分化型甲状腺癌甲状腺全切术中精细化甲状腺被膜解剖术与经环甲隙显露喉返神经法联合应用观察

林庆军，杜丽，林燕晖，林燕纯，陈业晞

汕头大学医学院第二附属医院甲乳疝外科，广东汕头 515041

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常见的甲状腺癌类型，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。发病人数增加、早期患者比例增加及甲状腺乳头状癌构成比上升已成为目前我国DTC 临床流行病学的三大特征［1］。甲状腺全切术（total thyroidectomy，TT）是目前最有效的DTC治疗方法，患者5 年存活率为88%～93%［2］。常规TT 术中集束状结扎甲状腺腺叶后切除操作可能会导致患者喉返神经、甲状旁腺受损［3］。故优化手术操作方法，减少TT 并发症的发生是目前的研究热点。精细化甲状腺被膜解剖术在术中不结扎甲状腺下动脉主干，在甲状腺腹侧背膜区紧贴甲状腺真被膜进行超微化的解剖分离，以此减少术中操作对甲状旁腺的损伤，减少术后并发症的发生［4］。环甲隙显露喉返神经法是一种显露喉返神经的有效方法，喉返神经入喉部位固定，处于环状软骨下端且位置浅，以环甲隙和环状软骨为标志，和既往以甲状腺下动脉为标志的显露法相比，更易定位喉返神经，并减轻神经损伤［5］。精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法在TT 术中的应用效果如何，目前相关研究较少。2020 年4—10 月，本研究观察了精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法在DTC 患者TT 中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年4—10 月汕头大学医学院第二附属医院收治的DTC 患者110例。纳入标准：①经病理活检确诊为DTC［6］；②符合TT 适应证；③年龄18～75岁；④近6个月无手术史；⑤患者在知悉研究事项后同意参与。排除标准：①合并甲状腺炎、甲亢等甲状腺疾病；②咽喉、甲状旁腺功能异常；③癌灶累及喉返神经、包膜外组织；④合并实质性脏器疾病；⑤孕妇、精神病患者。110 例患者随机分为观察组和对照组各55 例，后因缺少随访数据观察组、对照组各剔除3、2 例，最终纳入52、53 例。观察组男15 例，女37 例；年龄（39.52 ± 8.06）岁；病理类型：乳头状癌31 例，滤泡状腺癌21 例；癌灶直径（2.03 ± 0.51）cm；临床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期17 例。对照组男18 例，女35 例；年龄（38.75 ±7.33）岁；病理类型：乳头状癌29 例，滤泡状腺癌24例；癌灶直径（2.19 ± 0.57）cm；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期16 例。两组年龄、性别比例、病理类型及临床分期具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准（2020年第203号）。

1.2 两组手术方法 两组均行TT，手术均由同一组医疗团队完成。观察组患者TT 术中实施精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法：钝性分离甲状腺真假被膜，使左右侧甲状腺腺叶充分显露后，解剖甲状腺上极，分离环甲间隙，确认甲状腺上动脉前支、后支与伴行静脉，切断并结扎终末分支，剥离邻近组织与甲状旁腺，在进行上述操作处理时注意紧贴甲状腺真被膜。然后向内侧牵拉腺体，利用喉返神经入喉的固定关系，于环状软骨角下方1 cm 处显露并分离喉返神经，迅速找到甲状旁腺，结扎并切断甲状腺下极动静脉终末分支，上述操作时需紧贴甲状腺真被膜，切断Berry 韧带，切除病变甲状腺腺叶、对侧甲状腺腺叶及峡部，确保至少留存两个甲状旁腺，将中央区淋巴组织清扫干净。对照组患者TT 术中采用集束状结扎甲状腺腺叶后切除：钝性分离甲状腺真假被膜，充分显露左右侧甲状腺腺叶，按“上近下远”的顺序结扎靠近甲状腺上极、远离其下极的血管，切断血管主干。甲状腺包膜外组织部分结扎后，切去患部甲状腺腺叶、对侧甲状腺腺叶及峡部，确保至少留存两个甲状旁腺，充分清扫中央区淋巴组织。

1.3 观察指标及方法 ①手术情况：记录两组手术用时、术中失血量与淋巴结清除数量。②甲状旁腺受损情况观察：分别于术前及术后第1、3、7、28天时采集两组患者外周静脉血3 mL，分别采用化学发光免疫法、重量法测定血清甲状旁腺激素（PTH）、Ca2+。同时观察两组术后6 个月内有无甲状旁腺损伤、低钙血症发生。血清PTH＜15 mg/mL 判定为甲状旁腺损伤。术后出现肢体麻木等症状，血清Ca2+＜2.1 mmol/L 判定为低钙血症。③喉返神经受损情况观察：观察两组术后6 个月内有无喉返神经损伤发生。喉返神经损伤判定：术后声音嘶哑，喉镜下显示声带活动欠佳。④骨转移情况：采用电化学发光法测定两组术前、术后6 个月血清骨代谢指标Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PINP）、β-胶原特殊序列（β-CTX）。⑤复发情况：术后持续跟踪回访6 个月，观察并记录患者肿瘤复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2或校正χ2检验；重复测量应用重复测量方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中失血量及淋巴结清除数比较 两组患者手术时间、术中失血量及淋巴结清除数见表1。两组患者手术时间、术中失血量、淋巴结清除数间差异均无统计学意义（t分别为1.316、1.062、0.670，P均＞0.05）。

