小儿腹部推拿在早产儿管理中的应用

付杰娜,张雪艳,朱希伟

(郑州市妇幼保健院,河南 郑州 450012)

全球早产儿平均发生率为10%,我国每年出生的早产儿人数居世界第二位[1-2]。早产儿是儿童生长迟缓、感染疾病、发育落后的高危人群。为提高早产儿医疗保健水平、改善早产儿生存质量、提高出生人口素质,我国制定了《早产儿保健工作规范》,其中早产儿管理主要内容之一便是早期发展促进指导及疾病的预防。笔者基于早产儿中西医生理病理特点、中医脏腑经络理论及脑肠轴微生物学理论探讨小儿腹部推拿在早产儿管理中的应用,剖析小儿腹部推拿常用的穴位、手法及作用,为腹部推拿在早产儿管理中的运用提供理论支撑。

1 早产儿生理病理特点

1.1 早产儿的中医生理病理特点

中医学认为,小儿的生理特点是生机蓬勃,发育迅速,脏腑娇嫩,形气未充。闫季忠将其病理特点归纳为易实易虚、易寒易热。早产儿属中医学“胎怯”“胎弱”范畴。钱乙所言“小儿在母腹中,乃生骨气,五脏六腑成而未全……全而未壮”正是小儿器官尚未成熟、功能尚未完善的体现。早产儿体质柔弱,防御疾病能力较正常儿较弱,易受寒、受热而生病,发病急,病情重,病证易由实转虚,但若及时控制也易恢复,故易寒易热易虚易实的特点不仅表现在发病之时,还体现于相互转化之际。

早产儿五脏六腑的形和气相对不足,有“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”之说。肺居五脏最高之位,有“华盖”之称。肺为娇脏,主一身之气,外合皮毛腠理,易受外邪侵袭。小儿肌肤弱嫩,卫外功能差,且寒暖不知自调,因此易受外邪侵袭而患呼吸系统疾病,其发病率远高于成人,约占儿科门诊的70%,居儿科疾病之首。小儿生机蓬勃,发育迅速,对气血津液等物质需求多,但脾胃功能尚不健旺,运化功能易失常,故常见食滞、疳积、呕吐、腹泻等症状。小儿脏腑柔弱,脾胃最易受伤而影响受纳运化,出现脾胃失调以致虚弱羸瘦。脾系疾病发病率居儿科疾病第二位。肾常虚指小儿气血未充,肾气不固。肾为先天之本,主藏精生髓,髓充骨而通于脑,脑为髓海,故肾精足则人智慧聪明,骨髓充则筋骨健强。如先天精气虚衰,后天脾气失调则小儿出现五迟五软等禀赋不足之病。总之,早产儿易出现以发育迟缓等先天不足为主要病机的疾病。

1.2 早产儿的西医生理病理特点

早产儿是指胎龄<37周出生的新生儿。早产儿呼吸中枢未成熟,呼吸不规则;吸吮能力较弱,食物耐受力差,生理性贫血出现得早,贫血持续时间长;易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化,导致脑损伤;呼吸道纤毛运动差,胃酸、胆汁酸少,同时分泌型免疫球蛋白A缺乏,易发生呼吸道及消化道感染。总之,早产儿会因为体内各个脏器发育相对不够完善而出现一些疾病。一般情况下早产的时间越早,胎儿存活率越低,出院后再次入院的概率越大,远期的发育障碍较足月儿风险越高。

2 腹部推拿的理论依据

2.1 肺与大肠脏腑理论基础

肺为脏,属阴,位于胸中;大肠为六腑之一,属阳,位于腹中。两者通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系,故在生理病理上相互影响。肺主气、主行水,大肠主传导、主津,故肺与大肠的关系主要表现在传导和呼吸方面。肺司呼吸,以清肃下降为顺。大肠以通为用,其气以通降为贵。肺与大肠之气相通,肺气降则大肠之气亦降,大肠通畅则肺气宣通。肺气和利,呼吸调匀,则大肠腑气畅通。反之,大肠之气通降,肺气才能维持其宣降之性。大肠的传导功能有赖于肺气的清肃下降,肺主行水、通调水道,与大肠主津、重新吸收剩余水分的作用相互协作,参与了水液代谢的调节,使大肠既无水湿停留之患又无津液枯竭之害,从而保证了大便的正常排泄。腹部推拿有利于大肠的传导功能强健,有利于肺气的宣发与肃降。肺的功能正常则呼吸利,嗅觉灵敏,皮肤致密,抗病能力增强,可抵御外邪内侵,对疾病有预防作用,并可将疾病消灭在初级阶段,同时避免变证的可能。

