上颌Le Fort Ⅰ型截骨术对鼻形态影响的研究进展

叶亨妮,陈学鹏,唐贶昀,周梦琪,胡济安

Le Fort Ⅰ型截骨术通过在三维方向上移动上颌骨达到矫治上颌骨畸形的目的,在临床中被广泛应用。Le Fort Ⅰ型截骨术一般采用前庭沟入路,剥离附着于骨面的肌肉和软组织,暴露术区,沿上颌骨Le Fort Ⅰ型骨折线截骨,游离上颌骨。为充分显露截骨区,术中须剥离部分鼻底的肌肉附着,由于上颌骨的移动以及面部肌肉的牵拉,术后鼻底肌肉和其他软组织将在新的位置重新附着。鼻底肌肉重新附着、瘢痕增生及术中上颌骨位置的改变等均会导致上颌骨周围的软组织发生形态变化。其中,鼻形态的变化最受关注。

鼻位于面中部,细微的改变即可影响面部五官协调性。与高加索人种相比,亚洲人群的鼻部形态表现为鼻背低平、鼻翼较宽、鼻尖圆钝、鼻尖突度小等特点[1]。因此正颌术后所造成的鼻翼增宽,鼻尖突度减小和鼻尖上抬等改变对颜面美观更为不利[2]。

越来越多的研究表明,上颌骨的移动是影响术后鼻形态的因素之一[3],而术中采取的一些控制措施比如鼻翼基底缝合、前庭沟切口的“V”—“Y”缝合和前鼻棘骨修整等术中处理措施也会影响术后鼻部软组织的形态。本文将对上颌Le Fort Ⅰ型截骨术后鼻形态变化的评价方法和影响因素作一综述,旨在为临床实践提供相应的参考。

1 鼻形态常用评价指标和评价方法

1.1 鼻形态常用的评价指标

研究表明,上颌Le Fort Ⅰ型截骨术后鼻部形态变化主要在鼻的下二分之一[4]。其相关美学参数主要有鼻翼宽度(alar width,AW)、鼻翼基底宽度(alar base width,ABW)、鼻尖突度(nasal tip protrusion,NTP)、鼻尖旋转度、鼻孔形状等。鼻翼宽度决定了鼻占面部宽度的比例。对于亚洲人种而言,理想的鼻翼宽度为等于或稍大于两内眦之间距离,若鼻翼最宽处到鼻翼基底距离超过2 mm即为鼻翼过宽[5],被认为不符合东方审美。鼻翼宽度和鼻翼基底宽度的测量方法如图1所示。鼻尖旋转度是另一个重要的评价指标,它反映了鼻尖的上翘或下垂程度。鼻尖旋转度改变时,鼻尖形态、鼻孔形状、鼻孔暴露量也会随之发生变化。目前大多数研究用鼻唇角(nasal labial angle,NLA)即鼻小柱和上唇之间的夹角来表示鼻尖旋转度[6]。但NLA还受到上前牙位置和上唇突度的影响[7],不能够客观真实地反映鼻尖的位置与形态。Ahmed[8]认为鼻小柱倾角(columellar-facial angle,CFA),即鼻小柱前点至鼻下点的连线与眶耳平面垂线所成的夹角更能够反映鼻尖的位置及其与垂直面的关系(图2)。此外,鼻翼和鼻尖形态的改变直接影响鼻孔形状。鼻孔长轴径向是用于描述正颌术后鼻孔形状变化的常用指标[9]。鼻孔长轴径向为一侧鼻孔内侧脚穹窿最高点与同侧鼻翼外侧脚近基底处最低点的连线,其与鼻孔基底水平线的夹角或两侧鼻孔径向长轴的夹角均可以反映鼻孔倾斜角度的改变(图3)[10]。

Al:鼻翼端点;Ac:鼻翼基底点,即鼻翼侧缘消失在面颊皮肤中的点;①鼻翼宽度(alar width,AW);②鼻翼基底宽度(alar base width,ABW)

Po:耳点;Or:眶下缘点;FH plane:眶耳平面;Sn:鼻下点;Cm:鼻小柱前点;Ls:上唇缘点;①鼻唇角(nasolabial angle,NLA);②鼻小柱倾角(columellar-facial angle,CFA)

