内收上颌切牙时唇腭侧牙槽骨改建影响因素的研究进展

林祥祥,余 飞,宋艺蔚,王 莞,弓国梁,林新平,

上颌前突是临床常见的错牙合畸形,通常需要拔除双侧前磨牙并通过强支抗内收上颌切牙,从而减小突度,改善面型。牙齿在正畸力作用下移动,同时伴随牙周组织改建,其具体表现为张力侧骨沉积、压力侧骨吸收。正畸学的传统理念是“牙槽骨随牙齿移动”,即牙槽骨会随着牙齿移动发生同等程度的改建。而Proffit等[1]提出正畸治疗范围,即切牙在三维方向上存在移动限度,其中就包括骨皮质解剖界限。当牙齿移动受到该限制时,使用不恰当的加力方式将导致骨皮质吸收和牙根暴露等并发症,因此探究上颌切牙内收后唇腭侧牙槽骨改建及其影响因素具有非常重要的临床意义。

1 上颌切牙内收时牙槽骨改建

1.1 上颌切牙内收时唇侧牙槽骨改建

上颌切牙内收时唇侧牙槽骨整体表现为增加,并存在其内部规律[2]。在厚度方面,刘映鸿等[3]研究显示双颌前突的青少年患者内收切牙后,上颌中切牙唇侧根颈1/3及中1/3、上颌侧切牙根颈1/3及尖1/3的牙槽骨厚度表现为增加,这与朱明敏等[4]的研究结果相似。Eksriwong等[5]发现上颌切牙内收后,唇侧牙槽骨按照骨重建/牙齿移动为1∶1的比例进行重建。在高度方面,王玉兰等[6]发现上颌前突患者切牙内收后,唇侧牙槽骨高度降低,这与林薇薇等[7]的研究结果相反。

1.2 上颌切牙内收时腭侧牙槽骨改建

切牙内收时的腭侧牙槽骨改建整体以吸收为主[8]。陈香等[9]内收上颌切牙后观察到上切牙唇腭侧及腭侧牙槽骨总厚度在根尖1/3显著增加,而在根中1/3和根颈1/3显著减小,腭侧牙槽骨高度显著降低。Eksriwong等[5]、王玉兰等[6]发现上颌切牙内收后,腭侧牙槽骨位置保持不变,牙根与腭皮质骨之间距离减小。尹莉等[10]研究表明上切牙内收时唇侧骨增生量小于腭侧骨吸收量,考虑可能与以下两因素相关:腭侧牙槽骨解剖形态呈倒三角形,牙槽嵴顶骨质相对薄弱[11],对压力反应更敏感;腭侧骨皮质弯曲能力较唇侧有限。

2 牙槽骨改建影响因素

2.1 唇倾度的改变

目前研究结果表明,天然切牙的唇倾度与牙槽骨厚度有显著关联。Linjawi[12]研究结果示随上中切牙长轴与腭平面交角增大,唇侧根尖区牙槽骨厚度增加。这与Tian等[13]的结论相似,其认为舌倾的上中切牙根尖处牙槽骨缺损可能性大,骨皮质较薄。内收时上切牙时唇倾度的改变与牙槽骨厚度变化的关系仍存在争议。王玉兰等[6]研究得出牙槽骨的变化量与上切牙的内收角度呈负相关。Maspero等[14]提出切牙唇倾度改变超过一定限度(±5°)时,牙槽骨改建将不可预测,并且可能损害唇侧牙槽骨。Yodthong等[15]研究表明切牙转矩的改变将导致A点位置的改变。但是,Thongudomporn等[16]认为腭侧牙槽骨受牙齿唇倾度和内收量的显著影响,但唇侧不受影响,Puttaravuttiporn等[17]认为切牙唇倾程度变化与牙槽骨变化程度之间无显著相关性。

