芍药和甘草配伍的研究进展*

高翠霞,黄玲玲,曹雯媗

(1.河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004; 2.中国中医科学院眼科医院,北京 100040)

中药复方是中医药治疗疾病的特色,配伍在中药复方中发挥着重要作用[1-2]。芍药与甘草配伍首见于《伤寒论》[3],书中的芍药甘草汤由芍药、炙甘草各四两组成,其中芍药为君,味酸苦,性微寒,归肝、脾经,可养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳;炙甘草为臣,味甘,性平,归心、肺、脾、胃经,可健脾益气、缓急止痛、祛痰止咳、调和诸药;两者配伍有酸甘化阴、调和肝脾、柔筋止痛之功[4]。本文对芍药和甘草配伍的临床应用研究和药理作用研究进行综述。

1 临床应用研究

芍药甘草汤中芍药味酸,得木之气最纯;炙甘草味甘,得土之气最厚,两药配伍,有酸甘化阴之妙,共奏调和肝脾、柔筋止痛之效,临床广泛用于治疗多种痉挛性疾病、疼痛性疾病、妇产科疾病、炎症性疾病、呼吸及消化系统疾病[5]等。

1.1 痉挛性疾病

《伤寒论》[3]云:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”此为芍药和甘草配伍治疗“脚挛急”的最早记载。《伤寒溯源集》[6]云:“重与芍药甘草汤,以和阴养血,舒其筋而缓其拘急,胫乃得伸矣……筋不舒而挛急,故以酸泻之,以甘缓之……”相关古籍和文献记载,早期芍药和甘草配伍主要用于伤寒伤阴、筋脉失濡、腿脚痉挛等病证,后世医家逐渐将其用于多种痉挛性疾病,效如桴鼓[7]。

痉挛性疾病的病因病机主要为肝阴血不足,肝风内动,加之中焦土虚,致肝气乘脾、失于疏泄、气血津液运行不畅,而见挛急。芍药和甘草配伍酸甘化阴,滋阴养血,阴液恢复、筋脉濡润则筋脉拘挛得解。一旦符合痉挛性疾病的病因病机,治疗时均可选用芍药和甘草配伍,如腓肠肌痉挛、面肌痉挛、阴道痉挛[8]、脑卒中后肌痉挛[9]、小儿多发性抽动症[10]、老年性震颤、书写震颤、睑痉挛等[11],临床疗效显著;该配伍对小儿肠痉挛[12]、顽固性呃逆[13]等多种内脏平滑肌痉挛也有较好的治疗效果。

1.2 疼痛性疾病

《注解伤寒论》[14]云:“芍药,白补而赤泻,白收而赤散也。酸以收之,甘以缓之,酸甘相合,用补阴血。”芍药缓急与甘草缓和两者相彰,共同发挥镇痛、镇静之用。《医学心悟》[15]云:“芍药甘草汤止腹痛,效如神。”芍药和甘草配伍,在小建中汤、四逆汤等温补剂中有温中补虚、缓急止痛之用,此时宜用炙甘草,取其温中之性;在黄芩汤等寒凉剂中有清热敛阴、缓急止痛之功;于柴胡疏肝散等理气剂中又有疏肝理气、缓急止痛之效。芍药甘草汤加减配伍,临床可用于治疗诸多痛证,如偏头痛[16]、肌肉骨关节疼痛[17]、神经痛[18]、胃痛[19]、癌性疼痛[20]、术后疼痛[21]、男性泌尿系疼痛[22]、肝郁脾虚型纤维肌痛综合征[23]、坐骨神经痛及足跟痛等[24]。陈一秀等[25]观察168例结肠镜检查患者,发现检查前以芍药甘草汤热敷神阙穴为中心的腹部可预防和改善患者检查时的疼痛症状,缩短进镜时间,这体现了芍药甘草汤缓急止痛的功效。故临证每遇不荣则痛、不通则痛之证,多选芍药和甘草药对,并结合患者其他病证灵活配伍,可取得满意的治疗效果。

1.3 炎症性疾病

房定亚教授以芍药甘草汤为基础方,依据风湿病的病因病机,创四妙消痹汤治疗类风湿性关节炎,疏督解痉汤治疗强直性脊柱炎,缓急疏痹汤治疗中期骨性关节炎;认为芍药甘草汤是治疗风湿性疾病的基础方剂,值得深入探究[26]。陈萌等[27]研究发现,内镜下逆行胰胆管造影术前连续口服芍药甘草汤,可降低胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率(治疗组4.00%、18.67%,对照组13.33%、33.33%),降低炎症反应,在多个层面降低术后并发症,减轻患者病情的严重程度。芍药与甘草配伍还用于急性乳腺炎、葡萄膜炎、指屈肌腱腱鞘炎等[8],疗效显著。