ST:软三角点,即鼻孔内侧脚穹窿最高点;LA:鼻翼外侧脚近基底处最低点;Cm:鼻小柱前点;Sn:鼻下点ST-LA:鼻孔长轴径向;①两侧鼻孔长轴径向夹角;②鼻孔长轴径向与鼻小柱长轴的夹角

1.2 鼻形态的评价方法和三维成像技术

目前临床上鼻部软组织形态的测量方法分为直接测量法和间接测量法。直接测量法是直接使用测量工具如游标卡尺、直尺等对相应的解剖标志点进行测量并进行数据记录、分析[11]。这种方法被认为软组织形态测量的金标准。间接测量法为在二维面部照片上或三维扫描图像上进行测量。用于美学分析的二维面部照片的拍摄具有严格的标准,但难以避免图片不规则放大及头位定位误差等问题,导致标志点由于影像信息的限制定位不准确[12]。

基于三维扫描图像的测量可以避免上述问题。三维面部扫描简单迅速、扫描精确度高,且无电离辐射。根据扫描原理的不同可分为激光扫描技术、结构光扫描技术、立体摄影技术和RGB深度(Red,Green,Blue-Depth,RGB-D)传感器等。三维扫描仪可以扫描并重建被测量者的数字化三维立体模型,在相应测量软件上进行动态测量[13]。为避免术后软组织肿胀对三维图像采集的干扰,大部分研究在术后6～12个月采集软组织图像[14]。目前鼻唇部软组织基于三维图像的评价方法仍然大多采用二维的标志点,赋予其三维空间定义,进行相应的线距和角度的测量。一些研究还采用三维图像重叠的方式使软组织变化的评估更加全面和精确[15-17]。然而,鼻唇区软组织解剖形态复杂,个体差异大,对三维扫描系统的精度有着较高的要求。研究表明,眼部、鼻唇部等表面曲率较大的区域扫描误差显著大于颊部、额部等较平坦的区域[18-19]。同时,鼻尖下垂或鼻翼肥大的患者,其鼻底及鼻翼侧缘区容易受到遮挡形成阴影区,也影响鼻唇区的扫描精度,使标志点定位出现误差[20-21]。

三维立体摄影技术是目前应用最广泛的面部扫描技术,其准确性和可靠性优于三维激光扫描技术和结构光扫描技术[22]。目前常用的3dMD系统,被认为是三维面部扫描技术的金标准[23]。较多的研究表明3dMD的扫描误差在0.2～0.5 mm之间[18],且基于3dMD扫描图像进行人工面部标志点定位具有较高的可重复性[11]。然而,3dMD系统设备成本昂贵,体积较大,在临床上的应用受到一定限制。近年来,一些手持式的便携设备因其体积小巧,操作便捷,成本低廉,受到越来越多临床医生的青睐[19]。其中,基于RGB-D相机的手持式三维面部扫描仪Bellus3D可以通过智能手机或平板电脑拍摄患者的三维面部照片[24]。患者也可以根据语音引导自主操作[25]。研究表明,Bellus3D和3dMD对人体头颅模型扫描的真实性和一致性接近,平均绝对误差均在1 mm以内[26]。

选择合适的三维图像采集系统对于鼻唇区软组织形态的美学评价至关重要。此外,在临床应用中,应多注意控制该区域的技术性误差,如避免拍摄时头位过于前倾,在三维图像上多角度定位标志点,取多次测量的平均值等。

2 鼻形态变化的影响因素

2.1 上颌骨移动

在上颌Le Fort Ⅰ型截骨术中,上颌骨前移是最常见的手术类型。上颌骨前移会导致鼻尖点前移,鼻尖上抬,造成鼻孔显露增加。同时,鼻唇区软组织向前方及侧方移位,鼻翼基底宽度随之增加,这在术后即刻便可观察到[4]。这表明,上颌骨向前推进对鼻部形态有直接的影响。上颌骨后退时,鼻底失去原有的骨性支撑,软组织附着区域向后移动,鼻部形态变化表现为鼻尖突度减小,鼻尖向下旋转,鼻唇角变小,且由于面颊部肌肉的横向张力,鼻底同样有横向扩张的趋势[27]。Lee等[28]对面部软组织的三维重建结果显示,骨性Ⅲ类双颌前突患者上颌Le Fort Ⅰ型截骨后退后鼻旁和鼻下区仍表现为向前移动,鼻底软组织厚度增加,鼻唇角显著增大。这可能是由于骨性Ⅲ类患者行双颌后退时上颌骨设计的后退量较小,上颌骨后退的效应不能抵消术后肌肉张力、软组织冗余、瘢痕增生对鼻底软组织的影响。