2.2 脾为后天之本治未病理论

对于早产儿的管理干预与中医治未病“未病先防,既病防变”的理念一致。 脾为后天之本、生化之源,脾胃健运是小儿生长发育的生理基础。饮食是人体一切生命活动的基础,饮食足,消化吸收好,营养够,排泄正常,人才能健康;而食物的消化吸收排泄又必须依赖脾胃之功能健全;故中医学把脾胃称为人体 “气血生化之源” “脏腑经络之根” “后天之本”,人体营养物质的“仓廪之官”。脾胃位于中焦,为上下升降的枢纽。脾主运化水谷和水湿,胃主受纳、腐熟水谷。脾主升清,胃主降浊。脾气上升,津液得以四布,营养全身;胃气下降,食物得以下行,腑气通降。小肠的分清泌浊又为脾脏化生气血、升清降浊创造物质条件;大肠主津,小肠主液,大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充实腠理。因此脾胃功能健全则机体免疫力增强。正如《素问·五癃津液别篇》言之“脾为之为”,即脾与胃相连。张仲景亦指出“四季脾旺不受邪”。故历代医家在治疗疾病、预防疾病和养生保健时都十分重视调理脾胃。李东垣有“贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生”之说。此外,脾胃对人体气机的运行具有重要的中轴转枢作用,此是脾胃成为五脏调神关键的重要因素[3]。肾为先天之本,先天之本有赖于后天之本的滋养,早产儿先天不足,故补肾同时应不忘健脾。肾主藏精生髓,肾精足则人智慧聪明,筋骨健强。故人体正常的功能活动有赖于脾胃的消化、吸收和输布水谷精微。

2.3 腹部与经络的关系

人体通过十二经脉、经筋、络脉沟通上下,连接内外。 十二经脉的循行、分布均与腹部有密切关系。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉……下络大肠。”“小肠手太阳之脉……入缺盆,络心,循咽,下膈,抵胃,属小肠。”“大肠手阳明之脉……下入缺盆,络肺……属大肠。”“脾足太阴之脉……上膝股内前廉,入腹,属脾,络胃。”“膀胱足太阳之脉……络肾,属膀胱。”“胃足阳明之脉……其支者,从大迎前,下人迎,寻喉咙,入缺盆,下膈,属胃,络脾。其直者……起于胃口,下循腹里……”“肾足少阴之脉……属肾,络膀胱。”“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中……下膈,历络三焦。”“三焦手少阳之脉……下膈,遍属三焦。”“胆足少阳之脉……贯膈,络肝,属胆。”“肝足厥阴之脉……抵小腹,夹胃,属肝,络胆。”《灵枢·经筋》曰:“手少阴之筋……交太阴,伏乳里,结于胸中,循贲,下系于脐。”此外,任、督、冲、带脉、阴阳二维脉的循行及分布均与腹部有关。由此可见,腹部与各脏腑、经络有着密切的联系。

2.4 小儿腹部推拿常用的穴位、手法及作用

推拿是一种运用各种不同的手法作用于人体的特定部位或穴位,疏通经络,调整脏腑,调和气血,平衡阴阳,从而防治疾病的中医外治法。腹部推拿是推拿疗法中的一种,主要施术部位在腹部[4]。腹部有人体元神居所之说[5];还有学者将腹部看作“腹脑”,即人体的第二大脑[6]。《对时论》曰:“胸腹者,五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源。”胸腔内容心肺,腹腔内容胃、肝、脾、胆、肾、大肠、小肠、胞宫膀胱等脏腑。心肺两脏虽居胸中,但与腹内大小肠互为表里关系,功能相互影响。小儿非成人之缩影,小儿腹部推拿有其独特的取穴与手法。①腹部:沿肋弓角边缘向两旁推,以掌或四指摩或揉(摩腹、揉腹),具有健脾、理气作用。②脐:肚脐正中或脐腹部,以指摩或掌摩、指揉或掌揉,具有健脾和胃、消食助运作用。③丹田:小腹部、脐下3寸,或揉或摩,具有培肾固本、温补下元作用。④开璇玑:两拇指沿小儿胸肋由上而下分推,分推至季肋后,从胸骨柄下端向脐处直推,直推后再用右掌摩挪儿腹,之后从脐向下直推,具有开通闭塞、降逆助运的作用。⑤按弦搓摩:用双掌在小儿胁肋从上至下搓摩,具有宣通气机、理气作用。腹部推拿通过经络通调脾胃气机,畅达五脏六腑十二经脉气血,调节脏腑,平衡阴阳,使形神得安[7]。

