儿童肥胖的中医研究进展

胡 雯

(天津市中西医结合医院,天津 300100)

儿童肥胖已成为全球性公共卫生问题,对其生长发育和身心健康均会造成严重影响和不良后果,更会进一步导致成年期肥胖及相关并发症,因此儿童肥胖的早期防治至关重要。目前西医尚无特效药物治疗,饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施,但多数肥胖儿童依从性较差。中医药疗法从多途径、多环节、多靶点防治儿童肥胖,在临床疗效、不良反应、依从性等方面突显优势,成为当下研究的热点和临床重要的治疗手段。笔者从中医学理论和临床中医疗法两个方面,对儿童肥胖的中医研究进展加以综述,介绍如下。

1 儿童肥胖的中医学理论

1.1 “脾常不足”理论

人体生命过程的维持及其所需的气血精津液等营养物质的生成均依赖于脾运化所化生的水谷精微。中医学文献对儿童肥胖“脾常不足”的理论有诸多论述,早在《素问·灵兰秘典论篇》[1]就有“脾胃者,仓廪之官”的记载,《素问·玉机真脏论篇》[1]曰:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”《素问·太阴阳明论篇》[1]言:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[2]云:“四季脾旺而不受邪。”以上古代医家论著均阐述了脾为“后天之本”“气血生化之源”。

《素问·至真要大论篇》[1]曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”《灵枢·阴阳二十五人》[3]云:“土形之人……美肩背,大腹……多肉,上下相称。”《黄帝内经素问灵枢集注》[4]言:“中焦之气,蒸津液,化其精微……溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏肓丰满。”上述古籍文献所言,水谷精微的运化有赖于脾之枢纽而布散于周身。若脾失健运,散精之职失司,则膏脂、痰湿、瘀血等阴邪内聚,发为肥胖。清代万全受朱丹溪“阳常有余,阴常不足”及钱乙五脏辨证体系影响,首次系统提出儿童“脾常不足”的理论[5]。《幼科发挥》[6]曰:“肝常有余,脾常不足者,此却是本脏之气也……肠胃脆薄,谷气未充,此脾所不足也。”

近现代学者也有相关论述。向希雄教授结合多年的临床经验认为,儿童单纯性肥胖病位主要在脾,涉及肝、肾,病机关键为脾失健运、痰湿内生[7]。研究[8]认为小儿脏腑娇嫩,故治疗时应区别于成人,因此从“脾常不足”及“肾常虚”论治儿童肥胖,强调健脾补肾。刘艳红等[5]从儿童脾常不足的特点出发,分析儿童肥胖病机与中医食疗优势,针对儿童肥胖不同证型及其并发症给予相应的中医食疗指导。金熠婷等[9]认为,单纯性肥胖由饮食不节、长期进食肥甘厚味导致脾胃失健、三焦枢机不调、湿浊蓄积所致。

中国古代及近现代文献理论研究表明,儿童肥胖中医病机表现为脾常不足,治疗当从脾论治。

1.2 中医“体质辨识”理论在儿童肥胖中的应用

中医学针对儿童肥胖的研究中,诸多学者引入了“体质辨识”理念。根据中华中医药学会2009年正式颁布的《中医体质分类判定标准》,以中医学整体观念及辨证论治为基本原则,以体质辨识为切入点,对不同体质的儿童辨体论治、因人制宜,辨体施药、权衡性味,辨体针灸、治法各异,辨体康复、善后调理。

