MIPPO技术结合LCP治疗老年骨质疏松肱骨近端骨折的临床疗效

熊林　夏炳树　王军

【摘要】 目的：比較微创经皮钢板内固定（MIPPO）结合锁定加压钢板（LCP）手术与常规解剖钢板内固定（ORIF）治疗老年骨质疏松肱骨近端骨折的临床疗效。方法：2011年8月-2015年12月因新鲜老年骨质疏松肱骨近端骨折行手术治疗并获得随访的患者46例，按照随机数字表法分为MIPPO组（MIPPO结合LCP）26例，ORIF组（常规解剖钢板内固定）20例。对比分析两组患者一般资料、手术时间、术中透视次数、术中出血量、平均住院天数、骨折愈合时间、术后发生钢板螺钉松动、断裂以及骨折不愈合等并发症发生率，Neers评分评价肩关节功能。结果：MIPPO组患者手术切口长度、手术时间、出血量、术后住院时间和骨折愈合时间显著优于ORIF组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后肩关节功能Neer评分，MIPPO组优良率92.3%，ORIF组优良率80.0%，MIPPO组优于ORIF组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。随访结束后显示ORIF组患者伤口浅表感染3例、骨折延迟愈合2例，两组均无骨折不愈合、继发性神经损伤、血管损伤、内固定断裂失败、肩峰撞击中等并发症。结论：MIPPO结合LCP手术治疗老年骨质疏松肱骨近端骨折手术简单易行，术后临床疗效好且肩关节功能恢复良好，因而值得推广。

【关键词】 肱骨近端骨折； 微创经皮接骨板技术； 锁定加压钢板； 老年患者； 临床疗效

【Abstract】 Objective：To investigate and compare the clinical effectof minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） combined with locking compression plate （LCP） with normal anatomic plate internal fixation （ORIF） in the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures.Method：From August 2011 to December 2015，46 patients with fresh osteoporotic proximal humerus fracture received surgical treatment were divided into two groups according to the random number table methods，MIPPO group （26 cases） who were treated with MIPPO combined with LCP，and ORIF group （20 cases） who were fixed through ORIF.Medical record was collected to compare demographic data，operation time，intraoperative fluoroscopy frequency， blood loss，duration of hospitalization，time to union，rate of complications，and Neer shoulder joint functional score.Result：The incision length， operative time， blood loss， postoperative hospital stay and fracture healing time of MIPPO group were significantly better than those of ORIF group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Neer score of shoulder joint function after operation， the excellent and good rate of MIPPO group was 92.3% higher than that of ORIF group 80.0%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. By the end of follow-up showed that ORIF group patients with superficial wound infection in 3 cases， delayed fracture healing in 2 cases， the two groups had no nonunion， secondary nerve injury， vascular injury， fracture fixation failure， impingement secondary complications.Conclusion：MIPPO combined with LCP is a very effective way in the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures，with good operability and better clinical efect，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Proximal humerus fracture； Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Locking compression plate； Elderly patients； Clinical effect

First-authors address：Zhongshan Banfu Hospital，Zhongshan 528459，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.011

随着骨折内固定理论技术的不断创新，代表BO生物力学内固定的微创经皮接骨板技术（Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO）和锁定加压钢板（Locking Compression Plate，LCP）广泛运用于四肢长骨的骨折治疗。肱骨近端为骨密质向骨松质移行交接部位，为肱骨近端常见骨折，其占全身骨折的4%～5%[1]，严重的骨质疏松给老龄患者肱骨近端骨折治疗带来诸多困难，既往保守治疗常导致肩关节功能丧失，而手术切开复位内固定能够尽快恢复患者肩关节功能因而是治疗趋势[2]。但是骨质疏松患者骨强度和质量差，术后易发生内固定失败或移位。MIPPO技术具有创伤小、骨折血运保护良，LCP具有良好铆合力和抗拔出力，两者结合是一种理念和技术创新[3]。本研究对本院2011年8月-2015年12月收治46例肱骨近端骨折患者、分别采用MIPPO结合LCP手术或常规解剖钢板内固定，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年8月-2015年12月因肱骨近端骨折而至本院行手术治疗的老年患者46例（年龄≥60岁），分为A组常规解剖钢板内固定（ORIF）20例、B组MIPPO结合LCP手术（MIPPO）26例，所有骨折均为新鲜骨折，受伤至手术时间1～7 d，平均2.8 d。术前积极治疗基础疾患，完善影像学检查。记录两组患者的一般资料，如性别、年龄、骨折类型分布、术前内科合并症及ASA评分等，所有手术均由高年资创伤专科医师完成。资料采集及操作均获得患者知情同意和本院伦理委员会批准。两组患者基本资料如性别、年龄、骨折类型等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：年龄≥60岁，无合并其他部位骨折，无合并神经损伤，术后随访1年以上，X-ray提示骨质疏松。（2）排除标准：肱骨近端开放新骨折，合并神经、血管损伤，合并多发伤，肱骨头损伤严重，合并严重慢性内科疾患。

1.3 方法 MIPPO组：臂丛或全身麻醉、患者俯卧位肩部垫高，上臂外展90°、前臂旋后。于肩峰下肱二头肌三角肌之间切口，远端切口2 cm显露接骨板远端。将钢板由近端切口插入、于骨膜外行肌下隧道跨过骨折端，术中透视见骨折线复位及应力满意后，导向引导下植入螺钉，透视后关闭切口。ORIF组：手术体位及麻醉同上，经胸大肌三角肌间隙，牵引复位骨折，恢复颈干角、肱骨头后倾角，克氏针固定，放置大小位置合适的钢板，拧入螺钉。Xray透视满意后，冲洗并关闭切口。术后应用抗生素预防感染，规范行抗骨质疏松治疗，康复训练采用英国利物浦大学康复指导手册进行。术后1周内进行肱二头肌等长锻炼，不进行肩关节功能活动。术后1周起进行被动功能锻炼：钟摆样运动及被动前屈、外旋锻炼。术后3周起主动外展、屈曲肩关节锻炼。术后6周可加强前屈、外旋、内旋、内收等肩关节功能训练，术后10～12周增加训练范围和力量。

