控制性阶梯式减压术对比快速标准大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤疗效的meta分析

李 海,刘文虎,彭绍鹏,王 飞

(1.兰州大学第一医院宁养院,甘肃 兰州 730000;2.甘肃省人民医院 神经外科, 甘肃 兰州 730000;3.韶关市第一人民医院 神经介入科,广东 韶关 512000)

颅脑损伤是临床常见的神经外科疾病,多由交通事故、高空坠落及重物击打等暴力性外力导致,是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因之一[1]。根据其病情严重程度分为轻度、中度、重度,其中重度颅脑损伤病情危重、进展迅速、致残率高、死亡率高,往往产生颅内生理功能障碍(如颅内压升高、自我调节功能障碍)或脑血流和脑代谢受损而导致的继发性脑损伤[2-3],以此危及患者生命。针对此类情况,临床上往往需行开颅手术以减低颅内压(Intracranial Pressure,ICP),防止病情进一步发展。近年来,快速标准大骨瓣减压术仍是首选的治疗方式[4],但越来越多的研究发现,该术虽然能充分降压,但由于降压过快,往往会引起术中急性脑膨出、术后大面积脑梗死和迟发性血肿,预后往往欠佳。而近几年新起的控制性阶梯式减压术[5-9]由于其稳定缓慢降压的特点,慢慢引起了外科医师的关注,但由于没有明确的证据表明这两种手术方式哪一种更好,临床上仍存在一定的争议。因此,为进一步探讨两种手术方式的疗效和安全性,本文拟通过meta分析对相关文献进行综合评估,以期为临床治疗选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入和排除标准

1.1.1纳入标准 ①纳入研究类型:国内外公开发表的回顾性研究或者随机对照试验(randomized clinical trial, RCT) ;②研究对象:经诊断为重度颅脑损伤(符合影像学诊断及临床评估)[1]并行控制性阶梯式减压术或快速标准大骨瓣减压术的患者; ③干预措施:控制性阶梯式减压术或快速标准大骨瓣减压术,并对两种手术方式进行详细描述;④观察指标:开始减压时间(麻醉完成至ICP有效降低所耗时间作为开始减压时间)、手术开始至结束时间、住院日、术中出血量、减压术后第1天ICP、术中术后总并发症(包括急性脑膨出、迟发型血肿和大面积脑梗死)发生率、术后2周格拉斯哥昏迷评分(GCS)及预后恢复情况(格拉斯哥预后评分,GOS评分)。5分:恢复良好,可以正常的生活,遗留轻度缺陷;4分:轻度残疾,但可以独立生活,并能在保护下工作;3分:重度残疾,清醒,但日常生活需照料;2分:植物生存状态,仅表现出最小反应(如伴随睡眠/清醒周期,眼睛可睁闭);1分:死亡。预后良好:4～5分;预后不良:1～3分[10]。

1.1.2排除标准 ①研究对象为常规去骨瓣减压术的患者;②系统性评价或meta分析;③动物实验;④文献质量低;⑤数据或全文不能获取。

1.2文献检索方法 计算机检索 PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、万方医学网、CNKI、CBM和VIP数据库,查找自建库至 2022 年11月能查到的有关控制性阶梯式减压术和快速标准大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤疗效对比的相关文献,采用 RevMan 5.4 软件对符合条件的文献进行 meta 分析。中文检索词:控制性阶梯式减压术、阶梯式减压术、控制性减压术、控制性阶梯式颅内减压术、快速标准大骨瓣减压术、半颅骨切除术、去骨瓣减压术、大骨瓣减压术、减压开颅术、重型颅脑损伤、颅脑损伤、重度颅脑损伤;英文检索词:Controlled step decompression、Controlled stepwise intracranial decompression、Step decompression、Controlled decompression、Rapid standard large bone flap decompression surgery 、hemicraniectomy, decompressive craniec-tomy、Decompression of large bone flap、Decompression craniotomy、Severe craniocerebral injury、craniocerebral injury。