辛妍妍等[8]分析3～9岁儿童单纯性肥胖症的中医体质分布特点,结果显示,痰湿质、气虚质为其常见体质,肥胖儿童身体总水分含量、体脂肪含量、体脂百分率及身体质量指数(body mass index,BMI)越高,越具有痰湿质倾向。于科等[10]探讨7～14岁肥胖儿童的中医体质分布并得出结论:平和质居于首位;偏颇体质中气郁质、痰湿质、阴虚质、气虚质、特禀质是其重要影响特质;兼夹体质中气郁质的发生最为普遍,可认为气郁质与肥胖的发生具有更加密切的联系。孟令杰等[11]采用中医体质量表评价中医体质,结果证明,在代谢状况相近的情况下,肥胖者痰湿质、平和质倾向更高,阳虚质倾向更低。朱丽冰等[12]通过横断面调查研究得出结论,接近一半的超重、肥胖人群为偏颇体质,单一及兼夹偏颇体质均以气虚质所占比例最高,说明气虚质与超重、肥胖的发生发展密切相关。Li等[13]采用调查问卷及中医体质分类判定标准对体质类型进行判定,结果表明,痰湿体质与肥胖和超重呈正相关,临床实践中可运用中医体质量表估计痰湿体质对肥胖、超重及其相关疾病的风险。黄玉萍等[14]通过对痰湿质单纯性肥胖人群进行体质调理改善偏颇体质,疗效显著,可提高健康质量,减少并发症,彻底贯彻实施“治未病”理论。高扬等[15]观察辨体质与辨证论治电针疗法治疗单纯性肥胖病的临床疗效,结果显示,体质辨识电针组治疗效果明显优于辨证论治电针组。

1.3 中医学“治未病”理论在儿童肥胖中的运用

近年来,中医学“治未病”理念在临床上的运用逐渐完善,诸多学者针对儿童肥胖也在进行相关研究。中医学历来注重“法于阴阳,和于术数”,强调儿童肥胖在代谢指标尚未出现异常前的早期防治,此“治未病”理念不谋而合。若不在萌芽时期加以干预,最终会导致代谢综合征的发生,发展为“已病”,因此,防重于治。

徐祎聪等[16]以未病先防、既病防变、瘥后防复为提纲,对儿童肥胖的防治提出相应措施,完善儿童健康管理制度。姜丽等[17]归纳、总结儿童单纯性肥胖痰湿型的相关影响因素及临床特征,以中医学“治未病”思想为理论基础,制定并实施中医健康管理方案进行干预,为肥胖的防治及健康管理提供了新的思路和途径。金悠悠等[18]在“治未病”思想指导下,采用针刺加揿针穴位埋线治疗单纯性肥胖,取得了显著疗效。《针灸聚英》曰:“无病而先针灸曰逆。逆,未至而迎之也。”《扁鹊心书》云:“人于无病时常灸……虽未能长生,亦可得百余年寿矣。”逆针灸是中医学“治未病”理念的重要体现。吴佳璟等[19]通过研究得出,逆针丰隆穴可以有效预防大鼠肥胖,改善脂肪代谢的异常状态,是预防肥胖的重要途径之一。

2 中医疗法治疗儿童肥胖相关研究

2.1 中药治疗

中药治疗有着悠久的历史,是中医防治疾病、养生保健的主要工具,是中华文明传承的瑰宝。近年来,大量临床、动物实验、现代药理学研究均证明,茯苓、白术、山药、薏苡仁、荷叶、山楂、陈皮、泽泻、黄芪、大黄等多种中药治疗儿童肥胖疗效显著,联合其他中医疗法可达事半功倍之效。

向希雄教授采用具有益气健脾、助运利湿功效的经验方荷泽颗粒(荷叶、苍术、薏苡仁、泽泻、生山楂、麸炒枳实、决明子、知母)联合饮食、运动疗法治疗儿童肥胖,临床疗效显著[7]。Zhang等[20]研究发现,参苓白术散(莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、茯苓、人参、甘草、白术、山药和白扁豆)可降低高脂饲养的非酒精性脂肪肝大鼠体质量和血清总胆固醇水平,改善肝功能,修复肠黏膜。崔丽军等[21]研究结果显示,正常菌群移植、防风通圣丸、粪菌移植联合防风通圣丸、微生态制剂均可通过影响肠道菌群-SCFAs-GPR43-胃肠肽通路对高脂饮食诱导的肥胖模型大鼠产生保护作用,其中粪菌移植联合防风通圣丸可产生协同作用,更具优势。

喻松仁等[22]研究发现,温胆汤干预肥胖痰湿证大鼠模型可显著减少大鼠体质量,调节血脂,改善免疫细胞的表达,降低炎症因子水平,表明温胆汤可通过调节机体免疫功能及炎症反应,从而消除痰湿脂浊,达到减肥的目的。杨海燕等[23]给予温胆汤干预肥胖痰湿证模型大鼠,通过高通量测序技术,得出温胆汤对代谢相关基因启动子的甲基化具有一定的调控作用。

