李东垣阴火理论及用药探析*

程 晨,张海青,李梦吉,王 平

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024; 2.山西中医药大学基础医学院,山西 晋中 030619)

金元时期著名医家李东垣是补土派代表人物,其代表作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《医学发明》《兰室秘藏》等所提出的一系列中医理论对后世中医学发展有重要影响,其中,阴火理论是李东垣主要学术思想之一[1]。据学者统计,李东垣代表作中提及阴火的论述多达43条[2],足以证明阴火理论在其学术思想中的地位。但是李东垣并未对阴火理论进行专门的解读,阴火的概念、病因病机和治疗相对模糊,导致后人总结其学说时产生了颇多争论。笔者结合李东垣著作,对阴火理论梳理总结,并对其所使用的泻阴火药物进行汇总和区别,以便为临床提供参考。

1 阴火理论

1.1 概 念

李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”[3]32此处的元气可看作胃气,脾胃是元气本源[4]。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”[3]4故“脾胃乃伤”与“损耗元气”的意义近乎是相同的。喜、怒、忧、恐致情志所伤,加上饮食失节、寒温不适和劳倦所伤即是东垣内伤学说的四大病因。从李东垣这段文字中亦可看出阴火是内伤病变的病理产物,即饮食失节、劳倦所伤、寒温不适和七情所伤先致胃气虚衰,继则气虚无力升浮,终致气机闭塞,郁滞于脾胃,化生为阴火。而因气机升降障碍引起的郁火则可随气留于上下表里。

1.2 病因病机

李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中指出“脾胃之证,始得则热中”[3]33,此意即脾胃病证从“热中”开始。热中的临床表现是“脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热”[3]32。治疗热中“唯当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”[3]33。故选取补中益气汤加减,其体现了李东垣脾胃内伤学说的三大治法:补中、升阳、泻阴火。因为补中益气汤主治热中,所以分析阴火形成的机制便可从热中着手。李东垣阴火理论是对《黄帝内经》理论的承袭[5],他在《脾胃论》中引用《黄帝内经》的原文来表述对热中的认识,“血并于阳,气并于阴,乃为炅中。血并于上,气并于下,心烦善怒”[3]35。此处的“炅中”便是热中,“并”为偏胜,“阴”为里,“阳”为表。他认为“气并于阴”就是气在内偏胜能形成热中,再参照文中“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行”[3]32就能得出气在内偏胜所指的是阳气不能外浮,原因是胃气受损。仅凭借一个气在内偏胜来解释热中略显单薄,说服力不足,故李东垣又引“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故曰内热”[3]5做进一步解释。这句话在《黄帝内经》中是对“阴虚生内热奈何”的回答,故“热”是阴虚生内热,其形成过程是形气被劳倦所伤,且水谷精微之气因饮食不足而不充盛,气在上焦不宣发,在下焦不通达,郁滞在中焦化热,热气上冲于胸。至此可推出热气上冲于胸便是阴火上冲。李东垣说:“火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”[3]32此句立足于中焦气虚能形成火,气越虚则火越盛,火也可涉及三焦,故有心火和相火等不同的表述。

《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生大热。”[3]8李东垣认为过饥、过饱、饮食不规律都会损伤胃气,脾胃气虚,升降不及,气机阻滞在脾胃,进而化火。《脾胃论·脾胃胜衰论》又云:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧……脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”[3]8过劳尤伤脾气,令水谷精气不能充盈周身,上焦和下焦皆不通,热在中焦郁滞而生。李东垣引《黄帝内经》云:“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐。故喜怒伤气……喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。”[3]25若脏腑气机被情志、寒温所伤,则元气虚损,阴火内生。