2.2 内收距离

切牙内收距离与牙槽骨厚度变化的关系也存在争议。刘宝钗等[18]认为上切牙的唇腭侧根尖部牙槽骨厚度变化与内收距离有显著相关性,且Miyama等[19]测量结果显示腭侧牙槽嵴降低,唇侧牙槽嵴远中移动,切牙内收距离与牙槽骨高度降低量呈正相关。为明确二者关系,Mao等[20]基于临床研究结论,开发方程来描述牙槽骨改建的因素,即腭侧牙槽骨面积的变化=-3.258-0.139×转矩变化+2.533×内收距离。预测牙槽骨改建可以在设计方案时减少牙齿接触皮质骨的风险,也可以用于确定是否需要进行手术,如外科辅助正畸治疗或牙周辅助加速成骨正畸治疗的参考。然而,Hong等[21]研究表明,切牙内收量与治疗前后釉牙骨质交界处根方9 mm处牙槽骨的厚度变化相关,但是就唇侧牙槽骨而言,其厚度的变化与内收量没有显著相关性,这与Atik等[22]的观点相同。

2.3 内收方式及速度

因个体阻抗中心和旋转中心的差异以及各种矫治器的不同力学机制,牙齿将产生不同的移动,上颌切牙内收主要包括倾斜内收及控根内收两种方式。Vardimon等[23]研究发现在倾斜内收和控根内收移动中,牙槽骨改建与牙齿移动比率的分别为1∶2和1∶2.35。周迪等[24]、林海等[25]研究发现倾斜性内收切牙时唇侧根尖部、腭侧根颈部为牙槽骨吸收的高危部位;而控根性内收时腭侧根颈部及中部区域为高危部位。Yodthong等[15]根据临床研究得出,切牙倾斜移动时,唇侧牙颈缘处牙槽骨厚度增加,而唇腭侧根尖处的牙槽骨厚度减少;控根移动时,唇侧牙槽骨厚度整体增加,腭侧牙槽骨厚度整体减小。因此,合理选择内收方式可防止医源性损伤,扩大正畸治疗范围。

牙槽骨改建与牙齿移动速度相关[20],Yodthong等[15]研究发现唇侧根上1/3的牙槽骨厚度与牙齿移动速率相关,而与弓丝类型、间隙关闭方法、内收疗程之间没有显著相关性。此外,牙槽骨厚度的变化表明切牙快速内收增加了唇侧牙槽嵴水平的骨厚度,而骨重建过程可能无法跟上牙齿的快速移动,因此总牙槽骨厚度保持不变。这可以理解为唇侧骨吸收速率低于舌侧骨重塑,通过纵向随访研究,将有助于观察牙槽骨对不同牙齿移动速率的长期反应。

2.4 垂直骨面型

近年来临床研究证明,不同垂直骨面型受到口周肌群、咀嚼肌力及呼吸气流的影响,牙槽骨及牙齿将产生一定的代偿。通过比较不同垂直骨面型,季海宁等[26]发现骨性Ⅱ类高角组患者切牙区唇舌侧牙槽骨高度、牙槽骨厚度均低于低角组,且高角型患者牙槽骨外形较狭窄,故其切牙区牙齿移动范围有限。此外,低角人群的牙槽骨骨皮质及骨松质的密度大于均角与高角人群,且低角人群骨开裂的发生率低于高角和均角人群[27]。而高角和低角人群的垂直型牙槽骨吸收发生率较均角型人群高,因此对于垂直骨面型不调的错牙合患者更应注意牙周维护,关注其牙周健康。

2.5 矢状骨面型

不同矢状骨面型对牙槽骨改建产生的影响存在一定争议。Baysal等[28]对不同矢状骨面型研究表明,骨性Ⅰ类人群的牙槽骨厚度显著大于骨性Ⅱ类,这与王小明等[29]的结论相反,其认为骨性Ⅱ类人群上切牙唇侧的根中及根尖处牙槽骨厚度大于骨性Ⅰ类。另外,Vardimon等[23]研究发现骨性Ⅱ类组的开窗率明显高于骨性Ⅰ类和骨性Ⅲ类,而骨开裂发生率差异无统计学意义。对于骨皮质而言,国外学者研究证明,在各矢状骨面型中,唇舌侧皮质骨厚度差异无统计学意义[30]。上切牙唇倾度正常的高角Ⅱ类错牙合畸形可作为腭侧牙槽骨吸收的高危险因素。即骨性Ⅱ类病例拔除前磨牙后,牙合平面顺时针旋转将增加腭侧牙槽骨的吸收。因此,对于希望下颌平面逆时针旋转的骨性Ⅱ类患者,为减少腭侧牙槽骨吸收,建议采用压低全牙弓而不是仅压低磨牙。

