从“玄府-经络”论治强直性脊柱炎

陈建业，王旭凯，高宏伟，王福生，贾玉岩，冷向阳*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节为主的慢性炎性疾病，临床主要表现为腰骶部疼痛或僵硬，可导致脊柱畸形和强直[1]。中医学认为，先天禀赋不足、肾虚督空为本，风寒湿热外邪入侵，经络不通，日久痰瘀阻络为标[2-3]。玄府具有流通气液、渗灌气血、运转神机功能[4]。玄府与经络相合，玄府开阖失司，风寒湿热外邪侵袭经络，发生强直性脊柱炎，肾督虚损，虚寒内生，阳气郁闭于玄府而成此病。笔者在前人论治强直性脊柱炎的基础上，从玄府-经络观点讨论强直性脊柱炎的中医病因病机和治疗，以期为中医药治疗强直性脊柱炎提供参考。

1 玄府与经络的联系

“玄府”见于《素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者，汗空也”[5]，认为玄府是体表的汗孔，为狭义的玄府。金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》曰：“然皮肤之汗孔者……气出入升降之道路门户也”[6]。扩大了对玄府的认识，认为玄府是从单个生命体到自然界的万物，其形态玄冥幽微，内到五脏六腑，外达经络、肌腠和孔窍，具有调控气血、津液、神机的作用[7]。

“经络”见于《黄帝内经》，包括经脉和络脉。十二经脉中的督脉贯脊属肾，足太阳膀胱经“挟脊，抵腰中，入循膂，络肾”行于脊背旁。手足三阳经与督脉相会；足太阴、足厥阴与足少阴交会，强直性脊柱炎病位与诸脉密切相关。络脉为经脉别出的网状分支，往下逐层细分，形成孙络。玄府既是道路也是门户，直接与络脉和孙络联系，散布在整个由经脉-络脉构成的气血运行的管道上[8]。《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨、利关节者也。”《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”可知经络在体内维持五脏六腑的正常生理活动，在体表濡养筋骨关节，纵横交错，内外通贯，无所不至，运行气血津液、加强体表与体内的联系，共同维持机体的稳态，是一个不可分割的整体。

玄府和经络系统相辅相成。生理上，玄府通畅，气机升降出入正常，则经络中的气血津液畅通，筋骨肌肉得养；肢体经络系统畅通，有利于玄府的开阖，玄府与经络系统共同维持气血津液的运行，组成了中医学上的微观系统。有学者从微观角度认为玄府属于现代医学中的细胞层次，发挥物质交换、能量代谢、信息流通等功能[9]。病理上，《素问·皮部论篇》曰：“外邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于经脉，经脉满，则客于脏腑也”[10]。如果玄府开阖失司，给外邪“可乘之机”，外邪先侵入经络，后侵入脏腑，导致脏腑功能失调，痰瘀等病理产物留滞体内，进而影响脏腑或经络的精微物质再生，病理产物愈发愈多，致使玄府郁闭而发病。

2 从“玄府-经络”浅析强直性脊柱炎的病因病机

强直性脊柱炎在古医书中归于“龟背风”“竹节风”“骨痹”“大偻”“肾痹”等范畴。“大偻”见于《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”说明大偻的发生与阳气不得开阖，寒气从之密切相关，内外合邪而发病[11]。现代医家认为强直性脊柱炎的病因病机为先天禀赋不足，肝脾肾督亏虚，风寒湿热外邪侵袭，痰瘀等病理产物痹阻脊背关节经络而发病[12-14]。

玄府为气机升降出入的通道，经络为气血津液运行的通道，若肝脾肾功能失调，气化失司，易酿成痰瘀等病理产物，气血不和，津液受阻，精不养神，致玄府开阖失司，加之外感风寒湿热之邪，致经络痹阻，即玄府-经络病变。先天禀赋不足，肝肾督亏虚，脾胃运化失调，易致气虚、血少、津乏、精亏，脉络空虚，均会导致玄府功能失常；玄府功能与经络系统相辅相成，玄府闭塞，气机不畅，则精微物质无以充养经络。皆可因肾之髓不充骨，肝之血不荣筋，脾之精不养肌，终致筋骨僵急疼痛。

综上可知，本病致病因素广泛，但总结起来不外“邪、瘀、虚”。本病基本病机为玄府郁闭，脾肾失调，痰湿瘀阻经络，筋骨关节失于气血濡养。病位在脊背筋骨关节处，累及肝脾（胃）肾等脏腑。本病的病性有实证、虚实夹杂证、虚证。邪实以外感风寒湿热、气滞痰瘀为主，虚以肝脾肾督亏虚为主，临床上常多并存。本病早期以邪在经络玄府为主，误治失治病邪入里，伤及脏腑，缠绵难愈，表现为虚证。临床上不同时期出现相应的症状。

2.1 强直性脊柱炎之标实——玄府郁闭，经络受邪 经络是气血津液运行的通道，经络通则筋骨得养，关节则利。病变早期玄府开阖失司，风寒湿热诸邪由腠理侵入，寒邪凝滞收引，湿邪黏滞阻滞气机，热灼津液，血液黏稠，气血津液不通，筋骨关节失于濡润，不通则痛。严用和曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”临床表现为肢体关节酸痛，僵硬，或伴发热恶寒及其他表证。同时，经络不通，气血津液代谢失常，瘀血，痰湿等病理产物堆积，通过玄府阻塞于全身关节孔窍，玄府开阖离不开气血的濡养，津液的滋润，进一步加剧玄府郁闭，脊背关节处气血津液匮乏，浊邪留滞而发病。

