惊恐障碍的非药物疗法研究进展

靳无菲,阎兆君

(1.山东中医药大学,山东 济南 250013;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250013)

惊恐障碍(panic disorder,PD)是一种反复出现不可预期的惊恐发作的焦虑障碍,又称急性焦虑发作。惊恐发作的临床特点是反复突然出现强烈的害怕、恐惧或不适,可有濒死感或失控感,发作时伴有明显的心血管和呼吸系统症状,如心悸、呼吸困难、窒息感等。随着我国社会心理和人口学因素发生的巨大变化,由此带来的心理压力、生活方式、家庭结构的改变等因素导致PD的患病率呈上升趋势,据2019年发布的中国精神卫生调查结果显示,我国PD的年患病率为0.3%,终生患病率为0.5%[1]。PD具有高致残率,且由于PD发作时的临床表现类似于急性哮喘、急性心绞痛等内科疾病发作,极易误诊为心、脑血管疾病或呼吸系统疾病等,故造成医疗资源的大量消耗[2]。因此加强临床医生对PD的诊断与治疗具有重要意义。经过大量的实验与临床研究,治疗PD有效的药物主要有选择性五羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)如西酞普兰、氟伏沙明等;三环类抗抑郁剂(TCAs)如丙咪嗪等;苯二氮䓬类药物如阿普唑仑、地西泮等;单胺氧化酶抑制剂(MAOI)苯乙肼和可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMA)吗氯贝胺等[3]。虽然药物治疗PD具有一定临床疗效且起效较快,但维持治疗的时间需6～12个月,难治性惊恐障碍可能需要更长时间,且药物同时具有潜在的不良反应,如体重增加、乏力、嗜睡、记忆力减退、性功能减退、耐受性或药物依赖等,所以患者因担心药物的不良反应而很难坚持长期治疗,由此更容易造成反复发作。而非药物治疗PD因其不良反应小使得患者依从性更高,故非药物疗法治疗PD成为近年来热门的研究方向。目前非药物疗法应用较多的主要为现代医学疗法和中医外治疗法,现就PD非药物疗法的研究现状综述如下。

1 现代医学疗法

1.1认知行为疗法 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)被美国精神病学协会发布的临床指南推荐为治疗PD的一线心理治疗方法[4],是最有效的心理治疗方法。CBT旨在通过改变对惊恐的灾难性思维和放弃回避行为来帮助患者减少恐惧。包括关于焦虑和惊恐的心理教育;识别和纠正关于焦虑和惊恐的不良想法;进行缓慢的横膈膜呼吸训练;并暴露于旨在模仿惊恐发作期间经历的身体感觉。每次课程之后都需完成家庭作业和阅读。经过长期研究发现,CBT的疗效可持续2年,并可有效预防复发[5]。近年来网络CBT因其方便、省时的独特优点逐渐发展成为热门,在一项将网络CBT与面对面CBT进行比较的元分析中,Carlbring等[6]发现这两种模式对惊恐症状的治疗效果相当。Stech等[7]的研究也证明了此点,而且网络CBT对于伴有广场恐惧症的PD患者可降低广场恐惧症的严重程度。高凤洁等[8]共检索了7 173篇文献,包含12 293例患者,发现CBT联合药物的疗效优于单一疗法或安慰剂治疗,耐受性和可接受性与其他疗法比较无明显差异,这与既往研究结果基本一致。古力巴克然木·阿布拉等[9]对于60例PD患者行CBT联合帕罗西汀治疗,12周后总有效率可达95%,明显高于单纯服用帕罗西汀的60例患者,而且证明了CBT联合药物治疗惊恐障碍不仅可使药物起效更迅速,显著改善临床症状,而且提高了患者服药的依从性。

