基于循证和德尔菲法构建肝移植术后血糖管理方案

黄旭叶,邵冬玲,卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310009

随着肝移植技术及供者器官保存技术的成熟、新型免疫抑制剂的研发、规范的肝移植围手术期管理等,肝移植受者术后5年生存率已达70%～85%[1]。肝移植术后糖尿病是指肝移植术后发现的糖尿病,是术后常见代谢性并发症之一。研究[2]报道,肝移植术后糖尿病发生率为30%～40%。肝移植术后由于缺乏规范化的血糖管理,移植术后患者血糖波动明显,无症状性低血糖发生率及短期病死率呈现增加趋势,同时移植远期并发症的发病率、慢性肾功能不全及心脑血管并发症发病率和病死率都升高,影响患者远期生存质量及长期生存率[3-4]。目前临床上关于肝移植术后糖尿病的研究越来越多,然而缺乏基于循证的肝移植术后血糖管理临床实践方案来指导患者术后血糖的规范化管理,因此需要构建一套符合我国国情的肝移植术后血糖管理方案,为临床提供循证依据及决策支持,指导肝移植受者术后规范化的血糖管理。

1 方法

1.1 循证方法

1.1.1成立研究小组

本研究小组由13位具有丰富临床经验的器官移植、急危重症、内分泌、康复、营养、临床药学的专家组成。学历构成:硕士4名,硕士在读4名,本科5名。职称构成:副主任护师1名,主管护师7名,主治医师2名,主管药师1名,主管康复技师1名,主管营养师1名。研究小组成员主要职责:对基于循证形成的肝移植术后血糖管理的最佳证据进行总结,明确证据实施的障碍因素及促进因素,并根据前期障碍因素及促进因素分析的结果,形成肝移植术后血糖管理方案初稿,形成德尔菲专家函询调查问卷;确定函询专家;对函询专家反馈的结果予以汇总整理及统计分析,从而明确下一轮专家函询调查问卷及函询专家;最终构建肝移植术后血糖管理方案。

1.1.2文献检索

依照循证检索资源的“6S证据资源金字塔模型”,系统检索UpToDate、Embase、PubMed、Cochrane Library、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普资讯中文期刊服务平台、中国医脉通指南网中关于肝移植术后糖尿病的相关证据,检索时限为建库至2020年6月15日。以“器官移植/肝脏移植/肝移植”“高血糖/应激性高血糖/移植后糖尿病/移植术后糖尿病/代谢综合征/代谢病/糖代谢异常”“强化胰岛素治疗/血糖监测/血糖管理/血糖控制/免疫抑制剂/运动计划/康复运动/运动疗法/加速康复/快速康复/营养管理/饮食管理”作为中文检索词;以“organ graft/organ transplantation/liver graft/liver transplantation”“hyperglycemia/stress hyperglycemia/new-onset diabetes mellitus after transplantation/post-transplantation diabetes mellitus/metabolic complications/metabolic diseases/abnormal glucose metabolism/PTDM/NODAT”“intensive insulin therapy/glycemic control/glucose monitoring/blood sugar monitoring/blood glucose management/glucose management/glycemic management/glucose control/immune depressant/immunosuppressive agents/rehabilitation exercise/exercise therapy/exercise rehabilitation/enhanced recovery after surgery/fast-track surgery/early mobilization/early ambulation/ERAS/FTS/nutrition management/diet management/dietary management”作为英文检索词,并对以上检索词采用不同检索策略。此外,检索证据中的参考文献及参考文献中纳入研究的原始文献,以补充获取相关证据。

1.1.3文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象年龄≥18周岁,涉及肝移植术后糖尿病的相关研究;文献类型包括随机对照试验、临床决策、指南、规范、专家共识、Meta分析、系统评价、证据总结;发表语言为中文或英文。排除标准:术前即诊断为糖尿病的肝移植患者;研究对象为再次肝移植患者或多器官联合移植;无法获取全文的文献;国外文献的中文翻译版本;重复发表的文献及其他可疑重复报告的文献。

