“通关利窍”皮内针法联合穴位点按在中风后吞咽障碍患者中的应用

庄亚萍,丰 梁,陈洲洋,潘 虹

桐乡市第一人民医院,浙江桐乡 314500

中风患者由于锥体束被损坏,大脑皮质双侧上运动神经元发生病变,病变后可引发一系列并发症,吞咽障碍是常见的中风后并发症之一。研究[1-2]显示,中风后吞咽障碍发生率为 28%～67%,其可导致患者误吸、脱水、营养不良、严重的肺部感染等,甚至死亡。因此,尽早改善吞咽障碍有利于提高中风患者整体康复疗效。目前临床治疗吞咽障碍有神经肌肉电刺激、球囊扩张术、针刺治疗以及康复训练等方法。相关研究[3-4]显示,针刺治疗中利用“通关利窍”针刺法及皮内针对中风后吞咽障碍疗效甚优。穴位点按手法是中医推拿手法之一,具有较好的行气活血、疏经通络等作用。目前,鲜有在皮内针基础上规范进行点按操作观察两者结合对吞咽功能改善的临床研究报道。本研究采用石学敏“通关利窍”所选穴位[5],在皮内针久留针的基础上结合点按手法,以期能够提高患者吞咽功能,改善生活质量。现将研究方法及结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经桐乡市第一人民医院伦理委员会批准(伦理批号:2023-064-01)。纳入标准:中风诊断依据1995年脑血管病第四次学术会议上关于脑卒中的诊断标准,经病史确定、头颅影像学检查为首次单侧发病,病程≤3个月;吞咽障碍依据第七版《神经病学》中的标准;经由同一位康复治疗师评定,洼田饮水试验≥2级;年龄40～75岁。排除标准:中风定位为脑干梗死或既往有慢性吞咽功能障碍病史的患者;研究前3个月内曾接受过任何吞咽功能训练的患者;既往病史中有头颈部各类手术的患者;严重认知障碍及无法配合康复治疗的患者;行溶栓治疗的患者。脱落标准:出现新发脑梗死、脑出血、吸入性肺炎等或其他重要脏器疾病、并发症,需行特殊治疗者;出现针刺、点按、康复锻炼并发症及不良反应,不能继续治疗者;治疗中接受其他可能影响吞咽治疗疗效者;未按规定进行穴位点按,或没有完成4周治疗者。入组患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。将2021年12月至2022年12月收住在康复医学科的中风后吞咽障碍的100例患者按照随机数字表法,分为对照组与观察组各50例。两组患者性别、年龄、疾病类型、病程及洼田饮水试验等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

给予常规药物治疗及康复治疗。脑梗死患者予改善脑循环、调节血脂、抗自由基等治疗,脑出血患者予关注血压、稳定颅内压、营养神经、稳定斑块等治疗。同时给予常规的吞咽康复训练,如吞咽部冰刺激、口舌运动训练、按摩吞咽器官、空吞咽、摄食训练等。患者从入组次日开始训练,周一至周六每日训练1次,每次30 min,共治疗6次,周日休息,连续治疗4周。

1.2.2观察组

在对照组药物治疗与康复治疗的基础上加用皮内针联合穴位点按治疗。由高年资针灸医生对患者进行全面评估,进行八纲辨证,皮内针取穴参考石学敏教授“通关利窍”法,选取人中、风池、完骨、翳风、内关、三阴交。根据不同证型辨证论治:风痰阻络配穴丰隆、合谷;痰热腑实配穴曲池、内庭;气虚血瘀配穴足三里、气海;阴虚风动配穴太溪、阴陵。并予穴位点按。操作方法:穴位定位后,施术者用大拇指或食指以穴位为中心点按,每穴按30 s左右,点按力度大小以患者出现轻度酸胀感为度,要求患者在点按时行做空吞咽动作数次。穴位点按操作结束后立即进行局部消毒,并取一次性使用皮内针(规格为0.22 mm×1.5 mm)垂直刺入上述穴位。皮内针每次留针24 h,隔日留针1次;穴位点按每日上午、下午各一次。连续治疗4周。

1.3 评价指标

1.3.1吞咽功能

在治疗前及治疗4周后,采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能情况,并且由同一位康复治疗师进行评估。评估时患者端坐在床上或者椅子上,准备好30 mL温开水饮下,观察饮水的过程,并记录所需时间。1级:能将水在5 s内一次喝完,且无呛咳;2级:能分两次以上喝完,无呛咳;3级:能一次喝完,但有呛咳;4级:能分两次以上喝完,但有呛咳;5级:频繁的呛咳,并且不能全部喝下[6]。根据洼田饮水试验的等级进行给分,1、2、3、4、5级分别赋1、2、3、4、5分。评分越高,表示患者吞咽功能越差。

1.3.2生活质量

治疗前及治疗4周后采用吞咽障碍特异性生活质量(Swallowing Quality of Life,SWAL-QOL)量表评价患者的生活质量。该量表包括食欲、睡眠、疲劳、进食恐惧、心理健康、社会交往、吞咽负担、语言交流、进食时间、食物选择、吞咽症状等11个维度,共44个条目,每个条目1～5分,总分44～220分,得分越高提示患者的吞咽功能越好,生活质量越高[7]。

