耳穴疗法治疗癌因性疲乏的选穴规律分析

郦杭婷,裘益玲,李孝红,沈娇妮,李杭超,张耀虹,吴筱莲

1.浙江省中医院/浙江中医药大学附属第一医院,浙江杭州 310006;2.浙江中医药大学护理学院,浙江杭州 310053

癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是一种与癌症本身或者癌症的治疗有关的、持续的、无法抵御的精疲力竭感,是在日常水平下脑力活动和体力活动能力下降的主观感受,在癌症患者中发生率为50%～100%[1-2]。持续的疲乏影响患者进行疾病自我管理及开展社会工作,对其心理健康和生活质量产生负面影响[3-4]。在药物治疗及增加运动、调理膳食等非药物干预下,癌因性疲乏的缓解率仍低于20%[5]。近年来,耳穴疗法在改善癌因性疲乏方面显示了良好疗效,可以缓解癌因性疲乏以及其他相关症状如纳差、疼痛、不寐等,此外,耳穴疗法兼具便利、安全、价廉等优势,在医院内及医院外均可开展[6]。文献回顾发现,耳穴疗法治疗癌因性疲乏的选穴不尽相同,临床选穴缺乏统一规范。本研究通过数据挖掘的方法,分析耳穴疗法干预癌因性疲乏的选穴规律,为临床应用耳穴疗法干预癌因性疲乏提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库中有关耳穴疗法治疗癌因性疲乏的文献,检索时限为建库至2023年3月1日。英文检索词为“cancer/tumour/tumor/carcinoma/malignancy/neoplasm”“fatigue/asthenia/lassitude/tiredness”“auricular/auricular point/auricular acupoint/auriculopressure/auriculotherapy/ear buried beans/ear pills/wangbuliuxing seed”;中文检索词为“癌症/癌/肿瘤/瘤”“疲乏/乏力/疲劳/虚劳/虚损”“耳穴/耳针/耳揿针/王不留行籽”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为癌症患者;干预手段为耳穴疗法单独或结合其他治疗方法;结局指标为疲乏;文中明确写出耳穴名称。排除标准:以干预癌症患者其他症状如恶心、呕吐等为主的文献;综述、系统评价等;重复发表、无法找到全文、文献质量评价低的文献。

1.3 文献筛选

由2位研究者分别初步对检索出的文献进行独立筛选,对所有初筛纳入的文献阅读全文以进行二次筛查,对纳入文献持不同意见时由第3名研究者仲裁。

1.4 文献质量评价

应用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心(2016)的评价工具[7],2名研究人员根据纳入文献的类型选择对应的评价标准独立进行质量评价,意见不一致时则请第3名研究员进行仲裁解决。

1.5 数据整理及统计分析

从纳入文献中提取疾病名称、疲乏证型、耳穴疗法方式和手法、耳穴名称等信息,其中耳穴名称参考《中华人民共和国国家标准耳穴名称与定位:GB/T13734-2008》,耳穴刺激方法参照《耳穴诊断治疗学》。将提取出的数据录入Excel,采用双人双核、交叉互查的方式核对数据,确保数据的一致性。利用SPSS 22.0对耳穴频次进行分析,运用SPSS Modeler 18.0进行数据挖掘,建立基于Apriori算法的关联规则模型,分析耳穴配伍的关联规则。设置X为前项,Y为后项,选择置信度为排序方式,取置信度≥80%,支持度>20%,提升度>1的关联规则。采用SPSS 22.0软件对腧穴进行聚类分析。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

数据库检索出相关文献1 181篇,去除重复文献417篇,通过阅读题目和摘要初步排除研究类型、研究对象明显不符合纳入标准的文献488篇,阅读全文复筛,排除研究对象不符、研究内容不符、未提供耳穴名称、无法找到全文的文献228篇,最终纳入48篇,均为试验性研究。

2.2 纳入文献的质量评价结果

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对随机对照试验的真实性评价工具或对类实验性研究的真实性评价工具进行纳入文献的质量评价,26篇总体质量评价结果为A级(强推荐),22篇为B级(弱推荐)。纳入的48篇文献研究设计较完整,整体质量较高,均准予纳入。

