风险评估+护理分级在脊髓肿瘤患者术后恢复及并发症预防中的应用

谢蓉蓉,俞瑾垚,殷玉娇

(无锡市第二人民医院 江苏无锡214000)

脊髓肿瘤又称椎管内肿瘤,约占中枢神经系统肿瘤的15%,可分为髓内肿瘤和髓外肿瘤,其中髓外硬膜下肿瘤占比为60%～70%[1]。目前手术是治疗该病的主要方法,尤其是全椎板手术,虽然治疗效果显著,但对脊柱损伤较大,患者术后脊柱稳定性受到影响,局部瘢痕粘连,影响远期临床疗效[2-3]。脊髓肿瘤手术治疗时需要结合患者肿瘤部位、大小等定制入路方式,操作难度较大,术后并发症较多,因此不仅要求术中精准操作,还应重视术后并发症的防治,以促进患者转归。风险评估是指通过对现存和潜在的风险进行分析,并给予防范措施,可减少护理事故[4]。分级护理则是根据患者具体情况给予不同级别的护理,可显著提高护理质量。我们将风险评估+护理分级应用于脊髓肿瘤患者,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年5月1日～2021年5月31日于本院就诊的90例脊髓肿瘤患者作为研究对象。纳入标准:经本院影像学等检查确诊为Ⅲ～Ⅳ级脊髓肿瘤,符合西班牙医学肿瘤学会(SEOM)实体肿瘤骨转移临床指南(2016)[5]相关诊断标准;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ级或Ⅳ级;患者均为单节段受累,无扩散或转移;患者符合手术指征,行手术治疗;患者对本次临床试验目的和内容给予充分说明,患者及家属理解后,自愿签署同意书。排除标准:合并慢性感染、急性炎症、皮肤病、行动能力差、长期卧床者;精神异常、视听能力障碍者;活动性出血或出血体质者;脊柱骨折者。随机分为观察组和对照组各45例。观察组男25例(55.56%)、女20例(44.44%),年龄(53.57±6.73)岁;肿瘤部位:胸段20例(44.44%),颈段17例(37.78%),腰骶段8例(17.78%);肿瘤长径(27.37±5.13)mm、肿瘤短径(18.64±5.36)mm。对照组男26例(57.78%)、女19例(42.22%),年龄(53.56±6.72)岁;肿瘤部位:胸段21例(46.67%),颈段16例(35.56%),腰骶段10例(22.22%);肿瘤长径(27.36±5.14)mm、肿瘤短径(18.69±5.35)mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式。①健康教育:术前护理人员问询患者意见,选择一项健康教育方式,如口头一对一执行疾病知识普及、健康教育资料下发自行阅读以及视频推送讲解等。护理人员选择患者状态良好的时间完成预防压力性损伤、调节脊髓功能、恢复体力状态的方法以及护理相关知识的健康教育。术后2 d护理人员采用视频指导的方式帮助患者家属掌握轴式翻身技巧,对于需要做轮椅辅助恢复的患者指导其减压动作,如以臂力支撑自身30 s,或间隔1 h将身体重心左右倾斜调换等。②压力性损伤的预防:保持患者床单被褥清洁、平整,指导家属及时清理患者排泄物,并擦洗干净,可结合患者情况帮助其更换体位,每日按摩患者受压部位等。③饮食指导:对患者每日营养风险进行监督和筛查,询问患者饮食情况,指导家属为患者准备高热量、高维生素、易吸收的食物,必要时遵医嘱为患者开通静脉通路,补充白蛋白。采用渐进式阶段饮食,依次为清流饮食、流质饮食、软质饮食、固体食物,清流饮食可选择过滤清汤、去油的鸡汤和鱼汤等,每小时饮用约120 ml;流质饮食可选择低脂、低糖的过滤食物,如米汤、米浆、豆浆、牛奶等。需注意在患者排气前可以间断喂水,患者排气后,过渡至半流质饮食,护理人员需要结合患者每日状态和身体指标,不宜过早给予牛奶等高蛋白食物,避免加重胃肠道负担,增加肠胀气风险。④运动指导:为了改善患者转归,护理人员指导患者在病床上进行四肢及关节的主动和被动运动,各项运动交替进行,活动频率和活动幅度需要逐渐增加,循序渐进。护理人员可以为患者佩戴专业护具,在护理人员陪同下尽早下地活动,如站立、步行等。

1.2.2 观察组 实施风险评估+护理分级模式。①风险评估:采用Braden评分表[6]对住院患者术前和术后实施压力性损伤风险评估,该量表主要包括潮湿、感知、营养、摩擦力、移动以及活动能力6个方面,摩擦力计1～3分,其他维度计1～4分,总分6～23分,分值越低代表患者压力性损伤并发症的发生率越高。根据其分值将患者纳入低、中、高危以及极高危4个护理小组内,其中≤9分为极高危、10～12分为高危、13～14分为中危、15～18分为低危。低危、中危、高危和极高危患者的评估频率分别为每周1次、每3 d 1次、每日1次。风险评估护理方法同对照组。②分级护理:a.低危患者。患者病床上悬挂绿色标识码,使用气垫床,每日查房时观察并记录患者身体受压部位皮肤的色泽、回弹等,翻身频率为2 h 1次。b.中危患者。在低危患者护理基础上更改病床悬挂标识颜色为黄色,翻身频率更改为1 h 1次。c.高危患者。患者病床悬挂标识码更改为红色,患者家属与护理人员密切关注患者受压部位皮肤情况,并由护理人员详细填写压力性损伤高风险评估表,结合医嘱为患者应用新型泡沫敷料,翻身频率为30 min/次。d.极高危患者。患者病床悬挂蓝色标识码,压力性损伤高风险评估表内增加难免性压力性损伤申报项目框,由责任护士每日监督并记录,将患者每日数据上报护理部门,结合医嘱落实压力性损伤预防计划。③风险预防:护理人员帮助患者建立良好的排便规律,告知患者及家属便后用温水清洗并擦拭,皮肤发红部位可采用50%酒精涂抹后按摩。指导患者进行膀胱功能锻炼,如提肛、缩肛动作,5～8次为1组,每日进行10组。此外可以按摩腹部,如以患者肚脐为中心,由内向外进行按摩,每天重复动作30次。营养支持及运动指导同对照组。