1.3.3颏舌骨肌运动

颏舌骨肌的运动可反应患者的吞咽功能,治疗前及治疗4周后采用彩色多普勒超声诊断仪(DC-8型)进行检查,观察并记录B/M型超声图像。使用B型超声,调整患者头部位置,调整探头,在矢状位清楚地显示颏舌骨肌、舌骨正中平面图像;调至B/M型图像,取样线设在距离舌骨角2 cm处;嘱患者听到指令后,立即咽下5 mL温水,同时观察吞咽时颏舌骨肌正中矢状面运动图像;校准M型超声图像,设置为纵轴每单位1.0 cm,横轴每单位1.0 s,应用测量选项中的距离和时间直接在B/M型超声图像上分别测量颏舌骨肌运动距离和运动时间,同时截取图像。平均运动速度通过运动距离和运动时间计算得到。

1.3.4吸入性肺炎

吸入性肺炎判定标准:胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并2个以上临床感染症状;发热>38℃;新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛;肺实变体征和(或)湿啰音;外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移,同时排除肺间变、肺水肿、肺不张、肺栓塞[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者洼田饮水试验评分比较

两组患者治疗前后洼田饮水试验评分差值比较,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者洼田饮水试验评分比较

2.2 两组患者SWAL-QOL评分比较

两组患者治疗前后SWAL-QOL评分差值比较,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者SWAL-QOL评分比较

2.3 两组患者颏舌骨肌运动参数比较

两组患者治疗前后颏舌骨肌运动距离、运动时间及平均速度差值比较,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者治疗前后颏舌骨肌运动参数比较

2.4 两组患者吸入性肺炎发生率比较

观察组吸入性肺炎发生率6.00%(3/50),明显低于对照组的22.00%(11/50),经Fisher精确概率检验,P=0.021,差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 中风后吞咽障碍的病机

中风引起了舌下、舌咽及迷走等神经发生核性、核下性损伤或破坏,从而损害吞咽中枢。其病位在脑,症状表现在咽喉,病机多为本虚标实,其中本虚多因肾精不足导致元神失养、髓海失充,标实为痰瘀壅盛、气滞血瘀、蕴而成毒而内阻脑络,阴阳失调、气血亏虚、风痰阻络,最终阻滞舌根导致吞咽障碍的发生[9]。治疗以疏肝调髓、补益气血、祛痰化瘀通络为准则。

3.2 “通关利窍”皮内针法联合穴位点按改善中风后吞咽障碍效果更佳

本研究通过“八纲辨证”,并参考石学敏“通关利窍”针刺法所选的穴位,辨证论治配以辅穴,通过皮内埋针法进行施治。皮内针与普通针刺相比,通过穴位刺激,兴奋神经末梢力度更强,神经冲动传导至中枢神经系统,进一步激活神经调控。相关研究[10]表明,皮内针尖留置在皮下后可诱发超敏反应,并引起部分免疫应答,人体中免疫调控被激活,提高了吞咽相关皮质兴奋性,重建神经通路和促进皮质重塑,进而改善了吞咽功能。点按手法是中医推拿手法之一,以中医经络理论为指导,在腧穴处使用一定压力的点按、按揉等手法,有无创伤性、接触面积较小、渗透性强等特点,具有较好的舒经活络行血作用[11]。本研究在皮内针久留针的基础上结合点按手法,对头部与吞咽器官较近的腧穴风池、翳风及完骨穴点按可起到开窍利咽的作用,而对远道内关、三阴交的点按可调整机体阴阳、疏通全身气血,与中风所致吞咽障碍的中医病机相对应。点按风池、翳风会使椎基底动脉血流比平时加快,快速建立起病灶处的侧支循环,增大病灶处及其附近损伤部位的血流量,能够加快中枢神经功能恢复,进而重建上运动神经元,延髓的运动核得到合理支配。同时通过穴位的点按,对感觉信息的输入有着增强的作用,提高了与吞咽相关皮质的兴奋性,对神经通路及皮质功能重建有促进作用。研究结果显示,与对照组相比,观察组治疗前后洼田饮水试验评分差值、颏舌骨肌运动参数评分差值、SWAL-QOL评分差值均更大,且观察组吸入性肺炎的发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义。研究结果说明,“通关利窍”皮内针法联合穴位点按,有助于改善中风后吞咽障碍患者的吞咽功能,而吸入性肺炎在中风患者中发生的主要原因为误吸与误咽,吞咽功能改善后,吸入性肺炎的发生率自然而然大幅下降,提高了患者日常生活质量。

3.3 不足与展望

此次研究只纳入了中风后吞咽障碍患者,而临床上出现吞咽障碍的病因亦有很多种,如口咽部疾病,包括严重口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等;或一些食管疾病,包括反流性食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。能将“通关利窍”皮内针法运用在此类患者的治疗上将是本研究下一步的方向。