2.3 病位分析

纳入文献中,癌因性疲乏病位主要在肺,其次是胃肠道。各病位对应的主要用穴见表1。

表1 病位频次表(n=48)

2.4 耳穴刺激方式分析

纳入文献共使用耳穴贴压、耳针2种耳穴刺激方式,总应用频次为50次,其中以耳穴贴压为主要应用手段,王不留行籽和磁珠为主要的耳穴贴压材料,分别占所有耳穴贴压的78.72%和10.64%。见表2。

表2 不同耳穴刺激方式具体应用频次表(n=50)

2.5 疲乏证型和耳穴手法分析

纳入文献中,仅9篇提及疲乏证型,以气虚证为主,具体证型和主要用穴见表3。提及耳穴刺激手法的仅2篇,1篇为补法[8],1篇为泻法[9]。

表3 疲乏主要证型及用穴

2.6 耳穴频次分析

48篇文献中共使用耳穴22个,使用频次为256次。使用频次10次以上的耳穴,由高到低依次为神门、脾、交感、肝、皮质下、胃、心、肺、肾、内分泌穴。见表4。

表4 耳穴频次频数表(n=256)

2.7 耳穴配伍关联分析

对文献中提及的耳穴进行关联规则分析,结果显示,有10条耳穴配伍具有较强关联,分别是心-神门、肝-神门、皮质下-神门、交感-神门、肾-脾、肝-脾、胃-神门、胃-交感、内分泌-脾、胃-脾。耳穴配伍关联规则图见图1(线条粗细程度表示两穴间关联度的强弱),耳穴配伍强关联规则见表5。

图1 耳穴配伍关联规则图

表5 耳穴配伍强关联规则

2.8 聚类分析

对使用频次≥2次的耳穴进行聚类分析,共分为7类。贲门、直肠(第1类),小肠(第2类),内分泌、肾、神门、交感、肝、脾、胃、皮质下、心、肺、大肠、三焦(第3类),枕(第4类),口(第5类),乳腺(第6类),神经衰弱点(第7类)。聚类分析树状图见图2。

图2 聚类分析树状图

3 讨论

3.1 耳穴刺激方式以王不留行籽耳穴贴压为主

耳者,宗脉之所聚也。耳穴疗法为“微针系统”的一个重要分支,根据耳与脏腑经络的密切关系,通过疏通经络、调理脏腑、调节阴阳,达到治疗疾病、预防保健的作用。本研究发现耳穴疗法治疗癌因性疲乏以耳穴贴压为主要应用手段,占94.00%,并且78.72%的耳穴贴压选择王不留行籽作为贴压器具,与现有文献[10]记载基本一致。王不留行籽具有通窍活血之功效,局部按揉不仅可以机械刺激穴位,而且可通过药效使之络通、气行、血活[11],并可随时按压,疗效可靠。值得注意的是,耳穴疗法的刺激方法众多,古人早就有应用耳穴疗法的不同方式治疗疾病的记载,在与现代理化原理结合后至今已发展了近40种刺激耳穴治疗疾病的方法[10]。而本研究发现纳入文献的耳穴刺激方式和应用器具较为单一,未来临床和科学研究可进一步尝试应用电针法、磁疗法、激光照射法等,挖掘耳穴疗法治疗癌因性疲乏的更优疗效。

3.2 癌因性疲乏宜补虚为主

本研究纳入文献中,仅9篇提及疲乏证型,主要为虚证,与相关研究[12]结论一致。当代医家认为,癌因性疲乏病位多在五脏,病机为脏腑气血阴阳亏虚,将其归属于中医学“虚劳”范畴,但又同单纯“虚劳”有所区别,属于虚实夹杂[13]。华佗《中藏经》曰:“虚则补之。”《黄帝内经》言“正气存内,邪不可干”,临床上治疗疲乏大法为扶正补虚、培补正气,中药汤剂治疗也以补中益气汤、健脾益肾方等扶正补虚类方药为主[5]。在耳穴的选取上,可以看出,虚证常用神门、交感、肝、脾、肾等穴,上述耳穴可通过调神导气、疏肝理气、健脾补肾,以资先、后天之本,使气血生化有源,体力得复,消除疲劳[14]。此外,本研究中仅2篇纳入文献提及耳穴刺激手法。可见现有研究在应用耳穴疗法治疗癌因性疲乏时未因人制宜,未来当在充分辨证基础上,注意气血阴阳相兼为病,以及五脏的相互影响,以补虚为先,在主穴、配穴及手法上根据患者实际证型做到治疗个体化。

