三角肌劈裂入路锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效分析

刘道生 王宇

作者简介：刘道生，男，本科，副主任医师。

通信作者：王宇

【摘要】 目的 探析肱骨近端骨折患者经三角肌劈裂入路锁定钢板内固定术治疗的临床疗效。方法 将连云港市赣榆区人民医院2015年1月—2021年9月收治的68例肱骨近端骨折患者进行分组，其中34例经胸三角肌入路患者为对照组，另外34例经三角肌劈裂入路患者为观察组，2组患者均接受锁定钢板内固定术治疗，对比2组临床相关指标、疼痛程度、肩关节功能及术后并发症。结果 较对照组，观察组的手术时间更短、切口长度更短、术中出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）显著低于对照组（P＜0.05）；观察组术后Constant-Murlery肩关节功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的并发症总发生率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的整体生活质量明显优于对照组（P＜0.05）。结论 以三角肌劈裂入路锁定钢板内固定术治疗肱骨近端骨折患者的疗效更理想，手术时间短、切口小、出血量少，可有效减轻患者疼痛感，改善患者肩关节功能，并能有效提升患者术后的生活质量，对预防术后并发症有重要价值。

【关键词】 肱骨近端骨折；牵引复位； 缺血坏死；肩关节前屈；上举功能

中图分类号：R687.3     文獻标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）31-0039-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.013

肱骨近端骨折是一种由重物挤压、打击、交通事故等暴力因素引起的常见骨科疾病，患者发生骨折后多伴随局部淤斑、患臂肿胀疼痛、上臂功能减退等症状，影响患者的正常生活[1]。当前临床针对肱骨近端骨折，常选用切开复位锁定钢板内固定方法治疗，不仅有助于改善患者临床症状，而且对患者骨折部位具有固定作用[2]。切开复位锁定钢板内固定手术路径包括胸大肌三角肌与三角肌劈裂等多种入路方式，其中胸大肌三角肌入路是切开复位锁定钢板内固定手术的标准入路方式，虽具有一定手术效果，但由于易损伤患者软组织，具有较大创伤，患者术后恢复速度较慢，难以提升临床疗效[3-4]。三角肌劈裂入路近两年在临床应用较为广泛，且取得了一定治疗效果。鉴于此，本研究将连云港市赣榆区人民医院2015年1月—2021年9月收治的68例肱骨近端骨折患者纳入研究范畴，探讨三角肌劈裂入路锁定钢板内固定的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料  本研究对连云港市赣榆区人民医院2015年1月—2021年9月收治的68例肱骨近端骨折患者进行分组，其中34例经胸三角肌入路患者为对照组，另外34例经三角肌劈裂入路患者为观察组，2组患者均接受锁定钢板内固定术治疗。对照组男性20例，女性14例；年龄25～79岁，平均年龄（64.53±3.42）岁；骨折位置，左侧18例，右侧16例。观察组男性19例，女性15例；年龄27～80岁，平均年龄（64.27±2.94）岁；骨折位置，左侧17例，右侧17例。病程、年龄、骨折部位等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：68例患者均经X射线、CT检查确诊为肱骨近端骨折；患者各项体征稳定，对手术耐受性较好；患者在知情同意的前提下参与本次研究。

排除标准：伴随陈旧性、病理性骨折患者；合并心肝肾等脏器功能不全、心脑血管及精神系统疾病患者；伴随其他肩关节功能异常患者。

1.2 方法 68例患者均采取全麻或神经阻滞麻醉，取仰卧位，在患侧肩部后侧放置软垫。对照组34例患者经胸三角肌入路行锁定钢板内固定术，于胸大肌、三角肌间隙行一切口，朝内侧牵拉头静脉、胸大肌，朝外侧分离患者三角肌，必要时松解患者三角肌前束，暴露出骨折断端，对患者骨折断端软组织进行清理，在确保患者血管、神经良好条件下再进行牵引与复位，并在旋肱前动脉外将锁定钢板置入，同时进行常规固定。

观察组34例患者经三角肌劈裂行锁定钢板内固定术，在患者肩峰下前外侧行一长约6 cm的纵行切口，顺患者三角肌与其前中束间隙，在确保患者血管、神经良好条件下实施钝性分离，对相关软组织进行有效清理后再实施牵引复位。此外，使用复位钳、克氏针临时固定。在C臂机透视视野下，达到满意复位效果后，将锁定钢板放置在患者肱骨大结节中下缘肱骨外侧。再次经C臂机确认，在透视视野下达到理想复位效果后，在导向器辅助下打入锁定钉，以避免肱骨头方向螺钉自关节面穿出，同时使用双皮质螺钉加以固定，并及时清理骨折处的断端组织。手术后进行患处的抗感染治疗，留心观察患者术后的X射线检查结果及各项体征指标有无异常，根据患者的实际恢复情况进行被动活动、摆动等训练，如锻炼肩关节的外展、前屈、后伸等功能，并循序渐进地增大活动范围。