1.3文献的筛查与资料提取 检索出的所有文献交由两位神经外科医生单独筛选,提取研究中数据后核对,如果出现意见不一致,则由第3位神经外科医生决定来解决。需要提取如下数据:①文献发表时间、发表者姓名、纳入文献的样本量、患者年龄以及涉及的研究类型;②观察指标:开始减压时间、手术开始至结束时间、术中出血量、术后住院日、减压术后第1天ICP、总并发症发生率、术后2周GCS评分及预后恢复的发生情况。

1.4文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[11]对纳入的队列研究文献进行质量评价。采用 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具RevMan 5.4 对RCT的文献进行评价,如产生意见不统一,可共同讨论或由另一位外科医师评估解决。

1.5统计学方法 使用RevMan 5.4软件进行meta分析。二分类资料采用比值比(OR)和95%置信区间(CI),采用RevMan5.4提供的Q统计检验进行异质性研究,并用I2定量评价,以 α=0.05为检验水准。漏斗图用于评估发表偏倚。

2 结 果

2.1文献筛选流程 通过检索,共检索文献442篇,经过NoteExpress剔重、摘要初筛及最终阅读全文后共纳入23篇文献,其中有17篇是回顾性临床对照研究,6篇是RCT,共2141例患者。筛选流程见图1。

图1 文献检索及筛选流程图

2.2研究的基本信息 纳入研究的基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本信息

2.3偏倚风险评价 采用NOS评分量表对纳入的17篇队列研究文献[6, 9, 12-26]进行质量评价,从“研究人群”、“组间可比性”、“结果测量”3个方面评价文献质量,最后评价得出17篇文献评分均≥7分,提示17篇文献质量较高,且均符合研究目的,故均采纳,见表2。采用 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具 RevMan 5.4 对RCT的6篇文献[5, 7, 8, 27-29]进行评价,最后评价得出6篇文献均为低风险,提示文章质量较高,故纳入研究,见图2。

表2 纳入队列研究NOS评分(分)

图2 RCT研究的偏倚风险图

2.4Meta分析结果

2.4.1开始减压时间比较 一共纳入了 3 项研究[8, 9, 13],共有345例患者,其中控制性阶梯式减压术患者184例,快速标准大骨瓣减压术患者161例。各研究之间具有较高的异质性(P<0.1,I2=96%),因而选用随机效应模型。两种手术方式在开始减压时间方面差异有统计学意义 [MD=-25.39,95%CI(-30.96,-19.81),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术能更早的开始减压,见表3。

表3 控制性阶梯式减压术与快速标准大骨瓣减压术术后部分结局指标的meta分析

2.4.2手术时间比较 一共纳入了10 项研究[6-8, 13, 19-21, 23, 24, 28],共有1002例患者,其中控制性阶梯式减压术510例患者、快速标准大骨瓣减压术492例患者。 各研究间异质性显著(P<0.1,I2=99%),故选用随机效应模型。两种手术方式在手术时间上差异有统计学意义[MD=-21.49,95%CI(-34.22,-8.76),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术所用的手术时间更短,见表3。

2.4.3住院时间比较 共纳入了3项研究[7, 8, 24],共有236例患者,其中控制性阶梯式减压术患者118例,快速标准大骨瓣减压术患者118 例。 各研究间异质性高(P=0.07,I2=62%),选用随机效应模型。在住院时间方面方面,两者差异有统计学意义[MD=-3.02,95%CI(-3.70,-2.34),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术后的住院时间更短,见表3。

2.4.4术中出血量比较 共纳入了9 项研究[6-8, 19-21, 23, 24, 28],共有843例患者,其中控制性阶梯式减压术患者419例,快速标准大骨瓣减压术患者424例。 各研究间异质性明显(P<0.1,I2=98%),选用随机效应模型。在术中出血量方面,两种手术方式差异有统计学意义[MD=-23.82,95%CI(-32.42,-15.22),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术中的出血量更少,见表3。