1.3 观察指标及评价标准 ①脊髓功能恢复:选择美国脊髓损伤学会分级法(ASIA)[7],Cronbach′s α为0.788～0.950,I-CVI为0.910～1.000;功能独立性评定量表(FIM)[8]评估患者脊髓功能恢复,Cronbach′s α>0.73,I-CVI为0.750～1.000。其中ASIA包括ASIA感觉和ASIS运动,感觉评价包括28个关键点,左右两侧分别执行针刺和轻触觉,评分0～2分,总分224分。运动评价针对患者所有关键肌力进行分级,单侧10个关键肌最高得分50分,双侧100分,分值越高代表患者脊髓功能恢复越好。FIM共18个项目,分值18～126分,分值越高代表功能独立性越好。②体力状态:采用美国东部肿瘤协作组制定的体力活动状态评分表(ECOG-PS)[9],Cronbach′s α为0.831～0.920,I-CVI为0.820～1.000。共5级,1级代表活动能力正常,与病前无差异;2级代表能够自由活动行走或从事轻度体力劳动;3级代表丧失工作能力,但具备自理能力,日间超过一半时间起身活动;4级代表生活部分自理,日间超过一半时间卧床;5级代表全程卧床,无法生活自理。③并发症:比较两组住院期间压力性损伤分级及面积,压力性损伤分级评估采用《美国国家压疮顾问小组压疮防护与治疗指南》[10]。1期代表患者皮肤完整,指压不变白的红斑;2期代表患者部分皮层缺失、真皮暴露;3期全皮层缺失,分级越高代表患者皮肤受损情况越严重。

2 结果

2.1 两组脊髓功能恢复情况比较 见表1。

表1 两组脊髓功能恢复情况比较(分,

2.2 两组术后体力状态比较 见表2。

表2 两组术后体力状态比较[例(%)]

2.3 两组术后压力性损伤分级及面积比较 见表3。

表3 两组术后压力性损伤分级及面积比较[例(%)]

3 讨论

脊髓肿瘤包括发生在脊髓本身和椎管内与脊髓临近各种组织的原发性肿瘤,有室管膜肿瘤、少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤以及多形性胶质母细胞瘤等,颈、胸、腰等各部位高发[11]。近年来随着医学技术的不断发展,各种辅助放化疗、靶向治疗以及免疫治疗等不断取得新进展,但介于脊髓肿瘤的特殊性和罕见性,导致其研究进展较为缓慢,手术治疗仍为目前治疗改变的最佳手段。但脊髓肿瘤术后恢复较慢,导致脊髓功能受到影响,卧床时间较长,患者需要制动,导致体力状态较差,而患者无法及时自行变化体位,加之疾病等因素导致机体血供较差,受压部位能力衰退等问题,导致压力性损伤发生率较高[12]。常规护理模式下虽然能够为患者提供专业的护理服务,但护理内容缺少前瞻性,护理服务缺乏主动性,且护理服务质量容易受到护理人员工作经验以及业务素质能力的影响。风险评估以患者为主体,对其机体风险系数进行评估和识别,并从专业护理角度完成定量分析和描述,确认风险性质,为选择护理方式提供决策依据。而护理分级则可以在风险评估基础上给予针对性的护理措施,为患者提供优质的护理服务。

本研究结果显示,观察组术后ASIA感觉、ASIA运动、FIM评分均高于对照组(P<0.05),表明脊髓肿瘤患者术后应用风险评估+护理分级能够显著改善患者脊髓功能,与吴明明[13]研究结果一致。分析原因:康复运动指导是改善患者脊髓功能,促进运动及感觉神经的主要措施,护理人员结合患者不同时间段的状态为其选择针对性的运动锻炼方式,从被动到主动运动协同进行,并全程陪同,可以从细节方面更好的指导患者。而常规护理模式下患者自身体质和疾病情况具有较大差异,虽然能够提供良好的护理指导,但是并非适用于所有患者。观察组术后体力状态整体趋势优于对照组(P<0.05),表明脊髓肿瘤患者术后应用风险评估+护理分级模式能够显著调节患者体力状态。分析原因:全面均衡的术后营养支持对患者机体恢复至关重要,因人体细胞均由蛋白质、脂类和矿物质组成,患者术后切口的愈合、贫血的改善、组织结构的重建均需要全面均衡的营养[14]。风险评估+护理分级模式可以更好地为患者提供相近的营养计划。观察组压力性损伤分级优于对照组(P<0.01),压力性损伤面积小于对照组(P<0.01),表明风险评估+护理分级能够改善患者压力性损伤分级和压力性损伤面积。分析原因:护理人员以Braden量表为依托,对患者开展针对性的压力性损伤分级,利用不同颜色的护理标识,区分不同风险等级患者,执行个体化护理措施,有效预防了压力性损伤的形成;同时对危险度较高的患者采用泡沫敷料,泡沫垫具有较好的稳定性、不易变形且无黏性等特点,对预防压力性损伤具有良好的效果。

综上所述,脊髓肿瘤患者术后应用风险评估+护理分级模式,能够显著改善患者脊髓功能、强化体力状态,降低并发症发生率。