上颌骨上抬能够引起显著的鼻形态改变。上颌骨前部上抬时梨状孔处垂直距离减小,鼻底部软组织在失去原本的支撑的情况下受到垂直向的挤压,容易出现向外侧的扩张,出现鼻翼增宽、鼻尖上旋、鼻唇角增大、鼻孔显露增加[29]。Denadai等[30]以术后前鼻棘点(ANS)的位置来定义上颌骨移动方向,结果表明,上颌骨向前上方移动造成鼻尖旋转度的改变在四个移动方向中最为显著。Denadai等[31]在另一项研究中比较了上颌骨在垂直向和矢状向上的移动方式对鼻唇区软组织的影响。结果表明,上颌骨前移和后退带来的鼻唇软组织改变无显著性差异,而上颌骨向前上及后上的移动会造成更显著地鼻翼增宽和鼻孔角(两侧鼻孔径向长轴的夹角)增大。因此,临床上对行上颌骨上抬的患者要仔细评估,充分沟通术后鼻唇区软组织可能发生的改变。单纯进行上颌骨下降的比较少见,一般为前移下降的复合移动,同样会引起鼻翼基底的宽度增加[32]。

Üstün等[33]的研究认为鼻唇角的改变与上颌骨旋转量显著相关,上颌骨逆时针旋转每增加1 mm,鼻唇角平均减少4°。上颌骨逆旋带来的鼻唇角减小可能与上唇突度的增加相关。Sawh-Martinez 等研究表明[34],不同的上颌骨旋转方向产生的鼻唇形态变化有所不同。在上颌骨前移的病例中,逆时针旋转造成的鼻翼宽度、鼻基底宽度、上唇宽度的增加较顺时针旋转更为明显。

此外,研究表明任何上颌骨移动类型的患者在术后均出现鼻翼增宽,且上颌骨矢状向和垂直向的移动距离与鼻翼宽度增加量之间没有显著相关性[35]。这表明上颌骨移动方式和移动量可能不是引起鼻翼增宽的主要原因。

2.2 鼻翼基底缝合

上颌骨Le Fort Ⅰ型截骨术后,鼻唇区和前鼻棘处的肌肉失去原本的附着,向外侧收缩,将导致鼻基部的宽度增加。因此,术中需通过手术缝合重新建立理想的肌肉附着以减少鼻翼增宽。

目前,临床上多采用鼻翼基底缝合(alar base cinch suture,ABCS)来控制术后鼻翼宽度。众多研究表明,不同的缝合术式对控制鼻翼宽度的效果不尽相同。传统的鼻翼基底缝合法经由口内切口入路,穿过双侧鼻翼最外侧点处的软组织,在前鼻棘处打孔或直接在中线处固定缝扎。传统法的缝合准确性较差,控制鼻翼宽度的效果不稳定[36]。有学者认为其虽可以有效控制术后鼻翼宽度,但会造成鼻唇角的增大[37]。这可能是由于口内切口入路定点不够准确,且经由鼻气管插管使术中鼻部扭曲变形,增加了术中评估和缝合的难度。