1.1.4文献质量评价

由2名经过系统循证培训的研究人员以互盲的形式对文献质量进行评价,对存在不同意见的证据,与第3名经过系统循证培训的研究人员通过小组讨论评定。系统评价采用系统评价方法学质量评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[5]进行评价。指南及规范采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]进行评价。随机对照试验采用澳大利亚乔安娜布里斯格研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心随机对照试验评价标准(2016)进行评价[5]。专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[5]进行评价。临床决策的质量评价追溯证据所依据的原始文献的研究类型。

1.1.5初步构建肝移植术后血糖管理方案

根据文献质量评定结果,严格按循证方法筛选形成最佳证据总结。以渥太华研究应用模式(Ottawa Model of Research Use,OMRU)为指导,通过研究小组讨论将最佳证据总结从证据、潜在采纳者、实践环境三方面以FAME(“F”即feasibility可行性、“A”即appropriateness适宜性、“M”即meaningfulness临床意义、“E”即effectiveness有效性)原则进行障碍因素及促进因素分析,根据前期障碍因素及促进因素分析结果,结合专业判断及目前临床实践常规初步构建肝移植术后血糖管理方案,包括5项一级指标,16项二级指标,53项三级指标。

1.2 德尔菲法专家函询

本研究甄选的26位函询专家来自浙江省内各综合三级甲等医院从事器官移植、急危重症、内分泌、康复、营养、临床药学等专科工作,具有丰富的临床工作经验。专家年龄33～51岁,平均年龄(40.24±4.93)岁;工作年限7～33年,平均工作年限(18.08±6.56)年;博士2人,硕士5人,本科19人;正高级职称1人,副高级职称9人,中级职称16人。将函询调查问卷以电子邮件的形式发给专家审阅,请专家按照Likert 5级评分法,就条目的可操作性及重要性予以评分。问卷的修改原则:删除专家对于某项条目的可操作性或重要性评分在4分以下或其变异系数≥0.25的条目。对于提出质疑或意见的条目及函询专家提出的增加条目则经研究小组讨论后确定该条目保留、修改、删除。如果专家在第一轮函询熟悉程度自评中选择“较不熟悉”或“很不熟悉”,则在下一轮取消对该专家的函询。本研究共进行2轮函询,最终保留可操作性和重要性评分均为4分及以上且变异系数<0.25的条目。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析,采用描述性统计和非参数检验等方法。专家的积极程度通过专家函询表的回收率表示;专家权威系数表示专家的权威程度;专家意见的集中程度用各条目评价的均数、标准差表示;专家意见的协调程度用W值、2检验、变异系数表示。

2 结果

2.1 文献质量评价结果

检索文献共948篇,经去重、阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛,最终纳入9篇文献,其中系统评价1篇[7]、专家共识3篇[3,8-9]、规范1篇[10]、指南2篇[11-12]、临床决策1篇[13]、随机对照试验1篇[14]。1篇[7]系统评价大部分条目评价结果均为“是”,除条目4“发表状态是否已考虑在纳入标准中,如灰色文献?”的评价结果为“否”,整体质量高,研究设计较完整,准予纳入。2篇[3,8]专家共识大部分条目评价结果均为“是”,除条目6评价结果为“否”,整体质量高,研究设计较完整,准予纳入。1篇[9]专家共识大部分条目评价结果为“是”,除条目2和条目6评价结果为“不清楚”,整体质量高,研究设计较完整,准予纳入。1篇[10]规范各领域标准化百分比分别为:独立性44.0%、牵涉人员47.5%、应用性52.0%、严谨性55.0%、清晰性77.5%、范围与目的100.0%,该规范≥30%的领域数为6,其中规范≥60%的领域数为2,推荐级别为B级。1篇[11]指南各领域标准化百分比为:独立性55.0%、严谨性57.0%、牵涉人员63.0%、应用性67.0%、清晰性70.0%、范围与目的100.0%,该指南≥30%的领域数为6,其中≥60%的领域数为4,推荐级别为B级;1篇[12]指南各领域标准化百分比为:清晰性77.5 %、严谨性85.0%、牵涉人员85.0 %、范围与目的100.0%、应用性100.0%、独立性100.0%,该指南≥30%的领域数为6,≥60%的领域数为6,推荐级别为A级。1篇[13]临床决策证据依据的原始文献来源于1篇指南,该指南各领域标准化百分比分别为:应用性33.0%、严谨性47.0%、独立性50.0%、牵涉人员52.0%、清晰性52.0%、范围与目的100.0%,该指南≥30%的领域数为6,其中≥60%的领域数为1,推荐级别为B级。1篇[14]随机对照试验大部分条目评价结果均为“是”,除条目4“是否对研究对象实施了盲法?”、条目5“是否对干预者实施了盲法?”及条目6“是否对结果测评者实施了盲法?”的评价结果为“否”,整体质量高,研究设计较完整,准予纳入。

