基于知识图谱的公立医院改革研究前沿热点分析

张楚涵 韩力竹 杜江 张婉 胡奇志

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是守护人民群众生命健康的主阵地，也是医疗卫生事业高质量发展的主要力量。自2000 年以来，我国先后出台了一系列关于公立医院改革的政策，这些政策对我国公立医院发展产生了重要影响，也为我国医疗卫生事业高质量发展提供了理论指导和实践依据。随着新时代高质量发展要求的提出，如何兼顾公立医院的公益性与效率成为公立医院改革研究的核心问题和紧迫问题。目前，该领域的研究范式和研究内容等尚待进一步深化，有必要对学界关于公立医院改革的研究成果进行系统梳理。

本研究借助CiteSpace 可视化工具对公立医院改革的研究成果进行梳理、归纳和总结，探索该领域研究现状、热点与趋势，以期为当前公立医院高质量发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文以中国知网(CNKI)作为获取文献数据的数据库，以主题词=“公立医院改革”或“公立医院综合改革”为检索条件，检索时间跨度为2000 年1月至2023 年2 月，检索来源为期刊，得到初始文献10 614篇。为保证文献质量，期刊来源类别设定为“北大核心”或“CSSCI”，得到文献1 565 篇。对此检索结果进行人工筛选，通过快速浏览题目、期刊、作者等信息，逐一剔除与主题不相关或无效信息的样本，如会议、征稿通知、宣传报道及新闻等，最终共纳入1 560 篇论文进行文献计量统计和可视化分析。

1.2 研究方法

借助陈超美教授等人研发的CiteSpace 软件进行文献计量可视化分析，与其他可视化软件相比，CiteSpace 具有提供信息量大、图谱清晰易于解读、可视化分析功能更强大等特点[1]。本研究以CiteSpace 6.1.R6 软件作为研究工具，对20 多年来国内公立医院改革相关文献的发文量分布、核心作者、发文机构、关键词共现和突现等情况进行分析。

2 结果

2.1 时间分布

2000 年1 月至2023 年2 月期间在北大核心期刊和CSSCI 期刊上发表的关于公立医院改革的文章共1 560 篇。公立医院改革相关政策的发展大致可以分为萌芽探索期（2000 年—2008 年）、改革试点期（2009 年—2015 年）、全面实施期（2016 年至今）。其中，萌芽探索期有关公立医院改革的相关研究较少，每年发表的文章不超过50 篇；改革试点期内，随着2009 年的新一轮医药卫生体制改革方案正式出台实施，该领域学术论文数量呈上升趋势，2012年—2014 年期间，该领域的研究文献数量较为稳定，各年度文献数量在100 篇左右，2015 年论文数量激增，达到了一个新的高峰；全面实施期内，与之相关的研究文献数量出现了下降的趋势，但年度发文量维持在50 篇以上，根据中国知网可视化分析预测，2023 年前2 个月即发文9 篇，按此推算，该年度发文量仍将处于较高水平。具体见图1。

图1 公立医院改革研究相关文献时间分布

2.2 作者与机构分析

以“Author”作为节点类型，设定相应阈值，生成的图谱节点较为分散，这说明了研究者之间的合作和沟通比较有限，形成了以方鹏骞、李卫平、谢世堂、郑大喜为核心的作者群，还有很多中、小型团体以及独立发文的作者散布在周围。他们在各自的领域内进行了大量的合作，共发文数量较多，但作者群之间的合作交流甚少。具体见图2。

图2 公立医院改革研究发文作者合作共现图谱

以“Institution”为节点运行，生成的图谱节点之间连线较少，从各研究机构发表的论文数目来看，以高等院校及其附属医院为主，其中，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院（27 篇）、中国人民大学公共管理学院（19 篇）、南京中医药大学经贸管理学院（13 篇）的发文量均在10 篇以上，是在该领域研究中处于领先地位的机构。从整体上看，我国公立医院改革领域研究机构的合作多集中于经济发达地区，省际的协作较少，科研院所分布松散，未见明显的核心研究群体。具体见图3。

图3 公立医院改革研究发文机构合作共现图谱

2.3 关键词共现分析

关键词的共现网络代表了某一时间段的一个研究主题。关键词节点越大，说明在文献中出现的频次越高，连线越粗代表彼此之间的关系越紧密，反映了该时期的研究热点及其演变发展情况[2]。以关键词为节点进行可视化分析时，公立医院改革研究的热点集中在公益性、补偿机制、绩效考核和薪酬制度等方面，见图4。近几年公立医院改革的热点问题，如医药分开（37 篇）、医耗联动改革（5 篇）、现代医院管理制度（48 篇）、高质量发展（31 篇）等，因其研究时间较短，文献数量均不超过50 篇，在纳入研究样本中最高仅占3%，最低仅占0.3%，因此节点较小，相关文字内容未显现在共现图谱中。