综上所述,李东垣所说的热中源于脾胃受饮食、劳倦、情志及寒温不适所伤而致虚损。病机为脾胃气虚不能升浮外达,郁而化热,存在于上中下三焦而产生阴火。

1.3 治 疗

研究[6]表明,李东垣著作中所载方剂使用较多的是补气药和解表药,使用率分别为23.56%和22.03%。补气药中应用较多的人参、黄芪、白术、甘草正是其代表方补中益气汤所包含的。李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云:“劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。”[7]14他认为以上4味补气药温补中焦之气,能够使阳气升浮外达,继而阴火自散。这便是甘温除热法,即补中。李东垣经常使用柴胡和升麻这两味解表药。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也;又缓带脉之缩急。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也。”[7]14柴胡、升麻能引脾胃清气上升,阳气升发,使胃中清气恢复,继而上输至脾,引阴火从上发散。此为升阳散火法,即升阳。补中、升阳是针对正虚而立,为治本之法;内伤疾病中阴火上冲理应泻之,故以泻阴火来治其标。

2 泻阴火用药

《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“今饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之而生大热,当先于心分补脾之源。盖土生于火,兼于脾胃中泻火亢甚,是先治其标,后治其本也。”[3]14李东垣认为,对于由饮食劳倦损伤脾胃而内生的阴火,应当先治其标,即先泻阴火。故笔者以李东垣《内外伤辨惑论》[7]、《脾胃论》[3]和《兰室秘藏》[8]中所载方剂为源,选取代表性方剂,辅以其徒王好古所著《汤液本草》[9]中记载的药物进行分类和药性参考,对其用以治标的泻火药物进行简要汇总,以便分析使用区别。

2.1 酸 寒

白芍见于《兰室秘藏》所载方剂补阳汤、升阳柴胡汤和羌活退翳丸,临证用于治疗气血不足、清阳不升所致青白翳。方中白芍补血养阴清热,与酒知母、酒生地黄、酒黄柏、生甘草搭配泻阴火。

2.2 苦 寒

黄芩、黄连、黄柏均取燥湿清热的功效。黄芩见于《兰室秘藏》益胃升阳汤、中满分消丸和《脾胃论》生姜和中汤,主要治疗脾虚湿阻、郁而化热之证。中满分消丸中黄芩配伍知母、黄连共同泻阴火。黄连配伍黄柏、知母、生甘草泻阴火,见于《兰室秘藏》温卫汤,以补气升阳,清热除湿;在《脾胃论》神圣复气汤中与生地黄(酒洗)、黄柏(酒浸)、黄连共清元气不足所致郁热。黄柏泻阴火多酒制,且与知母同用,如《兰室秘藏》中人参补气汤治疗气虚阳气不升所致郁火,《脾胃论》中导气除燥汤治疗湿热蕴结下焦引起的小便闭塞不通。知母见于《兰室秘藏》载方拨云汤,主治清阳不升、郁而化火之寒水翳,方中知母与黄柏清泻阴火;在《脾胃论》所载交泰丸中,知母与黄连共清脾胃虚火、寒凝气滞所化之火,治疗乏力困倦、腹胀便秘。龙胆草多用于清利下焦湿热,与知母、酒黄柏、泽泻同用,如《兰室秘藏》清魂汤、固真汤,治疗精液不液化、阴汗、阴冷、阴囊湿疹。生地黄有滋阴润燥、养阴清热之功效,《脾胃论》中通幽汤取其润燥的作用来治疗胃中燥热、浊气不降造成的便秘。防己多为汉防己,主水气,归膀胱、肺、脾经,见于《兰室秘藏》牢牙地黄散,与升麻、黄连、生地黄共清湿热,主治因气血不足、寒湿郁火引起的牙痛、头痛。《内外伤辨惑论》云:“脚膝痿软,行步乏力,或痛,乃肝肾伏热,少加黄柏五分,空心服;不已,更加汉防己五分。”[7]19此处的“肝肾伏热”即为阴火,在内伤脾胃的前提下出现湿热下注,从而导致脚膝痿软或痛,故补中益气汤加黄柏、防己泻阴火。地骨皮见于《兰室秘藏》温卫补血汤、退热汤。温卫补血汤用于治疗中焦寒湿阻滞、阳气下陷、阴火内郁所致带下,若兼见耳鸣、鼻塞、口干、纳差、膝冷无力则搭配生甘草、黄柏、生地黄、牡丹皮泻阴火。退热汤主治气阴不足、血分湿热引起的自汗,方中地骨皮与生甘草、白芍、生地黄、黄连(酒制)共同泻火。连翘在《兰室秘藏》补肝汤中与知母、黄柏同用,以清气虚所生郁热,主治阴冷、阴汗、痿证;在归葵汤中与生地黄、生甘草、酒黄芩共清气血不足而内郁之火,治疗目中溜火、视物昏花、迎风流泪。麦冬配合黄连、生地黄滋阴清热,见《兰室秘藏》益智和中丸,用于脾胃虚寒、气滞血瘀、食积化热引起的腹胀腹痛;与黄连、黄芩共清心肺之阴火,以治疗心烦、胸膈不利为主,见《内外伤辨惑论》黄连清膈丸,是内伤病治标之方。大黄主要取其清热攻积的作用,在《兰室秘藏》三黄枳术丸中与黄芩、黄连(酒洗)共同清泻阴火,治疗脾胃不足、食积化热引起的脘腹胀痛、便秘。牡丹皮见于《兰室秘藏》三黄补血汤,主治气血亏虚、心火亢盛造成的心悸、面赤、烦热,方中牡丹皮凉血,配合白芍和生地黄清热。栀子见于《内外伤辨惑论》朱砂凉膈丸,方中栀子、朱砂、黄连泻火,治疗因上焦虚热引起的胸膈气逆阻滞咽部。