2.2 专家积极系数与权威程度

本研究共进行2轮专家函询,第一轮发放函询调查问卷26份,回收有效调查问卷25份;第二轮发放函询调查问卷25份,回收有效调查问卷24份。第一轮专家函询积极系数为96.15%(25/26),第二轮专家函询积极系数为96.00%(24/25),2轮专家函询积极系数说明专家的积极性很高。根据回收的有效函询调查问卷中各专家针对判断依据及问题熟悉程度作出的自我评价,得出第一轮函询专家权威系数为0.84和第二轮函询专家权威系数为0.84,2轮函询专家权威系数均≥0.7,说明专家权威程度高。

2.3 专家意见协调程度

第一轮函询各指标重要性变异系数为0.04～0.27,可操作性变异系数为0.04～0.32。第二轮函询各指标重要性变异系数为0.06～0.23,可操作性变异系数为0.06～0.26。2轮函询专家意见协调程度见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 专家函询指标筛选结果

2.4.1第一轮函询指标筛选结果

第一轮函询中新增1项一级指标、2项二级指标、11项三级指标;修改6项三级指标;删除3项三级指标;合并2项三级指标为1项三级指标。肝移植术后血糖管理方案第一轮专家函询结果经讨论修改为6项一级指标、18项二级指标、60项三级指标。

2.4.1.1 删除的指标

三级指标 “每日能量需求30 kcal/kg理想体重,蛋白摄入量1.5 g/kg理想体重,糖脂比6∶4或5∶5”可操作性均数为3.84,变异系数为0.26,研究小组讨论后予以删除。三级指标 “建议有规律的中等强度锻炼,每日至少消耗836.8 kJ热量,每周至少150 min的活动量为宜”,可操作性均数为3.60,变异系数为0.32,研究小组讨论后予以删除。三级指标 “肝移植术后受者以BMI<25 kg/m2为控制目标”,可操作性均数为3.84,变异系数为0.30,研究小组讨论后予以删除。

2.4.1.2 新增的指标

1位专家建议增加心理相关条目,研究小组讨论后认为应加强关注肝移植术后高血糖受者抑郁及焦虑等负性心理情绪,予以采纳,增加一级指标“心理干预”,增加二级指标“心理评估及支持性心理治疗”及“患者自我管理”,增加三级指标“肝移植术后出现负性心理情绪的受者,予焦虑自评量表自评以评估患者心理健康状况”“肝移植术后出现负性心理情绪的受者,予抑郁自评量表自评以评估患者心理健康状况”“焦虑自评量表自评标准分>50分或抑郁自评量表自评标准分>50分的肝移植受者予精神卫生科会诊,尽早行支持性心理干预治疗及护理”。1位专家针对三级指标 “主管护士对患者开展肝移植术后糖尿病营养方面相关知识面对面指导,为患者提供个体化营养方案”,认为因患者饮食结构和习惯等问题导致宣教效果及血糖控制不佳的肝移植术后受者,可请糖尿病专科护士对其进行一对一宣教及跟踪,予以线上或平台教育及咨询,且定时随访,研究小组讨论后决定采纳,增加三级指标“对健康宣教效果不佳,或因患者饮食结构和饮食习惯问题导致血糖不稳定的移植受者,由糖尿病专科护士进行一对一宣教及跟踪随访”。1位专家认为肝移植术后患者进行早期运动时需要投入相关康复设备,研究小组讨论后决定采纳,增加三级指标“科室配备具有称重功能的床单位设备”及“科室配备相关康复设备”。2位专家建议增加低血糖处理流程培训,研究小组讨论认为,从患者护理安全角度考虑,低血糖急救流程培训非常重要,予以采纳,增加三级指标“对护士进行低血糖急救流程的培训,每年开展低血糖应急情景模拟演练”。1位专家建议定时开展高血糖、低血糖或血糖控制不佳的案例讨论,研究小组讨论认为定期开展临床案例讨论有助于临床血糖管理的持续质量改进,1位专家认为科室管理者应重视血糖管理项目的进展程度,研究小组讨论认为领导力的支持有助于血糖管理方案的临床应用,均予以采纳,增加三级指标“科室管理者定时开展高血糖、低血糖或血糖控制不佳的临床案例讨论”。1位专家认为患者主动参与及知晓糖尿病有利于其血糖的调节和控制,建议增加患者主动参与血糖管理条目,研究小组讨论后决定采纳,增加三级指标“鼓励患者主动参与血糖管理”。2位专家建议同伴支持教育或家庭成员监督参与患者血糖管理,研究小组讨论后决定采纳,增加三级指标“采取家属赋能模式,鼓励家属参与及监督患者的血糖管理”及“建立基于微信群、QQ群等线上媒介的同伴支持教育平台”。