图4 公立医院改革研究关键词共现分析

2.4 关键词突现分析

突现词是指某一阶段文献呈现爆发式增长时所对应的关键词，代表相关研究的前沿趋势变迁及研究热点的延续性，通常被认为具有研究领域热门的导向功能[3]。共现图谱与关键词突现情况大致相同。从突现强度看，“公益性”（5.25）表现最强，说明其作为公立医院改革相关研究前沿是关注度较高的研究主题。通过对有关研究的深入考察，在发展趋势上大体可分为3 个阶段：2002 年—2009 年，该阶段主要集中在公立医院的治理结构、产权制度研究，随着公立医院改革的不断深入，学者们开始探索公立医院治理中存在的问题，寻找国家、市场和社群良性相互作用的协同治理之道，是公立医院改革研究的核心[4]；2010 年—2018 年，研究内容开始呈现多样化，主要以公益性、补偿机制、薪资制度和绩效考核等为研究热点，学界此时更加关注公立医院需回归公益性的服务主体地位以及改革的实践应用；2019 年—2023 年研究的主要内容与经济运行有关，关注如何促进公立医院可持续发展，使其经济性和公益性协调统一，理论与实践探索仍是研究热点。见图5。热点词突现的增减往往伴随着政策的提出和落实，由此可见，公立医院改革领域的学术研究受到国家政策出台的影响。

图5 公立医院改革研究关键词突现分析

3 讨论

3.1 研究热度不减但合作欠缺

我国公立医院改革相关研究早期文献较少，2000 年国务院发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》首次提出改革我国城镇医药卫生体制。2006 年是我国医药卫生体制改革的重要转折点，十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，定下了“政府主导”的基调。2009 年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启了新一轮医药卫生体制改革，促进了相关研究的开展。2015 年发文量达到最高点，研究主题与当时政策的出台实施密切相关，研究多体现在治理结构、公益性及经济效率等方面。2021 年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从6 个方面部署了推动公立医院高质量发展的重点任务，未来与此相关的研究依然存在增长空间。我国公立医院改革研究区域发展不平衡，群体分布尚不广泛，局限于经济发达地区，高校及其附属医院的管理型学者为主要研究群体，研究方法多采用定性描述分析法，也有部分定量或混合方法相结合的研究范式。但研究团体之间的协作意识不强、理论共享程度不高、科研成果的流通性较差。为了提高我国公立医院改革的研究进程和效率，需要加强学术交流和合作，各专家学者在原有的团队基础上扩大合作研究范围，加强跨区域、跨机构、跨学科背景的协同研究，吸收不同地区取得的优秀成果。

3.2 研究呈现阶段性和主题聚合性

深入分析公立医院改革相关文献及政策，从萌芽探索过渡到改革试点，最终得以全面实施，公立医院改革的研究热点一直集中于治理结构研究、公益性研究及经济效率研究。

3.2.1 治理结构研究

早期研究多集中于我国公立医院治理结构的改革，本质上就是如何正确地处理政府与医院的关系。医院在充分发挥自身经营自主权的前提下，既可以确保国有资产的收益和增值，又可以满足社会的需求和公益性[5]。关于治理结构的研究，检索得到文献90 篇，《我国公立医院治理结构研究总报告》是被引用次数最多的一篇文章。李卫平等[6]通过案例研究分析，提出现阶段在我国公立医院的法人体制及社会文化氛围下，还未形成一个让公众参与的环境，只能构成政府对医院院长直接任命的关系，在小范围内开展公益法人化改革的试点工作。以熊季霞为首的研究学者[7-10]分析和总结法人治理结构的各种模式，认为理事会型治理结构在我国现有的国情下适合推广，成立理事会，执行院长负责制，对医院的管理权、经营权进行全面的下放，从而实现管办分离。

我国的公立医院治理结构框架主要是沿袭了公司法人治理结构，而公立医院法人为非营利性法人，其社会性质不同于普通公司，需保护政府的国有收益、医院的经营利益及社会所需公益的三方权益。公立医院关于治理结构方面的改革问题就变得更加突出，建立规范的法人治理结构至关重要。结合当时国情与政策，实行清晰的理事会型治理结构适合在我国推广，让我国的公立医院治理结构有了新的方向，但是治理结构较单一，没有针对不同地区提供多种治理模式的选择，且受现有的制度及社会文化的影响大，局限性明显，公益性和利益没有得到很好的权衡，需在进一步的改革中逐步完善。