2.3 甘 寒

生甘草性偏凉,能泻火解毒,主要用于气血两虚、内生郁火之证,如《兰室秘藏》补气升阳和中汤,主治气血两虚、感受湿邪、阴火内生所致浑身麻木,方中生甘草与黄柏泻阴火。《脾胃论》升阳汤主治气血不足、脾胃虚寒、中气下陷所致泄泻、腹痛,清阳汤主治气血虚弱、感受风邪、兼胃火壅盛所致面瘫、中风后遗症等,方中生甘草和黄柏共泻郁火。朱砂见于《内外伤辨惑论》朱砂安神丸,用以治疗阴血不足、心火扰神所致惊悸、失眠、郁证,取朱砂、黄连、生地黄、生甘草祛火。

2.4 辛 寒

《脾胃论》中补脾胃泻阴火升阳汤主治因饮食劳倦损伤脾胃、清气下陷、阴火上乘之证。方中人参、黄芪、炙甘草补中,柴胡、升麻、羌活升阳,石膏、黄芩、黄连泻阴火。《兰室秘藏》辛润缓肌汤治疗消渴初愈,大热已除后脾气内郁化火引起的口干、腹不能努,方中石膏连同知母、黄柏、黄连、生甘草、生地黄泻火。

2.5 咸 寒

《内外伤辨惑论》人参清镇丸主治肺失和降,气虚火旺,痰涎阻滞导致的咳嗽痰多,方中青黛与黄芩同清上焦、中焦火热。决明子、石决明均归肝经,取此两味药清热平肝之功效,见于《兰室秘藏》泻阴火丸,治疗因气血不足,清阳壅遏下焦,相火上扰所致角膜炎、结膜炎、巩膜炎等,用决明子、石决明、黄芩、黄连(酒炒)、黄柏、知母、生甘草泻肝经之火。

2.6 泻阴火药概括

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“内伤脾胃,乃伤其气, 外感风寒,乃伤其形;伤其外为有余,有余者泻之,伤其内为不足,不足者补之。”又云:“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳。”[3]32阴火的产生是由于脾胃之气受损,气机升降失司,进而郁滞化热。针对阴火产生的病因,李东垣创立了甘温除热法[10]。该法为治本扶正之法,以甘温药益气补中,辛散药升阳恢复气机升降,寒药泻火[11]。孙洁等[6]研究表明,李东垣治疗阴火证用寒性药比例为30.50%,苦味药比例为30.92%。李东垣多用苦寒药泻阴火,笔者上文总结的方剂也可以证实此结论。阴火是在脾胃气虚的基础上郁滞而成的,和中焦脾胃有着根本的联系,因此泻阴火使用苦寒药可达目的。