2.4.1.3 修改及合并的指标

1位专家建议三级指标“对护士进行营养风险筛查量表使用的规范化培训”及“肝移植受者术后营养风险筛查阳性,应请营养科会诊”均应写出具体的筛查工具。经研究小组讨论决定采用指南推荐的营养风险筛查简表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)对肝移植术后受者的营养状况进行营养风险筛查,总分≥3分认为有营养风险予营养评定,以帮助临床准确判断营养支持的适应证。1位专家认为三级指标 “推荐食谱结构以低饱和脂肪酸和低胆固醇、高复合碳水化合物以及膳食纤维为主”是糖尿病高危人群的膳食推荐,如已确诊是糖尿病患者需按糖尿病饮食,肝移植术后受者予以适量优质蛋白摄入,研究小组讨论后决定采纳。1位专家针对三级指标“制定肝移植术后受者康复运动宣教手册”,认为运动宣教视频更直观且效果更好,研究小组讨论后决定采纳。1位专家认为三级指标 “肝移植受者,术后禁食期间,每4～6 h监测血糖”中血糖监测间隔时间太长,容易发生低血糖,建议增加血糖监测频次,研究小组认为从患者安全角度考虑,医护人员应重视低血糖的识别及防治,术后禁食期间若出现可疑低血糖临床症状,应适当增加监测频次,采纳。1位专家就三级指标 “常规采毛细血管血监测血糖”,认为有动脉留置导管持续监测的可取动脉血样在血气中测得血糖会更准确,予以采纳。为精简方案,经研究小组讨论将三级指标 “制定肝移植术后血糖管理标准及流程”及 “对护士进行肝移植术后血糖管理标准及流程的规范化培训并考核”予以合并为“制定并进行肝移植术后血糖管理标准及流程的规范化培训考核”。

2.4.2第二轮函询指标筛选结果

第二轮函询新增2项三级指标,修改1项一级指标及3项三级指标,合并11项三级指标为5项三级指标。第二轮专家函询后最终构建了6项一级指标,18项二级指标,56项三级指标的肝移植术后血糖管理方案,见表2。

表2 肝移植术后血糖管理方案

2.4.2.1 新增的指标

1位专家建议取自中心静脉导管或动脉的血标本应该使用血气分析仪或在实验室测定血糖,专家小组讨论后认为红细胞比积减低等因素影响血糖仪测量血糖的准确性,决定采纳,新增三级指标“取自中心静脉导管或动脉的血标本应该使用血气分析仪或在实验室测定血糖”。1位专家认为根据临床护理工作量,建议护士合理配置人力资源,研究小组讨论后决定采纳,新增三级指标 “护士合理的人力资源配置”。