3.2.2 公益性研究

中期研究的关注点在公益性的回归。王长青[11]首次以一个地区的公立医院改革为案例，提出在公益性视角下公立医院产权制度改革监控机制。李玲、杜书伟等、郑大喜[12-14]从卫生经济视角对我国公立医院的公益性弱化进行了剖析，认为我国的公立医院改革必须回到其公益性的本质。周金玲[15]从公共财政学的角度对其内涵做出了解释，以保证公共利益的实现。徐元元[16]从管理会计学的角度，以战略成本管理理论为指导，提出从宏观上探讨和从微观上解决问题相结合，推进我国“公益性”医疗改革。李蔚[17]基于新公共管理的核心思想，从公共管理学的视角出发，通过引入竞争机制，实行企业化管理，并强调以顾客为中心的公益服务等方面的改革措施，从而加强公立医院的公益性。

国内学术界从多个学科的角度出发，提出了公益性“使公众受益”的本质属性，强调了医疗卫生机构的价值取向，重点关注了医疗服务的可及性、医疗费用和服务的质量等问题。大部分学者认为的公益性，即公立医院承担着保障社会基本医疗和公共卫生服务的责任，因此必须承担起救死扶伤、预防疾病的社会责任，强调了政府的强力主导作用，也需要医院自身主动建立公益导向的考核机制，还需要良好的社会环境，聚全社会之力来关心、支持、参与和监督。综上，国内学者对公立医院公益性的持续探讨，推动了医药卫生体制改革的创新，突出了我国公立医院回归公益性改革的趋势。但目前公立医院“公益性”的内涵界定仍然模糊不清，没有一个统一的评价工具来分析我国公共卫生事业中的公共卫生问题，政策对“公益性”的单方面的倾斜，对公立医院经济发展及医务人员的积极性产生了一定的冲击。为使公立医院在新时代背景下持续健康发展，需要进行更深入的研究探索。

3.2.3 经济效率研究

随着公立医院改革的全面推开，公立医院经济运行面临诸多挑战。药品、耗材零加成政策的落地意味着药品和耗材变成纯成本消耗，势必对医院可持续发展造成影响。近期研究聚焦于经济效率方面。李亚青等[18]在国家财政投入政策改变的大背景下，分析其对公立医院经济运行所产生的影响，旨在引导公立医院经济运行良性发展，为广大群众带来真正的实惠。王力男等[19]、单苗苗等[20]通过政策和文献整理、专家咨询及层次分析法相结合的研究方法，对我国公立医院经济运行状况进行全面评估，以期建立一套能够衡量我国公立医院经济运行状况的综合评估指标体系。诸多学者应用定性与定量、描述分析与对比分析等方法，对各个地区公立医院的经济运行现状及其发展变化趋势进行了研究，在此基础上，就如何控制医院的负债规模，加大政府投资力度等问题提出了一些对策建议，以确保公立医院可持续发展。陈晔等[21]、陈云等[22]、周海迎等[23]从文献、政策梳理的角度，提出通过健全绩效考核体系改善医院经济效益，有利于公立医院改革发展。

许多学者对经济运行、绩效考核等进行深入研究，结果表明部分公立医院只关注公益性，从而导致经济效率低下，失去了活力，很难实现高质量发展。因此，促进经济效率和公益性的协调统一，应当引起重视。

3.3 未来研究方向与展望

2021 年出台的《关于推动公立医院高质量发展的意见》从构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力、建设公立医院高质量发展新文化、坚持和加强党对公立医院的全面领导6 个方面部署了推动公立医院高质量发展的重点任务。关于公立医院改革的研究重点不应局限于目前的板块，优化资源配置、提高能力水平、加强科技研发创新、落实党建工作、聚力文化建设等推动公立医院高质量发展和内涵建设的研究主题，更应引起学者的关注。

学界和研究者应该高度关注政策的动态变化，基于公共管理视角分析公立医院改革的发展现状，可更好地实现协调并进、统筹发展。以《关于推动公立医院高质量发展的意见》作为政策评价标准，以政策工具和政策执行等作为理论基础，结合成熟的指标构建模型等研究方法，对现今颁布实施的公立医院改革发展政策进行客观分析，对于实现公立医院高质量发展、研究创新突破极有必要。