许多学者对鼻翼基底缝合术进行了多种改良,以期获得更好的术后效果。一些学者提出在前鼻棘将缝线悬吊固定虽然有利于控制鼻翼宽度,但可能造成鼻尖向上旋转,鼻唇角增大[38-39]。Muradin[38]的研究表明,将两侧缝合线穿过前鼻棘后方约10 mm的鼻中隔软骨更有利于控制鼻翼宽度,并可以避免鼻尖向上旋转。一项回顾性研究表明[40],Le Fort Ⅰ型截骨术对鼻翼宽度的影响可通过常规ABCS得到很好的控制,而无需在前鼻棘点进行额外的缝扎固定。在最近的一项回顾性研究中,Raithatha等[41]应用改良口外入路的ABCS,在双侧鼻翼侧缘皮肤上做辅助切口,将双侧缝线在鼻中隔软骨处固定,并用颏下气管插管代替鼻气管插管。结果表明,这种改良ABCS可以有效控制Le Fort Ⅰ型截骨术后不必要的鼻翼增宽,并且其效果在三年后仍然稳定。Mahsoub等[42]的研究表明,ABCS导致鼻唇角在短期内增加,但从长期(6个月以上)来看,鼻唇角与术前无显著性差异。因此,对于不希望正颌术后鼻翼增宽的患者,应常规使用鼻翼基底缝合术以控制术后鼻翼宽度,但不同改良术式对于控制鼻翼宽度的短期及长期效果仍需要进一步的研究。

2.3 上唇“V”—“Y”缝合

上唇“V”—“Y”缝合为前庭沟切口的缝合方式,即将“V”形切口靠上一侧的骨膜、肌肉和黏膜向中线处推进,成倒“Y”字缝合,将鼻底肌肉在中线处拉紧。其主要目的是为了收紧鼻底及上唇的软组织,控制鼻翼宽度和防止术后上唇缩短。“V”—“Y”缝合通常与改良ABCS联合应用,称为mACVY缝合[43],因此很难单独评估“V”—“Y”缝合对鼻部形态的影响。最近的一项系统性综述显示,改良ABCS和“V”—“Y”缝合对于抵消术后鼻唇形态的不利改变没有显著效果[44]。因此,虽然目前临床上常规使用“V”—“Y”缝合关闭前庭沟切口,但其控制鼻唇形态的效果尚需更多的研究来证实。

2.4 前鼻棘骨修整

前鼻棘(anterior nasal spine,ANS)为上颌骨前部的骨性突起,位于鼻底部,与鼻中隔的前下缘相连,在支撑鼻小柱和鼻尖方面起着重要的作用。因此,ANS点位置和形态的改变会对鼻形态及鼻唇关系产生影响。ANS点前移和上抬,会造成鼻尖上翘,鼻唇角增大[30]。因此,在上颌骨大量前移或上抬且鼻尖突度较好的患者,可采用前鼻棘减量来避免术后鼻尖上翘。研究表明[45],前鼻棘减量可以减少鼻翼增宽和鼻尖上翘,减小术后鼻形态的变化。对于行上颌后退术的病例,一般不行前鼻棘减量,以防止鼻底部失去支撑导致鼻小柱下垂。然而,Cho等[46]报道了ANS去除对鼻子形状的影响。该研究表明,ANS去除并不会导致鼻子形状的永久性改变。

值得注意的是,即使不进行前鼻棘骨修整,前鼻棘在上颌手术后也会发生一定的骨吸收。Jung等[47]的研究表明,未行前鼻棘修整术的患者,ANS点在术后12个月平均后移1.23 mm。这可能是由于ANS点前移后该处骨表面张力增加,并且术中骨膜的剥离使局部血供短时内减少,导致了局部的骨改建反应[47]。由于ANS处骨修整后局部解剖结构破坏,增加了术后量化分析的难度,因此尚无相关研究揭示ANS修整量和鼻部形态变化之间的关系。

3 结 语

上颌骨手术后,鼻部形态会发生一定的变化,对于亚洲人种来说,这种变化带来的不利影响可能更大。因此,术前有必要与患者沟通鼻唇部美学的并发症。

根据已有的文献可以得出结论,鼻翼增宽几乎出现在所有上颌骨移动类型中,因此术后鼻翼宽度的控制尤其重要。虽然一些术中的处理措施比如鼻翼基底缝合术和“V”—“Y”缝合术可能减少这种不利的改变,但其效果需要更多的研究和更长时间的随访来验证。此外,在所有类型的上颌骨移动中,上颌骨前移上抬的患者其术后鼻形态改变最为显著。对于这类患者,可能需要结合二次鼻整形手术来改善术后美学并发症。

在鼻形态评价和三维成像方面,目前的三维面部扫描技术已经达到较高的精度,应用三维面部扫描进行鼻形态评价已成为当前的主流,而术后鼻部的动态美学评价将是未来一个研究方向[48]。