温法在类风湿关节炎中的运用探析

张旭明 李浩林 杨天宁 金芳梅 陶鹏飞 王振东 杨红梅 王海东

【摘 要】 “寒者温之”，温法是中医八法之一。中医学认为，风、寒、湿、痰、瘀之邪是类风湿关节炎的主要病理因素，而以寒邪为主，后世医家认为阳虚及寒湿之邪侵袭机体为其发病关键所在，因此，在治疗上以温法为治疗大法。通过分析温法的中医理论和类风湿关节炎的中医病因病机，从温经散寒、温阳化饮、温经通络、温阳活血、益气温阳5个方面论述温法在类风湿关节炎中的运用。

【关键词】 类风湿关节炎；温法；治法；探讨

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

全身性自身免疫性疾病，其特征是慢性疼痛、关节炎症、自身抗体产生和进行性残疾，导致滑膜增生，最终引起软骨和骨侵蚀［1］。RA全球患病率为0.5%～1%［2］，常见于30～50岁女性。其致残率显著，严重影响患者的生活水平和心理健康，对家庭和社会造成巨大压力［3］。然而，RA的确切病因尚不清楚。目前，西医主要治疗药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（GC）、改善病情抗风湿药（DMARDs）等，但是长期服用患者的依从性差、经济负担重且伴有明显的不良反应。中医药治疗可有效缓解症状，不良反应少，且在中医理论指导下，从病因病机出发，发现温法在RA治疗中扮演着重要的角色。

1 病因病机

RA属中医学“尪痹”范畴，又有“骨痹”“鹤膝风”“历节病”“鼓槌风”之称。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出风寒湿邪为引起痹证的基本病因病机。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”提出正气亏虚是疾病发病的本质因素，而外感六淫侵袭是发病的重要条件。同时，后世医家认为，阳虚及寒湿之邪侵袭机体为RA的发病关键所在。郭会卿［4］认为，阳虚及寒湿是RA的基本病因病机。梁永林［5］认为，正气亏虚是导致RA的内在因素，风寒湿邪是外在条件。李宇等［6］认为，RA发病以脾肾阳虚为本，寒湿凝滞经脉为标，阳虚寒凝为重要因素。综上，正气不足，筋脉失养，复外感风寒湿邪，寒湿邪毒侵袭筋骨，导致经脉瘀阻，筋骨失养，日久伤及阳气，阳气耗损，寒湿不化，留滞于筋脈，导致关节疼痛。

2 温法的内涵

《医学心悟》中更将“温法”总结为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”治病八法之一。温法可通过协调人体阴阳，恢复人身脏腑精气，补充气血津液，促使阴阳调和，气机通畅，加速积聚于体内的瘀血、水湿、痰饮等的代谢，从而恢复人体气机运化，促进全身气血流通顺畅［7］。瘀滞、痰浊、寒湿及虚损导致经络不通，气血不能于经脉中顺利运行，温法以积极向上的推动作用使得气血在经脉中运行如常，寒、湿、痰、瘀等病理物质随之消除。因此，瘀滞、痰浊、寒湿及各种虚损证候均可采用温法［8］，使瘀滞得温而行，痰浊得温而化，寒湿得温而散，虚损得温而补，气血调和，经脉畅通，疾病消除。

3 温法与RA的关系

RA病机主要是阳气不足，复外感风寒湿邪，临床上大多以温阳散寒除湿为主要治疗法则［9］。《扁鹊心书》云：“凡治痹，非温不可。”因此，RA的治疗应重视扶阳固本。RA发病与体质密切相关，且以阳虚体质偏多［10］，涉及心、脾、肾、肺之阳，尤以脾肾阳虚为主，阳虚体质易从阴而化，发为寒痹。阎小萍［11］认为，温法为RA最重要的治法之一，同时善用温卫之阳、温阳除湿、温阳通络、温五脏之阳等治法。此外，RA病程可分为活动期和缓解期，在缓解期，正虚无力抵御外邪，外邪痹阻经络耗伤气血，日久痰瘀互结，久病难愈；然而温法具有能补、能散、能行的特点，可使寒气去、阳气复、经络通、血气和。王海东［12］认为，RA活动期往往表现为关节红肿热痛，而疾病后期往往偏寒，用药上注重寒热并用，且善用附子等温阳之剂。研究表明，温法不仅在RA的治疗中至关重要，而且在骨关节炎、强直性脊柱炎及雷诺氏综合征等风湿病治疗中亦扮演着重要的角色［13］。现从温经散寒、温阳化饮、温经通络、温阳活血、益气温阳5个方面进行论述。

