加减涤痰汤治疗慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭（肺胀病-痰蒙神窍证）的临床研究*

杨兴嫕 王士汉 王 琦 张阳阳 王 芳

（安徽省六安市中医院，安徽 六安 237000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）已经成为我国第3 大慢性疾病［1］。Ⅱ型呼吸衰竭是影响COPD 病程和预后的重要风向标。该阶段需要住院机械通气治疗患者的死亡比例高达1/5～1/3，其长期预后亦不容乐观，其1年、2 年和5 年的生存率分别为72%、52%和26%［2］。无创机械通气（NIV）用于呼吸衰竭的治疗已被证明是安全且有效，能够提高治愈率、改善临床症状，降低气管插管率、病死率［3］。然而，即使在资源最优化的中心，其有效率也达到瓶颈，治疗的体验决定依从性和治疗成功的关键［4］，治疗的目标成为以改善生命质量为核心的全过程管理［5］。

COPD 的生命质量体现在身体机能、精神心理、社会功能多维度，这与中医形神一体观思想相契合。本研究依据对肺胀病（痰蒙神窍证）发病规律的认识及王琦教授提出“肺络微型癥瘕”理论［6］。通过随机对照试验，基于“脏腑-气血（络）-神志”维度拟定益气化痰祛瘀治法，应用加味涤痰汤治疗肺胀病（痰蒙神窍证）这一呼吸危重症，观察其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合2017 年GOLD 指南COPD诊断标准［7］，并且符合ERS/ATS急性呼吸衰竭的无创通气实践指南中高碳酸血症性呼吸衰竭（动脉血气pH 7.25～7.35）［8］；符合中医肺胀病（痰蒙神窍证）标准［9］；知情同意并签署知情同意书。排除标准：无法耐受无创机械通气治疗者；对试验所用药物过敏者；拒绝接受中药治疗者；合并有严重心、脑、肾、血液系统、肿瘤、精神疾病、免疫相关疾病影响治疗观察者。

1.2 临床资料 选取本院2020 年3 月至2023 年3 月住院治疗的60 例COPD 并发Ⅱ型呼吸衰竭需要NIV治疗的患者。按照随机数字表法分为对照组与观察组各30 例。观察组男性18 例，女性12 例；平均年龄（73.61±9.21）岁。对照组男性20 例，女性10 例；平均年龄（72.42±12.12）岁。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 参照指南及临床诊疗规范，两组均予NIV 和西药治疗。1）双水平NIV（飞利浦Trilogy202）。S/T 模式，口鼻面罩连接湿化器，吸气压初始设置10～14 cmH2O（1 cmH2O ≈0.098 kPa），然后逐步滴定，直至目标呼出潮气量达到6～8 mL/kg（理想体重），呼气末正压设置在4～6 cmH2O，备用呼吸频率设置为14～16次/min，调整吸氧浓度使指脉氧饱和度维持在90%及以上。控制性氧疗（氧流量1～2 L/min，目标指脉氧88%～92%）。2）抗感染。哌拉西林他唑巴坦（海南通用三洋药业，国药准字H20073584）每8小时1次，每次4.5 g 溶于0.9%氯化钠注射液100 mL 静滴，或头孢哌酮舒巴坦（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10970162）每8小时1次，每次2 g溶于0.9%氯化钠注射液100 mL静滴。3）化痰。盐酸氨溴索注射液（华中药业股份有限公司，国药准字H20203220）每8小时1次，每次30 mg溶于0.9%氯化钠注射液50 mL静滴。4）平喘。多索茶碱注射液（安徽恒星制药有限公司，国药准字H20217134）每日1 次，每次0.2 g 溶于0.9%氯化钠注射液100 mL静滴。治疗组在基础治疗上加用加味涤痰汤：陈皮12 g，胆南星9 g，竹茹9 g，枳实10 g，菖蒲10 g，葶苈子10 g，杏仁10 g，地龙10 g，人参10 g，黄芪30 g，五味子10 g，甘草6 g。煎药机代煎成100 mL/袋，每剂煎为2 袋，每日2次，每次100 mL，共治疗7 d。