2.4.2.2 修改的指标

1位专家认为健康教育包括心理干预、患者自我管理等,可以提高患者血糖自我管理能力,研究小组讨论后决定采纳,1项一级指标“心理干预”修改为“健康教育”。1位专家就三级指标 “肝移植受者接受胰岛素静脉输注治疗,每1～2 h监测血糖”从临床可操作性考虑,建议病情平稳后减少监测频次,研究小组讨论后决定采纳,修改为“肝移植受者接受胰岛素静脉输注治疗,每1～2 h监测血糖,血糖测定连续3次以上达控制目标,结合患者的临床状态及合并症状,测定频率可改为4 h一次,加强低血糖的监测”。1位专家就三级指标 “常规采毛细血管血监测血糖,有动脉留置导管患者,予采动脉全血监测血糖”,认为若患者无动脉留置导管不能获取动脉血,建议选择静脉血测血糖,研究小组讨论后予以采纳,修改为三级指标 “常规采毛细血管血标本监测血糖;对于有创血管内监测的患者,所有血标本应取自动脉导管,如果暂时或持续不能获取动脉血标本,应留取静脉血标本监测血糖”。1位专家就三级指标 “肝移植受者术后早期行胰岛素治疗,以空腹血糖或4 pm(16:00)午后血糖>11.1 mmol/L为胰岛素启动阈值”,认为临床除了考虑胰岛素启动阈值,还要重点关注胰岛素用药安全,加强多学科团队协作,安全有效地调整胰岛素用药剂量及用药速度,专家小组讨论后予以采纳,修改为三级指标 “医护多学科团队协作,采用安全有效的胰岛素治疗方案,并对医护人员进行方案的规范化培训”。

2.4.2.3 合并的指标

1位专家就三级指标 “临床医护人员在营养液输注时应持续、匀速” “对肠内营养输注治疗患者均选择使用营养泵”及 “对肠外营养静脉输注治疗患者均选择使用输液泵”为不同类型营养液输注使用的设备及输注方式、速度要求,认为可以合并精简为1项指标,研究小组讨论后予以采纳,合并为“对肠内营养输注治疗患者均选择使用营养泵,对肠外营养静脉输注治疗患者均选择使用输液泵,营养液输注时应持续、匀速”。1位专家就三级指标 “科室配备具有称重功能的床单位设备”及 “科室配备相关康复设备”,认为均是从科室层面需要增加的器械设备可以合并为1项指标,予以采纳,合并为“科室配备具有称重功能的床单位设备及相关康复设备”。1位专家就三级指标“对护士进行床边快速血糖测定操作技术的规范化培训”及“对护士进行床边快速血糖测定操作技术考核”,认为均是临床操作技术的教学内容,可以合并为同一指标,研究小组讨论后予以采纳,合并为 “对护士进行床边快速血糖测定操作技术的规范化培训及考核”。1位专家就三级指标 “医护多学科团队协作,胰岛素用量降至24 U/d以下,且移植肝功能正常时,改口服降糖药物”及 “医护多学科团队协作,血糖控制差,则予胰岛素+口服降糖药物”,认为均是口服降糖药物在不同临床情景下用药方案调整,可以合并为1项指标,专家小组讨论后予以采纳,合并为 “医护多学科团队协作,胰岛素用量降至24 U/d以下,且移植肝功能正常时,改口服降糖药物,血糖控制差,则予胰岛素+口服降糖药物”。1位专家就三级指标 “肝移植术后出现负性心理情绪受者,予焦虑自评量表自评以评估患者心理健康状况”及 “肝移植术后出现负性心理情绪受者,予抑郁自评量表自评以评估患者心理健康状况”,认为是肝移植术后患者不同心理评估工具的选择,可以合并为1项指标,研究小组讨论后予以采纳,合并为 “术后出现负性情绪的肝移植受者,予焦虑自评量表或抑郁自评量表自评以评估患者心理健康状况”。

3 讨论

3.1 研究方法科学性和研究结果可靠性分析

本方案的构建基于肝移植术后糖尿病的相关研究,基于循证护理的系统评价法,文献的检索与分析过程严格遵循国际Cochrane规定的八个步骤,因此最佳证据总结是严谨的、科学的。为了促进证据后续的临床应用,以渥太华研究应用模式指导证据向临床转化,以研究小组讨论的方法,对证据包括从证据本身、潜在采纳者、实践环境三方面进行临床实践的障碍因素及促进因素分析,且根据前期障碍因素及促进因素分析结果,结合专业判断及目前临床实践常规,初步构建的肝移植受者术后血糖管理方案是合理的、可行的。德尔菲法是定性与定量结合的预测评价方法,是一种比较科学的以专家为信息索取对象的调查法,本研究采用德尔菲法专家函询是为了使各指标更符合我国国情。2轮德尔菲专家函询积极系数分别为96.15%和96.00%,说明专家积极性高。专家权威系数分别为0.84和0.84,说明专家权威程度高。2轮德尔菲专家函询后各指标重要性变异系数为0.06～0.23,可操作性变异系数为0.06～0.26,指标重要性W值分别为0.126和0.147,指标可操作性W值分别为0.201和0.180,P均<0.01,最终保留可操作性和重要性评分均为4分及以上且变异系数<0.25的条目,说明函询结果基本协调、可靠。