有学者[24]观察二陈汤(半夏15 g、陈皮15 g、茯苓9 g、甘草4.5 g)对高脂饮食诱导小鼠脂质代谢的影响,研究结果表明,二陈汤能显著降低肥胖小鼠的体质量和BMI,通过降低血脂水平来调节肥胖脂质代谢紊乱。朱博冉等[25]通过中药整合药理学平台筛选二陈汤化学成分,预测其治疗肥胖的作用靶点和相关通路可能与甘油磷脂代谢、脂质代谢、神经系统方面密切相关,为阐明其防治肥胖的分子机制奠定了基础。

杨玉娇等[26]研究发现,附子理中汤能改善阳虚证,促进解偶联蛋白(uncoupling protein,UCP)1的表达,促进棕色脂肪组织产热,达到改善肥胖目的。刘瑶瑶等[27]从温阳方药减肥的β-AR激动样作用及调控UCP1表达水平机制的角度进行探索性分析,为中医药减肥作用机制的研究提供思路。周蓉等[28]探讨4味寒热药性的中药对肥胖大鼠脂肪代谢的影响,结果表明,寒性药(龙胆、黄芩)脂肪代谢产物明显低于热性药(花椒、高良姜)。

Gong等[29]研究由当归、黄芪、大枣和生姜4种中药组成的当归补血汤,认为这种传统的草药配方是通过Ca2+-腺苷酸活化蛋白激酶信号传导通路介导发挥抗肥胖作用。王冬梅[30]采用利湿活血法治疗单纯性肥胖患儿,总有效率为97.78%,提示利湿活血法不仅能有效改善临床症状,而且在控制体质量、优化减重方面效果明显。

目前,临床使用中药干预儿童肥胖主要以复方为主,观测指标以生化指标及分子生物学指标为主。

2.2 针灸疗法

针灸作为中国传统医学疗法,成为当今社会防治肥胖的绿色治疗方案。针灸疗法治疗儿童肥胖在临床、实验、文献研究方面均取得进展,多项系统评价及荟萃分析均能证明针灸防治肥胖具有疗效显著、使用方便、经济安全等优势。

司原成等[31]选择针刺中脘、关元、天枢、足三里治疗肥胖,以炎症应答调节的关键蛋白Toll样受体(Toll-like receptor,TLR)1及TLR2为切入点,达到消除慢性炎症、治疗肥胖的目的。李海燕等[32]基于“标本配穴”理论的针灸疗法在降低单纯性肥胖患者体质量、BMI及改善代谢指标方面取得了西药治疗的同等疗效,研究结果显示,在改善胰岛素抵抗方面,针灸疗法显著胜于西药疗法,且标本配穴法为当下绿色疗法,值得临床推广。林青琰等[33]针对食源性肥胖大鼠采用针刺中脘、关元、天枢、足三里、阴陵泉、丰隆治疗,显著降低了肥胖大鼠的体质量。Li等[34]取穴天枢、关元、足三里、三阴交采用针灸治疗单纯性肥胖大鼠,同时对比血清瘦素、前列腺素E、血脂水平及肝脏组织形态学变化,结果表明,针灸可以通过抑制瘦素和前列腺素 E 的产生来促进脂肪代谢和治疗肥胖。Zhang等[35]研究结果显示,针刺关元、足三里、胰俞可通过影响肝脏氧化应激和抑制肝细胞凋亡,改善小鼠肥胖及肥胖相关的肝功能紊乱。范肃等[36]采用针刺拔罐综合疗法刺激腧穴,在改善脾虚湿阻型单纯性肥胖的体质量和腰围方面疗效明确安全。