3.1 温经散寒 外感风寒湿邪侵袭机体为RA发病的外在因素，且以寒邪为致病关键［14］。寒为阴邪，易伤阳气，与外湿相合可致寒湿痹。《素问·痹论篇》云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”寒邪凝滞经络，血脉不畅而致关节冷痛，故治痛痹者，当以温经散寒为主。临床上常用桂枝芍药知母汤、附子汤、乌头汤、桂枝附子汤等方剂，注重应用桂枝、附子、麻黄、乌头等辛热温之品。刘君等［15］将68例寒湿痹阻型RA患者随机分为治疗组和对照组，每组34例。治疗组运用乌头汤加味联合甲氨蝶呤治疗，对照组口服甲氨蝶呤治疗。结果发现，治疗组可有效降低类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，缓解患者临床症状且减少不良反应的发生。王玉等［16］将104例寒湿痹阻型RA患者随机分为治疗组和对照组，每组52例。治疗组应用加味乌头汤治疗，对照组口服甲氨蝶呤治疗。结果显示，治疗组疗效更显著，且能够抑制IL-1β和TNF-α等促炎因子的表达，同时能够改善临床症状，提高关节活动功能。刘俊瑶等［17］将54例寒湿痹阻证RA患者随机分为治疗组和对照组，每组27例。治疗组在对照组的基础上联合桂枝附子汤合当归芍药散加减治疗，对照组口服来氟米特、美洛昔康胶囊常规治疗。结果发现，治疗组总有效率为96.30%，明显优于对照组的74.07%；且治疗组DAS28评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、ESR、CRP改善明显优于对照组。

3.2 温阳化饮 湿邪是导致RA发病的重要因素之一。《说文解字》记载：“痹，湿病也。”可见痹多夹湿。《素问·至真要大论篇》亦云：“诸湿肿满，皆属于脾。”若脾气虚衰，运化失常，水湿内生，困遏脾气，伤及脾阳，阳气失于布散外达之机而致血脉瘀滞，筋骨失养，终见关节酸痛重着、屈伸不利。可见脾虚生湿为RA发生、发展的关键病机所在。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”饮为阴邪，得阳则化，温阳既能益气，又能化饮，有助于肺脾肾功能的复常。RA病情的转归与痰湿密切相关，久病筋挛骨弱，而湿邪不去，流注筋脉骨节，久之化为痰湿，阻滞气机，致使病情经久难愈［18］。刘健［19］

认为，RA主因脾胃亏虚于内，加之风、寒、湿、热、瘀等病理因素乘虚侵袭而发病；其基本病机为气血亏虚、脾虚酿痰生湿，久病痰瘀互结，络脉不通；治疗上重视以健脾化湿通络为法。同时，温成平［20］认为，RA非短期能快速治愈，故在发病早期就重视从脾出发，使得“四季脾旺不受邪”，将顾护脾胃贯穿始终。卢曼［21］将98例RA患者随机分为治疗组和对照组，每组49例。治疗组应用温阳散寒除湿汤治疗，对照组应用常规药物治疗。结果显示，与对照组比较，治疗组疗效更显著，且能够降低患者血清TNF配体相关分子1A（TL1A）、TNF-α、IL-6、CRP水平，减轻炎症反应，不良反应发生较少。

3.3 温经通络 痰瘀亦在RA的发病机制中扮演着重要角色［22］。痰浊、瘀血流注络脉，导致络脉不通，气血运行不畅则关节疼痛，应以化痰逐瘀、宣痹通络为治疗大法。喻昌云：“治痹不远温热，唯求辛通，温散之品既能祛寒除湿，又能宣通经络。”同时《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”强调阳气或温法在RA治疗中的重要性。鲁贤昌［23］认为，痹证为正衰腠虚，邪侵阻络，气滞而作痹，治以自拟痹证方重阳通痹，同时予以滋护后天之品，疗效颇佳。郑福增［24］认为，久病RA患者病程有多虚、多瘀之特点，久病致使邪气留滞筋脉，久之气血脉络瘀滞而发为本病，治疗上主张扶正蠲痹为主，活血祛瘀、通络止痛为辅。陆雯俊［25］将80例RA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组给予自拟通阳活络汤加减治疗，对照组给予常规西药治疗。结果显示，治疗组VAS评分、晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数均优于对照组，表明温阳散寒益气通络法治疗RA可明显缓解临床症状及体征。牟杰先［26］将132例RA患者随机分为治疗组和对照组，每组66例。治疗组给予扶正通络化瘀方联合常规西药（甲氨蝶呤加来氟米特）治疗，对照组给予常规西药联合安慰剂治疗。结果显示，治疗组可显著降低患者血清中炎症细胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β的表达水平，改善中医证候，减轻患者疼痛。