1.4 观察指标 1）人口学资料：年龄、性别。2）中医疗效及中医证候积分。脏腑证候：肺系（咳嗽、咯痰、哮鸣）、脾系（纳呆、腹胀、便秘）、肾系（气短、水肿、腰膝酸软）、心系（心悸、疲倦乏力、失眠）；神志证候（躁证、郁证、智能），按照4 级评分，分别累计积分［10］。3）QLICDCOPD 评分，包含身体机能、心理功能、社会功能和COPD 异性模块4 个领域，每个项目分为5 个级别［11］。4）血气分析：第1、7 天晨起生命体征稳定30 min 抽取桡动脉血0.3 mL，使用雅培i-STAT300 血气分析仪监测pH、PaCO2、PaO2指标。

1.5 疗效标准 中医证候疗效疗判定［10］。显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（显效+有效）÷总人数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计软件分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以“n、%”表示，采用独立样本t检验比较治疗前两组的年龄、性别、病程、主要症状等方面的均衡性及治疗前后积分比较；采用配对样本t检验比较分析组内正态分布的临床指标。采用χ2检验对COPD 稳定期不同治疗组之间主要症状有效率进行统计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组的总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血气指标比较 见表2。治疗后两组pH 及PO2水平均升高（P＜0.05），PCO2水平均降低（P＜0.05）。治疗组pH、PO2升高及PCO2降低水平均优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血气指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血气指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后pH 7.30±0.02 7.41±0.04*△7.29±0.03 7.36±0.08*PCO2（mmHg）75.01±11.94 51.81±6.95*△72.01±13.58 59.27±7.22*PO2（mmHg）58.13±5.46 78.52±11.69*△56.34±6.38 69.75±10.74*

2.3 两组治疗前后中医证候积分及QLICD-COPD 评分比较 见表3。治疗后两组脏腑证候、神志证候积分均降低（P＜0.05），治疗组低于对照组（P＜0.05）。治疗后两组QLICD-COPD 评分均升高（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候积分及QLICD-COPD评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分及QLICD-COPD评分比较（分，±s）

组 别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后脏腑证候24.11±3.75 10.90±1.91*△23.21±3.29 14.59±2.99*神志证候5.51±2.09 1.81±1.28*△5.39±2.23 2.75±1.74*QLICD-COPD评分41.02±5.23 54.72±5.42*△42.46±4.73 50.14±4.94*

3 讨 论

COPD的生命质量评估是通过各种量表来实现的，目前常用的评估量表包括特异性和普适性两类。前者业界普遍认可有圣乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）、COPD评估测试（CAT）、慢性呼吸系统疾病量表（CRQ）。后者可信度较高的有医学结局健康调查（SF-36）、诺丁汉健康量表（NHP）及患者自我报告结局量表（PROMs）［12］。评估媒介从常规量表拓展至移动设备及网络平台并可实现语音交互。中医评价体系仍以证候积分为主，其中有数项基于PROMs的量表设计如COPD稳定期患者报告结局量表（sCOPD-PRO）［13］、中医COPD 病人自报告量表（TCMPRO-COPD）［14］在框架设计和临床应用中做出探索。然而当前阶段针对COPD 并发呼吸衰竭的评估体系尚不完善。