陈霞等[37]基于复杂网络技术分析得出电针治疗单纯性肥胖穴位处方以足阳明胃经、任脉、足太阴脾经为主,为临床提供了重要参考依据。Linda等[38]通过电针、耳穴按摩、生活方式干预相结合治疗中心性肥胖患者,电针取穴足三里、三阴交、天枢、丰隆、中脘、气海、大横,耳穴按摩取穴饥点、神门、脾、胃,为电针治疗中心性肥胖提供确凿证据。王雅媛等[39]以胰岛素敏感性及白色脂肪组织脂联素、抵抗素基因表达为切入点,电针取穴关元、中脘、足三里、丰隆,结果能明显减轻肥胖胰岛素抵抗大鼠体质量,增强胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)状态。任加凤等[40]在腧穴配伍上选取关元、足三里为本穴,以中脘、丰隆为标穴,进行电针干预治疗,结果显示,该法能明显降低肥胖大鼠的进食欲望,减少进食量,控制体质量增长,改善肥胖状态,改善肥胖大鼠下丘脑食欲肽的蛋白和基因表达。黄琪等[41]以足三里配关元、中脘配丰隆的电针干预治疗肥胖大鼠,结果能有效降低肥胖大鼠体质量及Lee′s指数。实验[42]表明,通过电针激活TLR4/髓样分化因子(myeloid differentiation factor 88,MyD88)信号通路,可以降低肠道派氏结上TLR4的基因表达及蛋白分布,从而降低低水平的炎症反应,达到治疗肥胖的目的。王丽华等[43]以足阳明胃经的足三里、天枢作为治疗肥胖症的腧穴,研究结果表明,电针可通过增强双侧附睾脂肪组织中过氧化物酶体增殖物活化受体γ辅助活化因 子1α和UCP1蛋白的表达,抑制大鼠Lee′s指数增长,促进外周脂质代谢。宋燕娟等[44]通过取穴丰隆、中脘、关元、足三里采用电针治疗高脂饮食诱导的肥胖(diet-induced obesity,DIO)大鼠,得出电针治疗能有效上调DIO大鼠下丘脑中沉默信息调节因子1的表达,从而导致叉头框转录因子O1发生去乙酰化,并促进下游抑食欲肽阿黑皮素原的表达,可能是电针改善肥胖的有效机制之一。Chen等[45]电针取穴关元、中脘、足三里、丰隆治疗肥胖大鼠,结果显示,电针能够有效调控肠道TLR4,抑制其与核转录因子-κB(nuclear transcription factor-κB, NF-κB) p65相互作用,降低NF-Kb p65活性,这可能是电针降低肥胖大鼠体质量和血糖水平,从而改善其肥胖状态的潜在机制之一。Wang等研究[46]证实,电针选取足少阳胆经带脉穴位干预肥胖大鼠,可通过调节肠道微生物菌群来改善高脂肪饮食诱导的腹部肥胖大鼠的腹部肥胖,预防代谢紊乱。

陈霞等[47]对30余年来穴位埋线治疗单纯性肥胖的文献进行深层挖掘,总结出穴位埋线治疗单纯性肥胖的核心穴位为天枢、足三里、中脘、丰隆、三阴交、曲池、阴陵泉、关元、脾俞、气海、肾俞、上巨虚、大横、水分、肝俞,为临床上穴位埋线治疗单纯性肥胖提供选穴依据和治疗思路。Chen等[48]通过开展单纯性肥胖患者穴位埋线治疗的多中心随机对照试验,A组取穴支沟、天枢、胃俞、中脘、足三里,B组取穴曲池、滑肉门、脾俞、水分、丰隆,证明穴位埋线治疗单纯性肥胖的有效性和安全性。吴佳璟等[49]进行足三里、关元穴位埋线,结果发现,该疗法能明显减轻肥胖大鼠体质量,降低大鼠血脂水平及血清瘦素含量,调控脂肪及肝脏组织过氧化物酶体增殖物激活受体-γ、UCP1的表达,从而达到治疗肥胖的目的。闫润虎等[50]选取足三里、内庭进行穴位埋线,以下丘脑细胞信号转导抑制因子-3基因为切入点,结果发现,该法能明显改善胰岛素、瘦素血脑转运屏障及胰岛素、瘦素受体后信号传导障碍,有效纠正IR和瘦素抵抗,从而达到治疗肥胖的目的。