1.3 指标观察 （1）对比2组患者手术时间、切口长度及术中出血量。密切观察患者术中出血量，准确记录患者手术时间与切口长度。（2）对比2组患者疼痛程度。以视觉疼痛量表为工具，分别于术前、术后测量，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）越高则表示疼痛感越强。（3）对比2组患者肩关节功能。分别在术前、术后使用Constant-Murlery肩关节功能评分系统评价2组患者肩关节功能，100分制，分值越低表示患者肩关节功能越差[5]。（4）观察2组患者术后并发症。询问并查看患者术后是否伴随创口感染、旋肱血管受损及腋神经受损等并发症。（5）对比2组患者术后生活质量。参考健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）标准量表，选择其中躯体症状、生理职能、心理状态以及日常活力4个维度，单项评分0～100分，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法 将SPSS 22.0统计学软件用于手术时间等指标统计工作，计量资料以x±s表示，采取t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 2组患者手术时间、切口长度及术中出血量对比 观察组手术时间、切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组患者手术前后的疼痛程度对比 2组患者术前疼痛程度评分差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组术后的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组患者肩关节功能对比 经治疗，观察组Constant-Murley评分（72.05±5.16）分，明显高于对照组的（61.38±4.96）分（P＜0.05），见表3。

2.4 2组患者术后并发症对比 经治疗，观察组患者发生创面感染、旋肱血管受损等术后并发症2例，发生率仅为5.88%，明显低于对照组的20.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 2组患者术后生活质量对比 经治疗，观察组躯体症状、生理职能、心理状态、日常活力评分均明显优于对照组（P＜0.05），见表5。

3 讨论

肱骨近端骨折为临床上常见的骨折类型，是中老年人的常见病，尤其是年龄大于65岁的老年人群，且以女性居多，占全身骨折的5%～10%，骨質疏松的进行性加重为该病的基础，而跌倒损伤则为直接原因。有研究表明肱骨近端骨折发生率仅次于髋关节骨折以及桡骨远端骨折，肱骨近端骨折与椎体压缩性骨折以及桡骨远端骨折共同构成了人体三大骨质疏松性骨折类型[6]。肱骨近端股骨折的分型及诊断为临床一大难点，其骨折位置大多为上端部分，即肱骨外科颈及肱骨解剖颈，其次则为肱骨头、肱骨大结节与小结节等骨性结构[7]。患者普遍表现出较明显的疼痛症状，伴随局部肿胀，致使活动受限，部分可听到骨擦音，严重时会出现高热、局部淤斑或休克等问题，治疗延误或不当还可能发展为肩部畸形、肱骨头缺血性坏死及腋神经损伤[8]，可见临床诊断、治疗及护理的重要性与必要性。肱骨头周围结构及神经走向复杂，了解血供情况及肱骨头骨小梁位置对于临床治疗有指导性意义，在经X射线等影像学检查并与关节脱位等相似疾病进行区分后，需要综合考虑患者的骨折类型及功能恢复需求、骨折位移情况、骨折粉碎程度以及是否存在脏器损伤等因素[9]。当保守治疗效果不佳时则需进行手术治疗，现阶段临床首选切开复位内固定术。实践证明，术后联合早期肩关节康复训练可巩固并提高临床疗效，而不同的入路方式得到的治疗效果不尽相同。基于三角肌解剖学特点做分析，经三角肌前与中亚部间隙入路可以清楚地显露其腋神经前支，同时还可以起到一定的保护作用，创伤较小。