2.6 机体因素

2.6.1 牙槽骨本身性质及牙龈生物型 牙槽骨改建情况与牙槽骨本身的性质及牙龈生物型有关。上切牙区牙槽骨主要由富含血管的松质骨构成,血运丰富,在受到应力刺激后更易发生骨改建。Hong等[21]研究表明,牙槽骨厚度的相对变化率与牙槽骨的初始厚度相关,对于需要牙周加速成骨辅助正畸的患者,可通过减少皮质骨量,增强骨改建,加速正畸牙齿移动,扩大牙齿移动范围[31]。此外,牙周膜细胞具有成骨特性并参与牙槽骨代谢,且厚龈生物型较薄龈生物类型具有更厚的牙龈和牙槽骨,对于含有骨再生细胞的牙周膜保护更强,从而有利于牙槽骨再生。因此须在临床中谨慎加以控制,从而实现更稳定的咬合、更好的面部美学、牙周健康等[32]。

2.6.2 切牙管 近年来口腔颌面部解剖研究表明,切牙管被致密的皮质骨包绕,比腭侧骨皮质更接近上颌中切牙。Pan等[33]的研究揭示了在切牙内收过程中,切牙管与上颌中切牙接触将增加根尖外吸收的风险。高角人群以及女性人群中,切牙管宽度大于中切牙根间距离的概率相对较高。Panda等[34]、Linjawi等[12]发现腭骨开口处的切牙管宽度在根中处与牙槽骨厚度呈正相关,在根尖处成负相关。因此,建议正畸治疗之前使用CBCT明确牙齿移动的限制和类型,避免引起与切牙管相关的牙根吸收。

2.6.3 年龄、性别 天然牙人群中,骨性Ⅱ类高角成年人切牙区牙根周围牙槽骨量较青少年少,而骨开窗、骨开裂发生率较青少年高[35]。贾向敏[36]通过强支抗内收切牙后发现,成年人上颌切牙唇腭侧牙槽骨高度降低大于青少年,且部分患者腭侧骨高度降低更多。然而,Son等[37]指出年龄与腭侧牙槽骨吸收无显著相关性。天然牙人群中,切牙区牙槽骨厚度与性别有关,除唇侧牙槽嵴顶外,牙槽骨厚度为男性大于女性。此外,男性的牙龈厚度、上颌骨宽度均大于女性[36]。然而,Yodthong等[15]认为牙槽骨厚度的变化与患者性别没有显著相关性。

3 总 结

本综述探讨上切牙内收时牙槽骨改建及其影响因素,以期为正畸治疗提供更安全可靠的帮助。由于骨皮质解剖结构限制的不可逾越性及牙槽骨改建的不可预测性,正畸治疗的风险也应运而生。上颌切牙内收时整体表现唇侧牙槽骨增加,腭侧牙槽骨降低,各部位改建具体情况存在不同规律。

切牙内收过程中牙槽骨改建受多方因素影响,一是患者自身情况如年龄、性别、牙周生物型、切牙管等,需在治疗之前对牙周骨支持组织进行全面评估,确定治疗方案,一定程度上减小牙齿接触皮质骨的风险。例如上切牙唇倾度正常的高角Ⅱ类错牙合畸形可作为腭侧牙槽骨吸收的高危因素,厚龈生物型较薄龈生物型有利于牙槽骨再生。二是正畸治疗过程中,应根据牙槽骨情况选取合理的内收方式,合适的转矩力,控制切牙转矩、内收距离,避免切牙过度直立,防止过山车效应、牙根吸收和骨缺损等并发症。对于上切牙唇倾度较大或牙根与唇腭侧骨皮质、切牙管距离较近的病例,如预测其牙槽骨厚度不能满足正畸掩饰性治疗的目的,应考虑更安全的治疗方案,如牙周加速成骨正畸治疗或手术辅助正畸治疗。