王丹等[51]通过文献计量学方法分析中英文文献发现,常用治疗肥胖的耳穴包括内分泌、胃、脾、神门、饥点、三焦、肺、皮质下,且耳穴治疗肥胖研究前景广阔。JIN等[52]基于复杂网络技术,有效挖掘耳穴治疗单纯性肥胖的前16个核心穴位,依次为内分泌、脾、胃、三焦、饥点、神门、大肠、皮质下、肺、肾、交感、口、肝、小肠、脑。孔明晴等[53]采用拔罐联合耳穴贴压疗法治疗单纯性肥胖,结果发现,大肠杆菌、粪杆菌明显增多,肠球菌明显减少,其作用机制可能与肠道菌群结构失衡改善有关。Wang等[54]采用艾灸结合中医特色生活方式干预治疗腹型肥胖患者,取穴中脘、关元、神阙、足三里、脾俞、肾俞,结果显示,治疗组在联合干预后症状明显改善,疗效显著。

多项临床研究和动物实验数据证明,针灸结合其他中医疗法治疗儿童肥胖安全有效,既能明显降低体质量、BMI、腰臀比等肥胖相关指标,又能影响相关代谢指标及炎症标志物。

2.3 推拿疗法

推拿是一门古老而又年轻的学科,以其简易、廉效的特点深受青睐,在几千年临床实践中积累了大量宝贵的临床经验。

刘丽晓等[55]采用中医推拿、耳穴按压及五行音乐联合治疗单纯性肥胖儿童,其中推拿采用推脊、揉按肾俞和脾俞、摩腹、推按后承山方式,耳穴按压辨证取穴,临床效果明显,可减轻患儿体质量,减少患儿皮下脂肪,值得临床推广运用。李俊婵等[56]给予学龄期单纯性肥胖儿童推拿及针刺结合干预治疗,推拿法采用摩揉拿按推振及捏脊法,针灸取穴中脘、水分、关元、天枢、大横、曲池、支沟、内庭、丰隆、上巨虚、三阴交、阴陵泉,疗效显著,能显著改善患儿体质量、BMI、腰围及中医证候积分等相关指标。实验研究[57]表明,扶脾抑胃法推拿能明显减少大鼠体质量和腹内脂肪含量,降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平,提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平,发挥改善肥胖及降脂作用。张欣等[58]采用摩运推振点等推拿法,取穴气海、关元、中脘、天枢,结果能有效调节肥胖大鼠的IR状态。张晓林等[59]研究结果表明,运腹通经推拿法治疗单纯性肥胖具有一定的优势,其作用机制可能为通过调控TLR信号转导通路抑制下游MyD88、NF-kB表达,阻断脂肪炎症细胞因子分泌,改善脂肪细胞形态变化。

2.4 药食同源与传统功法

中医食疗及药膳以辨证论治为核心,结合食物四气五味,调和机体,达到阴平阳秘的目的。《素问·脏气法时论篇》[1]曰:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合则服之,以补精益气。”《素问·脏气法时论篇》[1]概括五味作用为“辛散,酸收,甘缓,苦坚,咸软”,《素问·宣明五气篇》[1]提出“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾”。基于“脾常不足”理论,药食同源可选用茯苓、白术、山药、薏苡仁、白扁豆、山楂、荷叶、绿豆等中药入食以达健脾益气、祛湿消脂之效,并可随症加减。赵真真等[60]对78例单纯性肥胖学龄期儿童以“脾主运化”为指导,给予药食同源之品的中医膳食方法,研究结果显示,该法能明显降低痰湿型肥胖症儿童的 BMI、体脂率、体脂肪量及基础代谢率,有效改善中医证候积分。学龄期及青春期儿童可配合五禽戏、八段锦、太极拳等传统功法科学健康减脂。

3 小 结

儿童期是生长发育的关键时期,肥胖不仅影响儿童健康,使其常伴有糖类、脂类、蛋白质及内分泌代谢指标的异常,还与成年期代谢综合征的发生密切相关,可增加呼吸、循环、内分泌等系统疾病的患病率。因此,儿童期是肥胖预防的重要时期。基于中医学整体观念及辨证论治理论,运用中医学体质辨识及“治未病”理念,结合中医疗法多途径治疗优势,临床对肥胖儿童进行科学的早期防治,做到“防重于治”,同时开展相关实验课题研究,以期深入探索各种中医疗法治疗儿童肥胖不同靶点的分子机制,为发现治疗单纯性肥胖的新途径及新药开发提供重要的前期基础,使中西医结合治疗儿童肥胖的探索之路另辟蹊径。