Ⅱ型呼吸衰竭阶段疾病本身及与NIV 相关的不适成为困扰患者生命质量的两个核心问题［15］。低氧、酸中毒、电解质紊乱、炎症因子激活与气道重构、肺血管阻力增加等诸多因素导致循环、代谢、消化、神经、内分泌等多系统损害［7］。尤其在NIV 过程中呼吸困难、痰液引流不畅、腹胀、口渴、心律失常、睡眠障碍等不适尤为明显。NIV 的幽闭感、频繁采血气及肺性脑病共同导致且加重患者的烦躁、焦虑、谵妄、抑郁等精神症状［15-16］。总体而言，其生命质量的降低体现在身体机能、精神、心理多个层面。本研究参照的QLICD-COPD量表是将慢性病患者生命质量测定量表体系（QLICD）的普适性与COPD 特异性结合，特异性模块包含了肺性脑病的评估内容。研究表明其与血气、炎症细胞等有显著的相关性，用于评估AECOPD 病情及评价药物治疗具有良好的信度、效度、反应度和临床可行性［17］。中医方面，肺胀病因肺病日久，外邪侵袭诱发加重。病机总体以脏腑虚损为本、邪实为标。在疾病动态发展的过程中肺气虚是本病发展的主线［18］，从卫外功能减退逐步发展至肺主气、治节功能受损。当发展至痰蒙神窍证阶段则以“肺形”之变为主症，兼见多脏病状，痰浊、瘀血痹阻气络及血络，进而影响“脑神”，出现躁、郁、痴的复杂证候［19-20］。基于王琦教授提出的肺胀病“肺络微型癥瘕”理论，参考TCMPRO-COPD 量表设计出脏腑-神志证候评分框架，评估包含：肺脏（咳嗽、咯痰、哮鸣）、脾脏（纳呆、腹胀、便秘）、肾脏（气短、水肿、腰膝酸软）、心脏（心悸、疲倦乏力、失眠）、神志评估（躁证、郁证、智能），共5 组15 个项目。每一条目又以《中药新药临床研究指导原则》相应的证候评分为依据。

肺胀病的发展规律遵循病邪由浅至深，病程由短至久，病位由单一向复合，病性由实而至兼夹，病情由轻转重甚至传变［21］。基于对“肺络微型癥瘕”核心病机的认识，至痰蒙神窍证阶段突出表现为气络血络痹阻、微型癥瘕形成、脏腑神志同病的复杂证候［6，21］，据此制定益气化痰祛瘀的治则，选择加减涤痰汤治疗。其组方以涤痰汤（《奇效良方》）、补肺汤（《永类钤方》）为基础加减。方中陈皮、南星、竹茹、枳实理气化痰；石菖蒲豁痰开窍；葶苈子、杏仁利气泻肺；地龙通络定神兼化痰平喘。人参、黄芪、甘草补脾益肺；五味子纳肾气平喘。组方以化痰祛瘀开窍、补脾益肺纳肾为总体治则，体现化痰浊、通气血、泻肺实，补脾气、益肺气、纳肾气的三泻三补治法。

本研究显示，加减涤痰汤能够较好地改善患者肺系病形为核心的脏腑症状，尽管本次入组的患者神志证候较轻，治疗组较对照组也显示了一定的疗效。第7天血气检查显示治疗组在降低PCO2、改善pH、PO2水平方面均优于对照组，说明其能够协同NIV 纠正酸中毒、低氧、改善肺泡通气。QLICD-COPD 评分显示其能够显著改善患者的生存质量。COPD 至Ⅱ型呼吸衰竭是以气道阻力增加、肺泡有效通气下降、呼吸肌疲劳为主要病理生理改变。基于肺胀病“肺络微型癥瘕”理论的研究表明，益气化痰祛瘀治法可以改善COPD 患者气道黏液高分泌及痉挛，抑制气道重构［22-23］，降低呼吸阻力，改善呼吸肌疲劳［24］，在Ⅱ型呼吸衰竭中发挥治疗作用。神志的改善是基于脏腑功能的改善，肺络的通畅，另与应用菖蒲有关。现代药理研究发现，菖蒲对中枢神经系统具有兴奋和抑制的双向调节作用，具备镇静、抗抑郁、抗疲劳的多重药理作用［25］。

综上所述，在常规治疗基础上联合加味涤痰汤可以改善肺胀病（痰蒙神窍证）的中医脏腑-神志证候、血气指标和生命质量，进而提高临床疗效。其是通过补肺兼顾脾肾以调节脏腑功能，化痰祛瘀消癥可条畅气络血络，豁痰开窍醒神助恢复脑神主宰发挥治疗作用。下一步研究可从“脏腑-气血-神志”维度探索不同程度气络、血络及神志病变的治疗方法和疗效评估。