3.2 方案内容的实用性

本研究最终构建了适合我国国情的包含营养咨询及营养治疗干预、术后早期康复运动、个体化免疫抑制方案、血糖监测及控制目标、药物干预、健康教育6项一级指标的肝移植术后血糖管理方案,为临床提供循证依据及决策支持,指导肝移植术后血糖的规范化管理。肝移植术后受者营养治疗较为复杂,临床上需考虑营养成分并确定营养支持治疗的适应证,营养干预保证能量及营养素均衡,同时有效控制移植患者血糖水平及降低并发症发生率[15-16]。本方案为肝移植受者术后营养摄入成分的合理分配及个体化营养支持治疗方案的制定提供临床决策支持。肝移植术后受者行术后早期康复运动,康复运动前及康复运动过程中的动态评估确保了患者康复运动全过程的安全有效[10,17]。

3.3 方案内容的可操作性

移植相关可调控性因素免疫抑制剂的应用,是肝移植术后糖尿病或移植术后糖耐量异常的主要影响因素。肝移植术后糖尿病的独立危险因素之一是钙调磷酸酶抑制剂引起血糖升高,其中他克莫司致病效应最强,减少他克莫司用药剂量或使用环孢素可减少血糖增高[18-19]。糖皮质激素拮抗胰岛素使血糖升高,早期撤除激素或免激素的免疫抑制方案可降低肝移植术后糖尿病的发生率[18]。给予个体化免疫抑制方案,合理选择免疫抑制剂的类型、剂量有利于肝移植术后糖尿病逆转,因此调整免疫抑制方案时均衡移植排斥风险和肝移植术后糖尿病风险是预防肝移植术后糖尿病的重要策略[19]。临床血糖管理过程中,医护人员需加强关注肝移植术后糖尿病的特征性血糖变化,特别是血糖监测频率需要根据不同临床情况确定,以减少血糖波动,降低高血糖发生率或低血糖发生率,同时强调多学科合作中护士的重要性,临床实践中由护士主导血糖管理方案的执行来达到血糖控制目标[7,9,12,20]。肝移植受者术后早期行胰岛素治疗可明显降低肝移植术后糖尿病的发生率,利于血糖的长期控制,又不增加症状性低血糖的发生率。为达到术后血糖控制目标,胰岛素治疗是住院期间控制血糖水平的首选治疗方式之一,早期行胰岛素治疗降低长期使用胰岛素的概率,同时作为胰岛素辅助治疗药物之一的口服降糖药物可减少胰岛素用药量[10,19-20]。临床上采用综合健康教育,患者、家属、医护人员共同参与血糖管理,其中同伴教育及赋能教育模式可降低患者的焦虑水平,提高患者自我管理行为能力,有效控制血糖水平,改善血糖监测行为及糖代谢指标[21-22]。

3.4 本研究的不足及展望

本研究基于循证和德尔菲法构建了肝移植术后血糖管理方案,但由于纳入研究均为已发表的研究,未对灰色文献进行检索,可能存在发表偏倚;同时受限于检索词及检索语种,可能存在检索不全面;且研究时间较短,并受到研究条件、知识经验等诸多因素的限制,对某些问题的分析和探讨不够全面及深入,有待于后续研究的进一步完善;对于部分条目,专家就可操作性和重要性给出的意见存在较大分歧,原因可能在于不同专家对肝移植术后血糖管理的认知存在差异。由于时间原因还没有在临床实践中进行有效的检验,后续研究则将本方案应用于临床实践中,通过信效度检验来对其进行评价,不断优化肝移植术后血糖管理方案,从而更好地改善肝移植受者临床结局。