表4～6。

表4 两组患儿不同时间点HR变化比较

表5 两组患儿不同时间点MAP变化比较

表6 两组患儿不同时间点RR变化比较

2.5 术后不良反应发生率

观察组患儿术后不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患儿术后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

儿童烧伤后会发生神经、内分泌和代谢异常等一系列反应,临床常选择扩创削痂生物敷料覆盖手术改善患儿机体损伤,其中术中麻醉是实现镇静镇痛、提高治疗配合度、促进手术顺利进行的重要举措,但由于患儿发育尚未完全成熟,麻醉药物的选择难以把控,进而增加麻醉危险性[9],因此临床需寻求安全、有效的麻醉措施以期为临床用药提供参考。

艾司氯胺酮作为外消旋氯胺酮的S-对映异构体,主要通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体发挥麻醉和镇静作用,与经典的氯胺酮药理特性相似,但其生物利用度是氯胺酮的2倍,在相同临床效果下,艾司氯胺酮剂量仅为氯胺酮的1/2[10],且相对于氯胺酮具有更快的代谢速率,停药后清除率显著高于氯胺酮,能够缩短患儿苏醒时间。本研究结果显示,两组苏醒后10、30 min疼痛评分均高于苏醒即刻,两组苏醒后30 min疼痛评分高于苏醒后10 min,观察组苏醒后10、30 min疼痛评分均低于对照组;观察组术后苏醒时间短于对照组,出室时Ramsay镇静评分高于对照组。这提示七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮镇静、镇痛效果更佳。七氟醚作为卤代烃类麻醉药物,可通过影响NMDA受体功能促进甘氨酸离子通道和氨基丁酸A受体通道开放,导致受体失去活性,产生神经元超极化,降低神经元兴奋性,发挥神经意识消失效应[11]。既往研究报道,单独使用七氟醚麻醉对患儿而言难以达到满意的镇痛深度,且术后极易出现躁动现象,影响患儿的镇静镇痛效果,因此需联合其他药物维持麻醉[12]。艾司氯胺酮可与NMDA受体的苯环己哌啶结合,抑制谷氨酸激活该受体,减弱神经元活动[13];另外艾司氯胺酮还可通过选择性阻滞脊髓网状结构束痛觉传入信号,阻断疼痛信号传递至皮质区和丘脑,同时抑制中枢敏化,降低中枢神经系统感知疼痛反应[14],从而提高镇静、镇痛效果。因此,七氟醚联合艾司氯胺酮可作用于同一受体不同部位发挥协同作用,从而提高镇静、镇痛效果。本研究结果还显示,两组T1、T2、T3、T4时HR均低于T0,T4时均高于T1、T2、T3;观察组T1、T2、T3时MAP均低于T0,T4时高于T1,对照组T1、T2、T3、T4时MAP均低于T0,T2、T3、T4时均高于T1,T4时高于T2、T3,且观察组T1、T2、T3时HR、MAP均高于对照组。这提示在小儿烧伤扩创削痂生物敷料覆盖手术中使用七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮进行麻醉维持可减少对机体血流动力学的影响。七氟醚是一种吸入性麻醉药物,其麻醉深度易于调控,对呼吸道刺激小,易于患儿接受,可短时间内发挥麻醉作用,但翟鑫鼎等[15]研究发现七氟醚会对患者循环系统产生一定影响。Li等[16]通过对老年膝关节置换术患者应用艾司氯胺酮后,患者血流动力学稳定。Yang等[10]在研究艾司氯胺酮联合丙泊酚用药时发现,增加艾司氯胺酮的剂量也不会产生低血压状况。究其原因为艾司氯胺酮是手性环己酮衍生物,可兴奋交感神经系统,增加心排血量,可抑制神经元外的摄取,最大限度增加去甲肾上腺素,兴奋交感神经系统[17]。同时艾司氯胺酮的半衰期为7～12 h,可在用药20～30 min左右血药浓度达顶峰,之后呈双相下降,快速经肝脏CYP450代谢,约78%经尿液形式排除,清除率快,从而减少对机体血流动力学的影响。因此,将七氟醚复合艾司氯胺酮进行麻醉维持有助于降低麻醉对血流动力学的影响。

本研究结果显示,观察组患儿总不良反应发生率低于对照组,提示七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮麻醉安全性更高。麻醉相关不良反应主要为恶心呕吐、躁动、喉痉挛、呼吸抑制等,七氟醚单独使用时躁动发生率较高,而艾司氯胺酮可促进大脑尾状核和腹侧纹状体中多巴胺等神经递质水平升高,兴奋边缘结构[18],使中枢神经觉醒系统保持活性状态,具有可唤醒和自然睡眠状态,提高患儿机体舒适度,减少躁动。但术后躁动还与手术因素、患儿自身因素等密切相关,因此艾司氯胺酮联合七氟醚对术后躁动的影响仍需进行大样本研究证实。另外临床常将艾司氯胺酮作为辅助药物进行麻醉维持,具有代谢快、清除率高、对患儿呼吸循环影响小、可增加二氧化碳化学敏感性等优点,可有效改善患儿通气状态,减少呼吸抑制,减少术后喉痉挛等不良反应的发生[19]。

4 结论

在小儿烧伤扩创削痂生物敷料覆盖手术中使用七氟醚复合低剂量艾司氯胺酮进行麻醉维持可有效稳定血流动力学水平,增强镇静镇痛效果,安全性更高,值得临床进一步推广和应用。