表1 两组患者手术时间、术中失血量及淋巴结清除数（-x ± s）

2.2 两组患者血清PTH、Ca2+水平比较 术前及术后第1、3、7、28 天时两组血清PTH、Ca2+水平比较见表2、3。

表3 术前及术后第1、3、7、28天时两组血清Ca2 + 水平比较（mmol/L，-x ± s）

2.3 两组患者血清PINP、β-CTX水平比较 术前及术后第6个月时两组患者血清PINP、β-CTX水平见表4。与术前比较，术后第6个月时两组患者血清PINP、β-CTX水平比较，P均＞0.05。

表4 术前及术后第6个月时两组患者血清PINP、β-CTX水平 （±s）

表4 术前及术后第6个月时两组患者血清PINP、β-CTX水平 （±s）

组别观察组对照组n PINP（μg/L）术前43.91 ± 6.31 42.56 ± 5.92 β-CTX（pg/mL）术前142.79 ± 25.56 140.53 ± 23.61术后第6个月时42.56 ± 5.74 42.07 ± 5.31 52 53术后第6个月时141.54 ± 24.18 139.71 ± 22.85

2.4 两组并发症、复发情况比较 随访至术后6 个月，观察组喉返神经损伤1例、甲状旁腺损伤1例、低钙血症0例，对照组分别为3、4、2例，观察组、对照组并发症发生率分别为3.85%（2/52）、16.98%（9/53），二者比较，P＜0.05。观察组和对照组复发例数分别为2、4例，二者比较，P＞0.05。

3 讨论

近年来甲状腺癌尤其是DTC 的发病率在逐渐升高，分析原因可能和碘摄入过量、接触放射线照射机会增多有关［7］。对于早中期DTC，以TT 应用最为广泛。TT 可将癌灶彻底清除，能预防癌细胞远处转移及复发。但TT 术中常规操作遵循“上近下远”原则，重在切断主干，对甲状腺上、下极血管予以结扎处理，易损及喉返神经、甲状旁腺，致患者术后出现声带麻痹、肢体麻木等症状［8］。近年来，研究［9］发现，采取恰当的甲状腺分离技术及喉返神经的显露方法可减少DTC患者TT术后并发症的发生。

甲状腺癌最先发生转移的部位为淋巴结，故TT术中彻底清扫淋巴结有利于提高TT 疗效［11］。柳挺等［12］研究结果亦显示，TT 术中采用精细化被膜解剖联合环甲隙显露喉返神经法的淋巴清扫效果和集束状结扎切除腺叶相当，且操作难度、创伤程度并未增加。本研究结果显示，两组手术用时、术中失血量、淋巴结清除数量比较均无统计学差异，提示本研究操作方法对充分淋巴结的清扫效果、手术用时及术中失血情况和常规方法无异。

本研究结果发现，两组术后第1 天血清PTH、Ca2+水平均较术前降低；两组术后第1～28 天血清PTH、Ca2+水平逐渐升高，且观察组术后血清PTH、Ca2+水平均高于对照组，提示本研究操作方法可防止DTC 患者TT 术后血清PTH、Ca2+发生明显波动。究其原因，甲状旁腺的血供主要依靠甲状腺上、下动脉，集束状结扎切除腺叶时，需对上、下动脉开展结扎操作，易使甲状旁腺功能因血供减少而受到影响，继而导致PTH、Ca2+水平显著异常。此外，对真被膜的粗暴分离亦可导致甲状旁腺缺血，从而影响甲状旁腺功能。而精细化被膜解剖联合环甲隙显露喉返神经法开展中未对下动脉主干予以结扎，而是于甲状腺侧背膜区紧贴着真被膜开展解剖分离操作，仅结扎甲状腺动静脉终极分支，未涉及上极血管及下动脉的上行支，可避免因甲状旁腺结构受到破坏及缺血而使PTH、Ca2+发生大幅度波动［13］。

本研究结果显示，观察组术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、低钙血症等并发症发生率低于对照组，可能原因是对照组在喉返神经显露中通常借助环状软骨、甲状腺下动脉进行定位，但喉返神经有发生变异的可能，且和下动脉的解剖关系不固定，故此上述定位方法难以对喉返神经进行有效辨识，操作中易对其造成损伤［14］。而喉返神经于环状软骨后方进入喉内，位置较为固定，故观察组依靠环状软骨与环甲间隙可轻易定位喉返神经，继而可避免在操作中损及喉返神经。PINP、β-CTX 分别为骨形成、吸收的特异指标，血清PINP、β-CTX 可用于辅助判定DTC患者是否发生骨转移及其程度。在本研究中，两组术前、术后6 个月血清PINP、β-CTX 未见明显变化，且均出现正常范围。可见两种手术方法均可预防DTC 患者术后骨转移。此外，对近期预后进行随访发现，观察组6 个月内复发率3.85%和对照组的7.55%比较差异无统计学意义，提示两种手术操作的复发率相近。

综上所述，精细化被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法用于DTC患者TT术中效果较好，可减少甲状旁腺损伤等并发症的发生。