1.2心理动力学疗法 心理动力学疗法源于弗洛伊德学说,是以精神分析理论为导向的心理疗法。心理动力学疗法通过使用自由联想、解析梦境、移情、处理阻抗等修通工作,把无意识的症结引到意识层面,使来访者领悟并贯通症状的真实含义,放弃不成熟的行为模式,改进自身行为模式,从而消除症状[10]。以惊恐为中心的心理动力学心理治疗(PFPP) 是一种短期的、基于移情的心理动力学治疗,它避开家庭作业,专注于帮助患者发现恐慌症状的无意识意义,并解决导致恐慌的核心无意识冲突。Milrod等[11]随机对照试验初步证实了PFPP的临床疗效,相较于放松训练组,PFPP组患者的惊恐障碍严重程度量表(PDSS)显示出PFPP在治疗惊恐障碍的核心症状(惊恐发作、有限症状发作和身体焦虑状态)和恐惧回避方面的疗效,同时PFPP也改善了PD患者的社会心理功能。Chambless等[12]发现首次惊恐发作时年龄较大的患者在PFPP治疗中疗效更好,甚至优于CBT。然而现阶段我国对于以惊恐为中心的心理动力学疗法的实证研究数量较少、规模较小,基本处于空白状态,未来仍需从实践的角度深入研究。

1.3森田疗法 森田疗法是一种基于东方哲学的系统心理疗法,以“顺应自然”为核心治疗原则,通过让患者想象使自己惊恐、焦虑的情景来引起痛苦,接受并忍受痛苦继续学习或工作而不予理睬,引导患者将注意力集中到当前的活动中,培养患者的忍耐力,提高心理素质,使患者保持积极的生活态度,从而消除症状以达到治疗目的。曲一凡[13]的研究表明,森田疗法能改善患者的主观不适感,提高对生活的满意程度,并能提高患者用药的依从性。佟靓等[14]通过临床试验证明,在惊恐障碍患者的治疗中加入森田疗法,对患者焦虑情绪的改善疗效明显优于单用药物治疗组。

1.4心理剧疗法 心理剧是患者在其他成员帮助下通过戏剧的方式再现焦虑场景,通过参与演绎及观看重新感受当时的场景,从而获得正确的认知,突破内心障碍,找到更多走出困境的方法,重新思考人和事,改善与他人的关系,获得自我价值感。国外多项研究已经证实了心理剧对于PD的积极疗效,然而心理剧在中国的本土化研究较少。以中国样本为研究对象的Meta分析发现,心理剧可有效缓解患者的焦虑症状,而且古典心理剧优于情景心理剧[15]。这些发现也佐证了心理剧在中国的发展是积极的。

1.5生物反馈疗法 生物反馈是一种非侵入性生理心理治疗技术,利用生物监测系统和传感器来捕捉患者异常的脑电、肌电信号,加工处理为视觉、听觉信号再反馈给患者,使患者反复训练以增加大脑α波活动,从而深度放松其精神和躯体来改善惊恐和焦虑症状。但Saldanha等[16]指出,脑电生物反馈疗法单独治疗焦虑障碍易在治疗后6个月～1年复发,只有联合药物治疗疗效才较稳定。杨磊等[17]使用脑电生物反馈治疗50例惊恐障碍患者,发现使用脑电生物反馈联合帕罗西汀治疗优于单独用药,不仅能够减少药物起效时间,还能增强药物疗效,同时能够减少苯二氮䓬类药物的使用。

1.6重复经颅磁刺激治疗 重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是通过重复对头部右侧DLPFC区施以高频或左侧DLPFC区施以低频的磁刺激脉冲,在大脑中产生感应电流,影响脑内神经电活动,从而调节大脑皮质兴奋性,以此达到改善焦虑的目的。现有研究表明,rTMS对PD有积极的治疗作用,且在停药后的一段时间里仍有效[18]。唐锴等[19]通过研究rTMS联合药物对老年PD患者的影响发现,rTMS不仅可提高药物疗效,且对老年患者认知功能的恢复有极大帮助。黄璐等[20]对38例PD患者使用rTMS联合艾司西酞普兰治疗,结果rTMS使药物起效更快,并且在治疗8周后减少了药物的用量,降低了不良反应发生率,提高了治疗的安全性。rTMS具有无痛、无创、安全的特点,多数研究证明了其在PD治疗中潜在的有益作用[21],但现阶段的研究样本量过少,未来还需高质量、大样本的临床研究来证实rTMS的确切疗效。