2.4.5减压术后第1天ICP 共纳入了5 项研究[7, 14, 24, 25, 29],共有463例患者,其中控制性阶梯式减压术患者232例,快速标准大骨瓣减压术患者231例。各研究间异质性明显(P<0.1,I2=94%),选用随机效应模型。两种手术方式在术后ICP差异有统计学意义[MD=-4.58,95%CI(-6.03,-3.13),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术术后的ICP更低,见表3。

2.4.6术中、术后并发症的比较

2.4.6.1术中、术后总并发症 共纳入了23 项研究[5-9, 12-29],共有 2141例患者,其中控制性阶梯式减压术1080例患者、快速标准大骨瓣减压术1061例患者。 各研究间异质性较低(P=0.19,I2=20%),选用固定效应模型。两种手术方式在并发症方面差异有统计学意义 [OR=0.18,95%CI(0.15,0.23),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术术中、术后总并发症更少,见图3。

图3 控制性阶梯式减压术与快速标准大骨瓣减压术总并发症的meta分析

2.4.6.2术中、术后单一并发症分析 两组术中脑膨出、术后大面积脑梗死及迟发性血肿发生率比较,差异均具有统计学意义(P<0.01),控制性阶梯式减压术的并发症发生率更低,见表4。

表4 控制性阶梯式减压术与快速标准大骨瓣减压术单一并发症的meta分析

2.4.7术后2周GCS评分 共纳入了3项研究[7, 12, 13],共有327例患者,其中控制性阶梯式减压术患者175例,快速标准大骨瓣减压术患者152例。 异质性低(P=0.91,I2=0%),选用固定效应模型。两种手术方式在术后GCS评分方面差异有统计学意义 [MD=1.94,95%CI(1.31,2.56),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术术后的GCS评分更高,见表3。

2.4.8预后恢复良好率 共纳入了20 项研究[5-6, 8-9, 12, 14-23, 25-29],共有1812例患者,其中控制性阶梯式减压术患者904例,快速标准大骨瓣减压术患者908例。 高异质性(P<0.1,I2=69%),选用随机效应模型。两种手术方式在预后恢复方面差异有统计学意义 [OR=3.08,95%CI(2.15,4.43),P<0.01],表明控制性阶梯式减压术术后的恢复良好率更高,见图4。

图4 控制性阶梯式减压术与快速标准大骨瓣减压术术后恢复良好的meta分析

2.5敏感性分析 通过对纳入研究的各项数据逐一排除后再进行合并,发现部分研究的异质性较高的原因为单个文献影响较大,剔除该文献后则会减低异质性,但由于受影响文献质量评价均为低风险或NOS≥7分,故未排除,选择随机效应模型进行分析。

2.6发表偏倚 绘制各观察指标的漏斗图,因部分指标纳入研究较少,无法行漏斗图分析,故只分析总并发症及预后恢复良好率,发现各项指标漏斗图的两侧大致均匀分布,说明发表偏倚的风险性较小,见图5。

图5 控制性阶梯式减压术与快速标准大骨瓣减压术总并发症及预后恢复良好率的发表偏倚 a.总并发症;b.预后恢复良好

3 讨 论

本meta分析结果表明,与快速标准大骨瓣减压术相比,控制性阶梯式减压术开始减压时间更早、手术时间及术后住院时间更短、术中出血量更少,减压术后第1天ICP、术中术后总并发症发生率更低,在后期恢复方面,控制性阶梯式减压术也更具有优势。