1.4 观测指标 收集两组患者手术时间、术中透视次数、术中出血量、平均住院天数、骨折愈合时间、术后发生钢板螺钉松动、断裂以及骨折不愈合等并发症发生率，采用Neers评分评价肩关节功能。Neers评分：疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为良，大于70分为中，70分以下为差。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期参数比较 MIPPO组患者手术切口长度、手术时间、出血量、术后住院时间和骨折愈合時间显著优于ORIF组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者的临床疗效比较 MIPPO组优良率92.3%，ORIF组优良率80.0%，MIPPO组优于ORIF组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者的并发症比较 随访结束后显示ORIF组患者伤口浅表感染3例，骨折延迟愈合2例。两组均无骨折不愈合、无继发性神经损伤、无血管损伤、无内固定断裂失败、无肩峰撞击中等并发症。

3 讨论

肱骨近端骨折为肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面间的骨折，包含肱骨头、大小结节、干骺端等结构。肱骨近端骨折手术治疗参考BO原则：恢复大小结节解剖复位、维持复位骨折的稳定性、减少骨折部位软组织剥离以保护肱骨头血供，防止肱骨头缺血性坏死及骨折不愈合；早期肩关节功能锻炼、恢复其功能[4]。骨质疏松的老年患者肱骨近端骨折特征为：常为复杂粉碎性骨折，常规钢板螺钉难达到解剖复位[5]；复杂粉碎性骨折常伴有肩关节脱位；受伤机制常为间接暴力所致；老年患者常并存高血压、冠心病、糖尿病等多种疾患，手术风险高[6]。此类较为复杂的老年肱骨近端骨折，手术治疗是临床共识，既往手术方式包括克氏针、三叶草钢板、解剖钢板等，但上述内固定临床疗效欠佳、并发症较多[7]。

锁定加压钢板（Locking Compress Plate，LCP）是近年来AO组织研发的新一代接骨板[8]，由传统有限接触动力加压钢板与锁定内固定结合而成，具有如下特点：解剖形态设计、术中无需折弯；锁定螺钉孔设计，锁定螺钉不同方向、形成良好的铆合力和抗拔出力，有利于老年骨质疏松患者；锁定钢板类似内固定支架，无需紧密贴合骨，减少骨破坏，减少骨折局部血运干扰；缝合孔设计，对移位大小结节进行缝合固定，尤为适宜三部分或四部分骨折；自攻型螺钉设计，操作便捷，手术时间缩短，老年患者全身循环代谢干扰小；内固定坚强可靠，术后无联合需外固定支架，可早期行肩关节功能训练，降低关节僵硬等并发症[9]。生物力学实验证实LCP是治疗肱骨近端骨折最稳定的内固定方式[10]。

刘璠[11]认为LCP是治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折首选器械，尤适于Neer 三、四部分型骨折，因其骨折粉碎、稳定性破坏严重、肱骨头血运破坏严重，常伴发肩关节脱位，因而普通钢板螺钉治疗疗效较差。

微创经皮接骨板（MIPPO）技术是为保护骨与软组织血供，放弃对骨折粉碎区精确复位，用长桥式钢板在骨折轴向长度和旋转角度复位情况下，对骨折近侧和远侧进行连接固定，无需剥离骨折粉碎处软组织，有利于保护局部血供，有利于骨痂生长，最终促进骨折愈合[12-13]。MIPPO技术为微创手术设计、符合骨折生物学治疗原则，其与传统切开复位内固定（ORIF）手术相比，其优势在于：手术切口小、创伤小、恢复快；间接复位获得稳定弹性固定，降低内固定失败风险；手术创伤小、时间短、失血少，术后感染、骨折不愈合等并发症低[14]。LCP钢板采用楔形设计，有利于微创切口插入，避免骨膜和软组织损伤，是应用MIPPO的理想生物材料[15]。研究显示微创切口联合LCP钢板内固定术后患者骨痂生长快、骨折愈合率高，局部生物学微环境完整，术后抗感染能力强[16]。Kao等[17]将MIPPO技术应用于股骨骨折，Bhat等[18]将MIPPO技术运用于胫骨骨折，Wei等[19]将MIPPO技术运用于桡骨骨折，均取得良好手术疗效。切开复位内固定（ORIF）治疗肱骨近端骨折需要经过胸大肌三角肌间隙，手术切口及创伤大，手术耗时长，术中需要广泛剥离以显露，骨折区域及肱骨头血运破坏严重，术后易伴发切口感染、骨折延迟愈合甚至不愈合，术后肩关节功能受到影响[20]。

鉴于我国目前老年化趋势加剧，老年骨质疏松性肱骨近端骨折的发病率呈逐年递增趋势。本研究拟探讨MIPPO技术结合LCP内固定治疗老年骨质疏松肱骨近端骨折的临床应用研究，结果显示MIPPO技术结合LCP内固定手术切口小、手术时间短、术中出血少、术中软组织剥离少、创伤小，术后感染及骨折不愈合并发症发生率低，术后患者可以早起行功能康复锻炼，肩关节功能恢复良好，因此值得推广。

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（收稿日期：2016-11-08） （本文编辑：周亚杰）