1.4 妇产科疾病

《王雨三治病法轨》[28]云:“肝为藏血之脏,血为养肝之物,相需而相用者也。妇人用血太多,致肝少血养,则肝不柔而成刚脏,必侵犯脾胃,以盗其脾胃之血而自资……且妇人多郁,郁则即伤其肝血,又动其肝气。”芍药养血柔肝,和甘草酸甘化阴,肝脾同治,既补养肝血,又资脾胃。脾为后天之本,女子以肝为先天,肝脾得养则妇科杂病自除。临床常用芍药和甘草配伍治疗多种妇产科疾病如子宫腺肌病[29]、痛经[30]、复发性流产[31]等。褚玉霞教授称芍药甘草汤为缓急止痛第一方,并以此为基础方加减化裁,研制出褚氏安胎方、调经抑乳方、变通三痹汤等治疗多种妇科疾病;认为芍药与甘草配伍能缓急止痛,补肾培脾,清热安胎,从而缓解子宫平滑肌痉挛,减轻腹痛[32]。

1.5 消化系统疾病

《本经疏证》[33]云:“芍药合甘草以破肠胃之结。”《丹台玉案》[34]云:“凡痛宜用芍药甘草,乃腹痛要用之药……名曰戊己汤,统治诸腹痛。”《中华名医方剂大全》[35]指出戊己汤为芍药甘草汤之异名。朱飞叶等[36]通过梳理古代及现代芍药、甘草治疗便秘的内容,发现以芍药甘草汤为主方辨证加减,可用于治疗多种便秘,且多用生白芍与生甘草配伍。芍药甘草汤可通过酸甘化阴、敛木扶土、补气生血、降逆通腑等治疗溃疡性结肠炎[37]。李娟娟等[38]通过整理挖掘医案处方,发现国医大师治疗胃脘痛最常用的药对为芍药-甘草,并善用芍药甘草汤养血敛阴,柔肝止痛。

1.6 呼吸系统疾病

《本草经集注》[39]云:“甘草,无毒。主温中,下气,烦满,短气,伤脏,咳嗽……”白芍和甘草配伍,酸甘化阴、收敛肺气、滋养肺阴。呼吸系统疾病与肺、肝关系密切:肝主疏泄,调畅气机。肝失疏泄则影响肺的宣发肃降功能,肝血亏虚则肝气刚,易侮金而犯肺使肺气不利,宣降失常,临证可见咳嗽、气促等症。芍药和甘草配伍能疏肝理肺,柔肝和营,止咳平喘,故临床上常用于治疗呼吸系统疾病。黄煌在《经方100首》[40]中记载了两则芍药甘草汤治疗咳嗽、支气管哮喘的病案。宋康教授常用白芍-甘草药对治疗阴虚风燥而咳者[41]。孙丽平教授善于分期活用芍药甘草汤治疗小儿咳嗽和哮喘,认为芍药可柔肝敛阴,炙甘草可补脾润肺,两者配伍抑肝扶土,健脾化痰,药少而力专,可祛肺脏之邪[42]。

1.7 其他系统疾病

芍药与甘草相伍对筋脉肌肉失养、痿废不利而致的痿证有较好疗效,如《类编朱氏集验医方》[43]云:“去杖汤主治脚弱无力,行步艰辛……赤芍药六两、甘草一两。”秦春芳[44]研究发现,芍药甘草颗粒可以调节斑秃患者的免疫功能,治疗重症斑秃安全有效,临床有效率达84.00%。林恺等[45]通过对90例视疲劳患者进行随机对照试验,发现芍药甘草汤眼贴在改善视疲劳方面疗效显著优于纯净水眼贴和闭目休息。《神农本草经》[46]云:“芍药,味苦,平……利小便,益气。”临床用芍药甘草汤柔肝缓急利小便,治疗膀胱过度活动症[47]。

2 药理作用研究

近年来,关于芍药甘草汤的药理作用机制研究越来越多,不仅为其缓急止痛作用提供理论依据,还为现代研究开发提供新思路。现代药理研究发现,芍药和甘草配伍具有解痉、镇痛、抗炎、保护胃黏膜、通便、保肝利胆、抗病毒、抗纤维化、止咳平喘、抗变态反应、调节免疫等多种药理作用[8]。