1.7运动疗法 运动疗法是一种物理疗法,它通过患者主动或被动运动的方式,促使身体运动功能、感觉、神经恢复。运动疗法具有急性抗焦虑的作用,可改善惊恐障碍患者的焦虑感[22],同时可改善认知功能,并提高生活质量[23]。有研究显示,中度至剧烈运动改善焦虑、惊恐程度比轻度运动更显著[24]。然而运动会使患者血压升高、心率加快,可能出现胸闷、呼吸加快、出汗等让患者误以为惊恐发作的症状,因此患者会回避运动,导致依从性较低。肖晶晶[25]的临床试验表明,运动疗法治疗PD有效,且在治疗早期起效较药物快,但疗效不如药物组,二者联合治疗降低HAMA评分,优势较单一疗法明显,所以运动疗法作为辅助治疗仍然是有益的。

2 中医外治疗法

2.1中医心理疗法 《素问·汤液醪醴论》云“精神不进,志意不治,故病不可愈”,说明了精神心理因素与治疗结果密切相关。《黄帝内经》为中医心理疗法提供了理论基础,记载了包括情志相胜法、暗示解惑法、说理开导法、移情易性法、顺情从欲法、自我调节法等在内的中医心理疗法,且沿用至今,对于由心理因素所致的PD患者不仅有效,甚至优于药物治疗[26]。现临床治疗PD多将中医心理疗法与其他疗法配合使用。张福坚[27]的研究纳入了包括PD在内的神经症患者34例,在对照组(传统的西药治疗)基础上加用“思胜疗法”“习见习闻疗法”“祝由法”中医心理疗法,12周后总有效率达91.2%,疗效优于对照组82.4%,明显改善了患者焦虑、恐惧症状。汪卫东等[28]基于传统中医和心理学相关理论与方法,将现代心理学内容与之融合,创具中国文化特色、符合中国人心理特点的低阻抗意念导入疗法,在临床中对于焦虑症、抑郁症等心理疾病的治疗取得了较好疗效。

2.2针灸疗法 针灸对于PD等情志病的治疗独具特色,凸显了辨证论治、专病专穴,不仅要准确辨证,还要合理选穴、手法得当,使形、气、神同调,从而达到形神一体、身心和谐。对于PD的治疗,《针灸甲乙经》中有云“心痛善悲、厥逆,悬心如饥之状,心惶惶而惊,大陵及间使主之”,《千金要方》记载了通里和大横对惊恐的治疗作用。针灸治疗PD,体现了情志病从心、脑、肾等论治的特点,符文彬教授从“心、胆、肾”论治焦虑症,认为焦虑症总属五脏阴阳失调,其本在心气血亏虚,与胆腑和肾脏密切相关,临床选取心经或心包经的特定穴,如内关、神门、心俞等;胆经的特定穴,如阳陵泉、胆俞、足窍阴等;肾经的特定穴,如肾俞、涌泉、太溪等,以养心安神、温胆定志、补肾益精,通过准确辨证选穴,收获佳效[29]。卢小叶等[30]总结出临床治疗焦虑症的经络多选取督脉、足太阳膀胱经、足厥阴肝经,穴位以百会、内关、神门、太冲、印堂、足三里、三阴交等为多用。刘金鹏等[31]对32例焦虑症患者采用安神清脑针灸法(取内关、神庭、百会、安眠、三阴交,同时加灸法,每2 d 1次,每次30 min)治疗,1个疗程(15 d)后总有效率为93.75%,显著优于药物组(阿普唑仑+谷维素)的75.00%,且无严重不良反应。梁花花等[32]通过总结近十年国内外针灸治疗焦虑症的文献发现,相比于单纯针刺法,针刺结合药物、音乐、心理疗法、耳穴压豆、推拿等治疗效果更佳,起效更快。