经总结归类李东垣使用泻阴火药后,发现其往往采用酒炮制泻阴火药。究其原因,主要是借用酒的辛升之性载药上行,泻火药经酒炮制后可以避免损伤胃气,这是李东垣护中思想的体现[12]。正如《汤液本草》所云:“黄芩、黄连、黄柏、知母,病在头面及手梢皮肤者,须用酒炒之。借酒力以上腾也……黄柏、知母,下部药也,久弱之人,须合用之者,酒浸,曝干,恐寒伤胃气也。”[9]18如在羌活退翳丸中,李东垣用酒知母、酒生地黄、酒黄柏、生甘草和白芍泻阴火,治疗头痛与目疾;安神汤中酒生地黄、酒知母和酒黄柏治疗中气下陷,阴火内郁所致的头晕头痛;补气升阳和中汤用酒黄柏和生甘草清泻脾气虚所致郁热。

在上文列举的方剂中,泻阴火药应用味数并不固定,少则一两味,多则四五味。这是因为阴火不盛时,以甘温益气药治本为主,或在数味补气升阳药中稍加泻火之药如黄连、黄芩、黄柏,或搭配柔润之品如生甘草、生地黄、白芍之类也可取得泻阴火之效。阴火较盛时,则必须标本兼治,以苦寒药为主,搭配少许柔润之药以防止伤阴。

李东垣常以归经为依据选择相应性味的药物进行脏腑补泻治疗。杨浩宇等[13]研究发现,李东垣组方用药归经频次统计排名前3位的分别是脾经、肺经和胃经。阴火产生的根源在脾胃虚损,补脾胃乃治本,泻火是治标。在治标时,同样以归经为依据,《兰室秘藏·疮疡门》云:“假令在上焦,加黄芩一半酒洗,一半生用;在中焦,加黄连一半酒洗,一半生用;在下焦,则加酒制黄柏。”[8]115《汤液本草》曰:“肝、胆味,辛补酸泻。心、小肠味,咸补甘泻。脾、胃味,甘补苦泻。肺、大肠味,酸补辛泻。肾、膀胱味,苦补咸泻。”[9]5补阳汤中,酸寒的白芍泻肝中阴火;牢牙地黄散中,苦寒的黄连和生地黄泻胃中阴火;朱砂安神丸中,甘寒的朱砂泻心中阴火;补脾胃泻阴火升阳汤中,辛寒的石膏泻上乘于肺的阴火;泻阴火丸中,咸寒的决明子和石决明泻肾中阴火。

知母-黄柏药对首见于《兰室秘藏》滋肾丸[14]。《汤液本草》云:“知母,入足阳明经,手太阴、肾经本药。”[9]62“黄柏,足太阳经引药,足少阴经之剂。《心》云:太阳经引经药,泻膀胱经火,补本经及肾不足。苦寒安蛔,疗下焦虚,坚肾。”[9]106黄柏入膀胱与肾,以清热燥湿为主;知母入三焦,以滋阴降火为主;知母助黄柏泻热,也可制约黄柏过于苦寒而伤阴,两药相须为用,共同发挥泻下焦阴火、补肾水的功效。知母-黄柏药对作为常用经典药对,在许多经典方剂中均可见到,如知柏地黄丸、大补阴丸和保真汤等[15]。

3 小 结

李东垣作为补土派代表人物,其学术思想为后世医家诊疗脾胃内伤病提供了理论指导,阴火理论是其学术思想的重要组成部分。他以《黄帝内经》为基础,提出脾胃损伤是阴火产生的根本原因,创立甘温除热法,辅以寒药,标本兼治。笔者对阴火理论及泻阴火用药进行探究,旨在继承发扬李东垣思想,使其更好地服务于现代临床,同时丰富相关学术内容。