3.3 神门、脾、交感、肝、皮质下穴等是治疗癌因性疲乏的常用耳穴

本研究结果显示,癌因性疲乏病位以肺和胃肠道为主,占52.08%,使用频次最多的耳穴依次为神门、脾、交感、肝、皮质下穴等,与Han等[6]的系统评价结果基本一致。总结各癌症病位的主要耳穴发现,除神门、皮质下、交感穴等归属神经系统穴位外,病位在肺的,多选用肺、脾、肝穴等;病位在消化系统的,多选用脾、肝、胃穴等;病位在女性内生殖器的,多选用脾穴等。表现出“按脏腑辨证取穴”“按病变部位取穴”的规律。从耳穴的功能角度分析,神门、皮质下、交感穴可通过调节大脑的兴奋和抑制状态达到益心安神、镇静、止痛的功效,可以缓解负性情绪,改善失眠、缺乏动力等症状[15-16]。脾、肝穴等多为五脏要穴,研究[8]表明,虚劳病位以肝、脾为要,所以肝、脾穴等常作为治疗虚损性疾病的基础穴。脾主运化,为后天之本,气血生化之源,在体合肉,主四肢,选取脾穴可使水谷精微化生充足,正气充盛,肌肉丰满,四肢强劲,进而改善全身乏力的症状,尤其适合脾虚或脾气虚弱的患者。肝主疏泄,可调畅全身气机,刺激肝穴能够改善患者的情绪以及睡眠状况。因此,临床医护人员在采用耳穴疗法治疗癌因性疲乏时可以根据上述病位与耳穴的规律和特点规范选穴。

3.4 耳穴配伍效果更佳

本研究通过关联规则分析发现,耳穴疗法治疗癌因性疲乏的配伍组合中置信度最高的为心-神门,其次是肝-神门、皮质下-神门、交感-神门等。癌症患者多伴随睡眠障碍、情绪低落等问题,神门穴具有镇静安神、解除疲乏之功效,心、肝、皮质下、交感穴与之功效类似,配伍使用可加强耳穴之间的协同效应,增强疗效[17-18]。同理,肾穴和脾穴、肝穴和脾穴、胃穴和神门、胃穴和交感等也具有较强关联,宜搭配使用。本研究中聚类分析结果显示,腧穴可划分7类。类别1、2为调节肠道穴位[19],贲门、直肠、小肠穴均具有顺气导滞、改善胃纳之效,进而增强体力,常用于兼并胃肠道症状的患者。类别3包括神经系统穴位即交感、神门、皮质下穴,以及脏腑穴位如肝、心、脾、肺、肾、胃、大肠、三焦穴等[20-21],与关联规则分析结果基本一致。可见神经系统穴位与脏腑穴位合用可益气安神、镇静止痛,脏腑功能增强,改善疲乏症状。类别4、5、6、7为疲乏对症穴[22],其中枕穴可缓解失眠之症,口穴为疲劳恢复点,乳腺穴清养脏腑、扶正祛邪,神经衰弱点可改善睡眠,舒缓压力。综上,耳穴疗法治疗癌因性疲乏应根据病位及脏腑病机,结合兼并症状特点配伍选穴。

3.5 本研究的不足及展望

本文通过数据挖掘技术,分析了耳穴疗法治疗癌因性疲乏的常见选穴以及选穴配伍规律,总结发现癌因性疲乏宜补虚为主,神门、脾、交感、肝、皮质下穴等是治疗疲乏的常用耳穴,心-神门、肝-神门、皮质下-神门等为强关联配伍。但是本研究纳入文献数量有限,未能充分挖掘不同证型下的癌因性疲乏患者耳穴疗法选穴规律。未来临床医护人员可参考本文结果辨证施穴,实现耳穴疗法治疗癌因性疲乏的更优疗效,提供更高质量的临床证据。