2.5 肺肠轴及脑肠轴微生物学说

现代研究表明,大肠与肺、大肠与脑具有胚胎同源性,因此有肺肠轴和脑肠轴学说。肺肠轴学说是指肠道菌群不仅调节肠道的免疫反应,还影响呼吸系统的健康,以肠道微生态介导和调控使肺和肠道在生理上相互关联,在病理上相互影响。这种肠与肺的关系和相互作用称为肺肠轴[8]。肠脑轴学说是指肠道内定植的数量庞大、种类多样的肠道微生物可通过肠道神经系统作用于迷走神经、免疫系统和内分泌系统,形成肠道菌群与中枢神经系统之间的双向交流的信息通路——微生物群-肠道-脑轴[9]。这两个学说都表明肠道微生物群与脏器功能相互影响。人体肠道内含有细菌总数是成人细胞总数的10倍,在维持机体的健康平衡状态方面发挥重要作用。巨大数量和种类的肠道菌群基因组包含的遗传信息又被称为“人类第二基因组”[10-12]。这些微生物菌群参与多种物质的营养代谢,参与机体的先天性免疫应答和适应性免疫应答的发育和调节,能够抵抗外来病原体的侵袭。人体肠道正常菌群是经过长期进化在宿主体内形成的定植微生物群落,正常状态下对宿主是有益和必要的,其中双歧杆菌等益生菌对人体有重要的作用,维护肠壁吸收分泌功能,抵御细菌的侵入,分解代谢肠道中的有害物质,参与胆红素的肠肝循环,维护肝脏功能等,可促进人体的生长发育、营养物质代谢,提高免疫功能。肠道菌群可以为宿主提供营养,代谢毒素,调节肠道内分泌细胞,其代谢产物也可以对机体产生影响[13]。

研究表明,随着新生儿成熟,细菌急剧增殖消耗肠道中的大量氧气,形成有利于厌氧细菌定植的环境,经过2～3 年的时间肠道种类和数量才趋于稳定[14]。而生命的前3年是中枢神经系统重要的发育时期,机体内广泛的突触和髓鞘形成,这与肠道菌群成熟的时期一致。有研究证明,肠道微生物群参与围生期脑发育,包括神经发生、小胶质细胞成熟血脑屏障发育和髓鞘形成[15-17]。分娩过程、新生儿护理环境、炎症、母婴分离等影响因素均会使新生儿的肠道菌群通过肠道菌群-肠-脑轴与中枢神经系统相互作用,进而影响免疫系统的发育和成熟[18-19]。目前,胎龄对肠道菌群的影响是确定的[20],研究表明胎儿在子宫内可能通过胎盘或吞咽羊水而获得最初的细菌定植,在出生后进一步形成复杂的肠道菌群[21]。大部分早产儿生后转入新生儿病房治疗,其生后所接触的环境、抗生素的使用、母乳喂养的缺失,以及机械通气等多种因素均会导致早产儿体内菌群正常定植的延迟[22]。

研究[23-24]表明,摩腹可改善肠道菌群失调,恢复脾主升清的功能,有利于人体保持精神愉悦,并促进正常菌群的生长,调节微生态平衡从而恢复肠道微生态环境。有学者[25]认为,脑肠轴理论中的肠系统为中医学里的脾胃系统。故通过腹部推拿可增强脾胃功能,有利于肠道微生物菌群的生长,有益于早产儿的生长发育。

3 小 结

总之,人体是一个有机的整体,由脏腑、经络、气血、筋骨、肌肉组成。五脏与五脏之间、五脏与六腑之间、六腑与六腑之间生理上相互协调与制约,病理上相互影响及传变,故脏腑局部和整个机体是密不可分的,可以通过局部调养治疗来达到改善整个机体机能的目的。结合早产儿特点,基于中医学的整体治疗观念和调理脾胃为基础的治未病原则,结合脏腑经络联系特点,在早产儿早期管理运用小儿腹部推拿,发挥中医优势,形成中医特色的早产儿管理模式,促进早产儿的追赶生长。