研究结果表明，2组患者的手术情况差异有统计学意义，观察组的手术时间显著短于对照组，而切口长度更短、术中出血量更少（P＜0.05），说明经三角肌劈裂入路锁定钢板内固定术治疗肱骨近端骨折，手术时间更短、安全性更高且创口较小。三角肌劈裂入路充分考虑到了肱骨近端解剖性状，此设计无需预弯钢板，且不会对骨面产生压力，钢板的锁定基于一种类似于支架的结构，螺钉本身的抗拉力及锚合力得以充分发挥，在一定程度上提高了对肱骨头的固定支持功能，不仅可以有效保护骨与骨膜，维持血运正常，还可以有效缓解软组织损伤，仅需做一小切口便可达到理想的疗效，术中出血量少，安全性更高。胸大肌三角肌入路是切开复位锁定钢板内固定的传统入路方式，其优势在于手术视野非常清晰且操作简便，但由于手术切口较长而影响愈合速度，术中需暴露患者的骨折断端、离断三角肌前缘、剥离软组织，很容易损伤血供，进而造成大量出血，甚至会引发患者骨折端不愈合、缺血性坏死等问题，不利于患者肩关节功能及正常生活能力的恢复。为此，临床方面不断改良入路方式，希望通过经三角肌劈裂入路以减少对软组织造成不必要的损伤以及过度牵拉，从而确保肱骨头残存血供正常。实践证明，新的入路方式取得的效果更为理想，无需做过大的切口便可确保手术的顺利进行。观察患者预后，观察组术后VAS评分为（1.02±0.23）分，显著低于对照组的（1.65±0.35）分（P＜0.05）；比较患者肩关节功能时，观察组的Constant-Murley评分为（72.05±5.16）分，明显高于对照组的（61.38±4.96）分（P＜0.05），说明经三角肌劈裂入路锁定钢板内固定术治疗的肱骨近端骨折患者功能恢复较快，与郝斌昌等[10]的研究结果具有一致性，再次印证了这一入路方式的优势。入路时只需做一较小切口，术后可迅速恢复，且患者疼痛感明显更轻，配合早期肩关节功能训练可促进患者血液循环，这对于改善其患肢肿胀程度、提升肌肉群收缩能力有重要价值。此入路方式无需切断患者的三角肌前缘，并不会对其前屈及肩部上举等功能造成影响，且切口复位锁定钢板内固定术以牢固固定、内置物抗拔出能力强为特点，术中内固定位的支撑效果良好，术后少见外固定物，即使必须联合外固定物也可缩小其范围并缩短使用时间，这都有利于患者关节功能的迅速恢复。分析术后并发症，观察组发生创面感染、旋肱血管受损等并发症患者2例，发生率5.88%，明显低于对照组的20.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），与南应州[11]的研究结果高度一致，经三角肌劈裂入路锁定钢板内固定术治疗后发生并发症的概率更小，这是因为入路时避免了切断三角肌前缘，对患者的旋肱血管束及腋神经都起到了一定的保护作用，尽可能地减少了手术治疗及内置物本身对于患者血管及周围软组织的负面影响甚至是损伤，且经三角肌劈裂入路仅能到达肩峰下约5 cm左右的地方，避免因操作过深而影响其肱骨头及骨折端血运，手术操作的难度大大降低，同时实现了直观而又精准的复位。经治疗，观察组躯体症状、生理职能、心理状态、日常活力评分均明显优于对照组（P＜0.05）。可见，肱骨近端骨折患者经三角肌劈裂入路锁定钢板内固定的治疗方式，对改善患者术后的整体生活质量具有积极影响。

综上所述，肱骨近端骨折患者经三角肌劈裂入路锁定钢板内固定术治疗可减小创伤、减轻疼痛，改善患者的肩关节功能，减少并发症的发生，促进患者康复，可在临床加以推广。

参考文献

[1] 黄昌辉，谭伟，詹健峰，等.经三角肌双间隙入路手术治疗肱骨近端骨折的疗效及对生活质量的影响[J].局解手术学杂志，2020，29（11）：895-899.

[2] 金亮.锁定钢板内固定对老年肱骨近端骨折患者临床疗效、关节功能及预后影响[J].新疆医学，2020，50（10）：1052-1054.

[3] 胡林峰.肱骨近端锁定加压钢板固定治疗老年肱骨外科颈骨折的临床疗效及预后观察[J].医学理论与实践，2020，33（16）：2676-2678.

[4] 杨波.不同入路锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者的效果[J].中外医学研究，2020，18（18）：122-124.

[5] 王旭东，邵菲，范小波，等.经皮微创锁定钢板内固定对老年肱骨近端骨折患者的临床疗效[J].创伤外科杂志，

2020，22（5）：371-375.

[6] 赵东华，杜云峰，王红星，等.比较不同入路锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的效果[J].河南外科学杂志，2020，26（1）：112-113.

[7] 李四波，陈晓春，姜海涛，等.三角肌与三角肌胸大肌入路治疗老年肱骨近端骨折比较研究[J].实用骨科杂志，

2019，25（11）：974-977.

[8] 王少營.三角肌劈裂入路锁定钢板内固定治疗35例肱骨

近端骨折效果分析[J].河南外科学杂志，2019，25（5）：

121-122.

[9] 郑旻，黄伟杰，杜晓禾，等.三角肌入路与肩峰下入路锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折近期疗效及对凝血功能的影响[J].创伤外科杂志，2019，21（4）：292-295.

[10] 郝斌昌，李亮宇，宋社庭.经三角肌外侧纵行入路锁定钢板置入治疗肱骨近端骨折的随访研究[J].内蒙古医学杂

志，2020，52（10）：1192-1193.

[11] 南应州.经三角肌外侧纵行分开入路锁定钢板置入内固

定治疗肱骨近端骨折临床效果观察[J].白求恩医学杂志，2020，18（5）：446-448.（收稿日期：2023-08-01）