3.4 温阳活血 《类证治裁·痹症》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”提出气血凝滞是痹证发病的主要病机。《医林改错》明确提出“痹证有瘀血”。且临床中晚期以瘀血痹阻为主，故临床治疗过程中除通络外，另应注重活血化瘀。黄继勇［27］认为，血行通畅则风自灭、寒自散、湿自化，通过行血祛瘀达到祛风散寒化湿的目的；同时，血得温则行，得寒则凝，故温法得以体现。杨锐彬［28］将130例RA患者随机分为治疗组和对照组，每组65例。治疗组运用温针灸联合化瘀强肾通痹方治疗，对照组给予常规西药治疗。结果显示，治疗组总有效率为96.92%，优于对照组的86.15%。2组ESR、CRP、RF水平及HAQ、VAS、PSQI量表评分较治疗前均明显下降，且治疗组指标下降水平明显优于对照组，提示温针灸联合化瘀强肾通痹方治疗RA可显著改善临床症状，促进实验室指标恢复。林庆［29］将74例RA患者随机分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组给予常规西药加活血化瘀除痹方治疗，对照组给予常规西药治疗。结果显示，治疗组可显著改善实验室指标、关节活动情况及晨僵时间。马仲林［30］将80例RA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组运用自拟扶正祛邪化瘀汤联合针刺治疗，对照组给予西药常规治疗。结果显示，治疗组RF、CRP、ESR、抗CCP抗体降低程度优于对照组，表明自拟扶正祛邪化瘀汤联合针刺治疗RA可显著改善患者的临床症状，降低炎症因子水平。阎晓霞等［31］将60例瘀血痹阻型RA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。2组均给予常规西药治疗，治疗组加用自拟化瘀通痹熏蒸方，对照组加用狗皮膏贴敷。结果显示，治疗组可明显改善患者症状，降低ESR、CPR、RF等实验室指标。

3.5 益气温阳 痹病越久，气血耗伤，肝肾亏损。气血亏虚既是病之因，又是病之果，亦是RA的常见转归之一。《素问·逆调论篇》曰：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气。”气主煦之，有温煦作用，并有防御作用，能护卫肌肤腠理，抵抗邪气入侵。镇万雄［32］提倡正气存内，邪不可干，故认为风湿病的主要病因多为肾气不足或脾胃虚弱而致营卫不足，风寒湿邪方有可乘之機，流注关节发为本病。旷惠桃［33］认为，温阳法应贯穿于RA治疗的各个阶段，阴邪需以阳气祛之，阳气旺方能周遍一身、通畅经脉气血，进而达到治疗疾病之目的。同时，鲁贤昌［23］认为，RA患者多年老体衰，肾气不足，重点在于益气补肾。刘杰等［34］运用自拟温阳益气散寒汤治疗70例卫阳不固风寒湿邪阻络型RA患者，对照组56例予吲哚美辛片和甲氨蝶呤片治疗。结果显示，2组均可改善患者临床症状及降低实验室指标，且治疗组较对照组更显著。

4 小 结

综上所述，温法在RA的治疗中扮演着重要的角色。本病的病因以正气亏虚为本，加之六淫外邪乘袭而入，致使痰瘀等病理产物流注肌肉关节而发病，病机复杂多样，以虚实夹杂、寒热错杂、气血同病为主，通过辨证论治合理运用温经散寒、温阳化饮、温经通络、温阳活血、益气温阳等治法，从而恢复人体正气。近年来，中医药治疗RA疗效确切，安全性较高且不良反应少，其中运用温法更是治疗RA的关键。

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收稿日期；2023-05-18；修回日期；2023-06-24