随着医学技术的进步,针灸治疗已不局限于传统针法,亦发展出电针、穴位刺激调控等新型穴位刺激方法。电针可准确设定刺激参数,对穴位进行持续刺激,节省人力,程新慧等[33]通过总结近年电针治疗焦虑障碍的文献,发现其疗效与服用抗焦虑药物相当,而不良反应发生率低于服药。穴位刺激调控法是将穴位刺激与暴露疗法相结合的新型治疗技术,其融合了中医学中的从心论治情志病的理念和现代医学心理治疗的方法。刘兰英等[34]使用穴位刺激调控法联合艾司西酞普兰治疗PD,发现其不仅可提高艾司西酞普兰的疗效,还可明显改善患者早期的躯体症状,长期疗效也较明显。

2.3推拿疗法 推拿疗法依据脏腑、经络、调神、气机升降等多方面中医理论,通过调节脏腑、疏通经络、调畅情志来治疗PD等情志疾病。腹部被称为“第二大脑”,《厘正按摩要术》有云:“胸腹者,五脏六腑之官城,阴阳气血之发源”。腹部推拿治疗以调神为本,通过旋转推按等手法对脏腑和任脉、肾经、胃经、脾经、肝经及相关穴位进行按摩刺激,调节“元神-五神-七情轴”[35],对大脑形成刺激,增加供血及供氧,促进大脑皮质功能的恢复,使五脏调控的七情情志恢复正常功能,其在心身疾病的治疗中疗效可靠。同时,推拿治疗要在辨病辨证的基础上选取经络穴位,再施以适当手法才可使其疗效尽显。在推拿治疗过程中,医师和患者的直接接触以及相互配合的关系模式为患者增加了信任感,使患者紧张、恐惧的状态得以放松,有利于心身疾病的治疗和恢复。何佩等[36]通过查阅相关文献,从“腹背同调、心脑同治”角度出发,总结出了临床治疗PD的取穴规律,取中脘、气海、关元、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞可使腹背同调,取百会、印堂、风池、太阳、四神聪、心俞、神门、内关以达心脑同治,如此可调和阴阳,有效治疗PD,缓解躯体症状。姜铮[37]以滋阴降火、和胃安神为治疗原则,对100例焦虑症患者在腹部(中脘、气海、关元等)、背部(心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞等)、头部(百会、太阳、鱼腰、头维等)腧穴施以推、滚、揉、拿、点等手法,其中治愈40例,显效35例,好转15例,无效10例,总有效率达90%。

3 小 结

目前临床对于PD的治疗仍以药物为主,而药物治疗存在不良反应多、复发率高、易产生药物依赖性等缺点而使患者依从性差,非药物疗法因其不良反应少、安全有效越来越受患者青睐,也为不愿服药或服药困难患者提供了更多样的选择。非药物疗法主要包括现代医学的心理疗法和物理疗法,以及中医特色外治法。认知行为疗法、心理动力学疗法在临床中应用普遍,认知行为疗法更是被推荐为治疗PD的一线心理疗法;森田疗法“顺其自然”的治疗原则、心理剧戏剧化的表演形式在治疗中都发挥着独特的作用;生物反馈疗法、重复经颅磁刺激疗法为临床多用且有效的物理治疗方法,以无创、无痛且不良反应少等优点深得患者配合;运动疗法作为一种辅助疗法,其治疗成本较低,多在与药物或非药物疗法配合使用时提高疗效。

中医外治法需要根据中医基础、经络穴位等理论对患者进行一对一辨证,为每位患者选取适合自己的心理疗法、经络、穴位及施术手法,这也是中医外治法的特色所在。随着临床研究及科研成果的增加,中医特色外治法对于PD的治疗效果得到了确切证明,因其疗效与西药相当,而不良反应却较少,中医心理治疗、针灸、推拿等中医外治法越来越受国内外医师的重视,正逐步在临床得到推广。然而目前中医外治法治疗PD的临床试验规模较小,样本量较少,且缺乏治疗准则,未来仍需进一步建立治疗标准,并进行大量多中心、多样本量的临床研究,为中医特色外治法治疗PD的有效性提供更多、更加充分的依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。