颅脑损伤是一组具有多种颅内病变的异质性疾病的总称,包括脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、弥漫性轴索损伤和脑水肿[30],按照损伤程度,分为轻度、中度和重度颅脑损伤,其中重度颅脑损伤常合并弥漫性脑水肿、脑组织挫伤,但由于颅腔的空间限制,脑水肿导致ICP升高。并且,在囟门关闭后,颅骨不可扩张,因此,一旦这些代偿机制耗尽,体积的增加会导致ICP 的病理性增加,进而导致脑灌注压、脑血流量和氧合降低。这些效应会进一步加重脑水肿,形成恶性循环,严重致脑疝和死亡[31]。通过去除大面积颅骨以降低ICP的去骨瓣减压术是重度颅脑损伤的常用手术方式[32]。近年来快速标准去骨瓣减压术因其减压充分的优点往往作为重度颅脑损伤的首选方式。但有研究发现,尽管快速标准去骨瓣减压术的的出现提高了重度颅脑损伤患者的生存率,但更高比例的术后患者存在着中重度残疾,预后较差,并且存在着许多的术中、术后并发症[33-34]。究其原因发现术中快速去除骨瓣后虽然能降低ICP,但由于填塞效应的突然消失导致血流动力学改变,易出现脑组织移位、术中脑膨出、术后脑梗死、迟发性血肿等多种并发症[35],并且动物研究的一些证据也支持了快速去骨瓣减压术可能导致脑水肿加重的结论[36]。因此,术中的稳定降压也至关重要,由此出现了另一种手术方式,控制性阶梯式减压术,此术式能稳定的降低ICP,可将因填塞效应突然消失而产生的各种并发症降至最低[37]。虽然这种手术方式已经有很多临床医师采用,但这两种术式哪种的疗效更佳,一直存在争议。

针对控制性阶梯式减压术和快速标准大骨瓣减压术[38]两种术式前者较后者减压时间更早、手术时间更短、术中出血量更少原因,我们分析前者术式利用了ICP监测探头并前期所开骨窗较小,能更快地降低ICP,期间稳定降压,后期完全打开硬膜后减少了术中脑膨出、脑组织移位等风险,能迅速清除血肿,进而有效缩短了手术时间并减少了术中出血量。在并发症方面,控制性阶梯式减压术术中、术后总并发症更少。其中去骨瓣减压术的常见并发症有术中急性脑膨出、术后大面积脑梗死和迟发性血肿等[39],由于快速标准大骨瓣减压术式迅速降低ICP,致使填塞效应突然消失,会继发再次出血并血管损伤以及脑组织移位致使脑组织膨出以及后期的迟发性血肿[40],而脑膨出会再次使血管受压,恶性循环,致使术后静脉回流受阻,发生大面积脑梗死,预后往往欠佳,而控制性阶梯式减压术可将并发症的发生率降低,这与以前的研究一致[41]。从术后2周GCS评分及预后来看,控制性阶梯式减压减压术具有一定优势,一是术中及早减压,避免了ICP的进一步增高,预防了病情的进一步加重。二是术中稳定降压,防止了二次出血及血管的牵拉损伤及脑组织移位,减少了并发症的发生,因此患者术后恢复较好,这也解释了术后第1天ICP更低,住院时间更短,而这又避免了各种并发症的发生,因此预后较好。总之,控制性阶梯式减压术较快速标准大骨瓣减压术具有一定优势,但是却不能一概而论,如果患者已出现瞳孔扩大,影像学显示脑干受压,此时应该以救命为主,及早去除骨瓣,并且不论是哪种术式,术中都应该保护回流静脉,这也很大程度上能避免并发症的发生[42],并且由于头皮组织血管丰富,术中血液回收的使用也能一定程度上减少术中失血过多。

本分析尚存一定的缺陷:①纳入的研究大多是回顾性研究,RCT研究较少,选择偏倚不可避免;②纳入的研究数据偏少,结果分析会产生一定的误差;③只纳入了中文文献,缺乏英文文献的支持。

综上所述,相比于快速标准大骨瓣减压术,控制性阶梯式减压术在开始减压时间、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术中术后总并发症发生率以及后期恢复方面具有一定优势,表明控制性阶梯式减压术可以在大多数情况下作为降低ICP的首选手术方式,可以在临床上进行推广及应用,然而上述研究仍需更多高质量文献的支持,以进一步对控制性阶梯式减压术及快速标准大骨瓣减压术在疗效及安全性上进行验证。