2.1 解痉作用

芍药甘草汤通过调节脑内与痉挛有关的神经递质使多脏器平滑肌松弛[48],可解除平滑肌痉挛。朱俊等[49]研究发现,芍药甘草汤可改善脊髓损伤后肌痉挛大鼠脊髓组织内的激素水平,从而缓解大鼠肌痉挛,尤其是当芍药和甘草配比为3∶1时,解痉作用最为显著。另有研究[50]表明,芍药甘草汤能有效缓解肌肉痉挛,并可作用于中枢神经与外周神经,通过抑制疼痛中枢和引发疼痛物质的释放,在肌肉、骨骼疼痛中发挥解痉镇痛的效应。

2.2 镇痛作用

芍药甘草汤能够抑制外周神经末梢引发的疼痛[51]。钟远鸣等[52]通过网络药理学分析发现:芍药甘草汤通过调控白细胞介素(interleukin,IL)-6、基质金属蛋白酶9 (matrix metalloproteinase 9,MMP-9)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)A等,抑制炎症因子的产生,进而治疗腰椎间盘突出症的早期疼痛。高源等[53]以芍药甘草汤的沉淀物为研究对象,从中药大分子角度探究其镇痛作用,发现芍药甘草汤沉淀物中的蛋白质、多糖等大分子与小分子相互作用,进而发挥镇痛作用。

2.3 抗炎作用

芍药和甘草配伍具有良好的抗炎效果,常用于治疗炎症性疾病,其抗炎机制可能与抑制炎症因子表达、减少炎症因子产生有关。目前,研究者多利用网络药理学方法探究其发挥抗炎的作用机制。何毅豪等[54]利用网络药理学及体外细胞实验等方法进行研究,发现芍药甘草汤可通过减少肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-6等促炎因子的表达发挥治疗溃疡性结肠炎的作用。何坚等[55]研究发现,芍药甘草汤通过抑制核转录因子NF-κB信号通路、降低血清中炎症因子的表达水平,来抑制炎症反应,发挥其抗炎作用。程仕萍等[56]运用网络药理学方法研究芍药甘草配伍治疗骨关节炎的作用靶点和信号通路,发现该药对能够抑制炎症,提高软骨细胞免疫功能,协同治疗骨关节炎。

2.4 妇科方面作用

姜心禅等[57]研究芍药甘草汤的作用机制发现,加味芍药甘草汤可以调控细胞中β-连环蛋白(β-catenin)和表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor,EGFR)的表达,促进子宫腺肌细胞凋亡,抑制细胞迁移,从而缓解子宫腺肌病引起的月经紊乱和痛经。周凡凡等[58]研究发现,芍药甘草汤联合硫酸镁能调节先兆早产孕妇体内的炎症反应,较单纯使用硫酸镁治疗先兆早产效果佳,保胎成功率(95.00%)较其(77.50%)高,还可有效延长孕龄时间,改善母婴结局。

2.5 保护胃黏膜

临床可用加味芍药甘草汤治疗胃脘痛。相关药理研究[59]表明,加味芍药甘草汤通过降低大鼠胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性,促进表皮生长因子、一氧化氮等保护因子的合成,促进氧自由基清除剂超氧化物歧化酶的合成,降低攻击因子丙二醛的损害,从而达到保护胃黏膜的作用,用于治疗急、慢性胃炎及消化性溃疡引起的胃脘痛。

2.6 止咳平喘作用

芍药甘草汤在呼吸系统疾病尤其是哮喘的治疗中得到广泛应用。研究[60]发现,芍药甘草汤能降低支气管哮喘大鼠血清中IL-13的含量及肺组织中信号转导和转录活化因子6(signal transducer and activator of transcription 6,STAT 6)的表达,降低哮喘大鼠肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞及白细胞计数,从而达到治疗效果。另有研究表明,芍药甘草汤能降低哮喘大鼠血清及肺组织中MMP-9和基质金属蛋白酶组织抑制剂-1(tissue inhibitor of metalloproteinases1,TIMP-1)的表达,纠正MMP-9与TIMP-1的比值失衡,从而抑制哮喘气道重塑的进程[61]。

3 问题与展望

综上所述,芍药和甘草配伍为古今医家所推崇,其临床安全性和有效性已被广泛认可,但尚缺乏循证医学依据。国内外学者对芍药和甘草配伍的药理作用进行了大量的研究,但对其化学成分的研究多为配伍前后药物动力学变化,尚缺乏从整体观念出发,研究该配伍在治疗疾病时的最佳配伍比例。期待利用现代科学技术,全方位、多病种、多模型深入研究芍药-甘草的中药活性成分和药理机制,为该配伍的精准质量控制及芍药甘草汤的临床应用、现代研究开发提供理论依据。