2.2 强直性脊柱炎之虚实夹杂——脾肾失调，痰湿瘀重 肾为先天之本，主骨、生髓；脾为后天之本，运化水湿，为气血生化之源。早期病情误治失治，致中期痰湿困阻脾胃，进一步导致脾虚不能运化水谷精微，违背脾旺不受邪之理；肾精不能得到水谷精微的滋养，加之先天肾精亏虚，亦不能温煦后天之脾胃。《医宗金鉴》云：“脾虚谓气虚之人病，诸痹也”。肾阳虚则血凝，加重血瘀；元气虚，血脉无以充盈，推动无力，亦致血瘀。故中期可见脾肾阳虚为本，痰湿瘀重为标的病因病机，临床上可见脊背疼痛严重，活动受限，伴有乏力，头晕等脾虚之象。

2.3 强直性脊柱炎之本虚——肝肾督虚，脉络空虚 国医大师朱良春认为强直性脊柱炎的本质是肾督虚损[15]，督脉为阳脉之海，隶于肝肾，病变早期邪入经络累及脏腑，脾肾功能失调，导致气血津液代谢失常，气滞血停成瘀，津液不行成湿，日久不化痰瘀胶结，留连反复，玄府郁闭，邪阻经络附着于筋骨，日久耗气伤血，肝藏血，肾藏精，肝肾精血亏虚，正如《太平圣惠方》云：“邪流入肾经，则脊强背直也”。邪气久留，使病情缠绵难愈。故后期邪入骨骱，出现“龟背”“脊以代头，尻以代踵”样脊柱畸形，疼痛相对减轻，但活动严重受限，增加了生活负担。

3 开通玄府、健脾补肾、益气养血是治疗AS 的基本原则

风寒湿热等病邪因玄府开阖失司，侵袭经络，深入肝脾肾脏腑，致脏腑功能失调，酿成痰湿瘀等病理产物，阻碍经络中气血运行，导致肢体经脉凝涩不通，玄府郁闭，留滞脊背关节，成为脊背关节疼痛的重要因素。强直性脊柱炎发病因素错综复杂，总属本虚标实，若病情初期治疗未果，病情向内传至中焦脾胃，致脾肾失调，病理产物加剧，病情愈重。只有邪祛经脉通，脾肾强健，玄府复其开阖，通畅流利，给邪以出路，才能邪祛正安，药到病除。在临床上应细辨病期，详识标本缓急，才能取得疗效。

3.1 开通玄府，祛邪通络 病变初期，风寒湿热外邪致玄府郁闭，经络痹阻。患者表现为腰骶、脊背、颈部酸痛，晨僵，活动不利，伴四肢冷痛，屈伸受限，恶风寒或伴四肢红肿热痛，发热口渴或渴而不欲饮。百病皆由玄府郁闭为首发原因，故玄府应以开为顺，以闭为逆。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通也。”故用“通”法，使经络疏通，祛邪外出，通则不痛；如果邪未入络，可达先安未受邪之地。临床常用羌活胜湿汤，以祛除肌表风湿之邪；如果出现寒湿象，则联合桂枝附子汤，以温补阳气，祛寒除湿；如果出现湿热象，则联合当归拈痛汤，以清热利湿，疏风止痛；少入半夏、胆南星、地龙、醋延胡索祛痰瘀。研究[16]分别运用祛风散寒除湿、清热利湿、活血化瘀的方法治疗强直性脊柱炎，有效阻止了病情发展。

3.2 健脾益肾，祛痰湿瘀 病变中期，易出现腰背部疼痛剧烈，关节酸重，活动受限，伴多汗，乏力，面色微黄，舌淡胖有齿痕，色暗或有瘀点，苔白腻，脉弦涩或沉缓。此因脾肾虚弱，痰湿瘀毒内阻严重，根据“治病求本，兼治其标”的指导思想，提出“健脾益肾，通经络，祛痰湿”的治疗原则，临床常用补肾健脾汤加减，黄芪、党参补气健脾升阳，强肌，增强抗邪能力；茯苓、山药、炒白术健脾益气，黄精、续断、枸杞补肾益精，共奏先后天双补；肉苁蓉、白豆蔻、香薷温化痰湿；丹参、酒大黄、虎杖、醋延胡索活血祛瘀止痛，将李东垣“百病皆由脾胃衰而生也”理论和刘柏龄“治肾亦治骨”理论结合[17]，既能助中焦脾胃运化，又能防止补肾类药物碍及脾胃。刘健[12]基于肾督亏虚、脾虚湿盛、痰热瘀阻的病因病机，运用补肾强督、健脾化湿方法治疗强直性脊柱炎，临床疗效显效。

3.3 补肝肾，强督脉，益气养血 病变后期，腰脊部疼痛多不明显，主要表现为脊背转摇不能，关节僵直，畸形，探其根本原因在于肝肾督虚，气血虚弱。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》云：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也。”因此应补肝肾，益气养血。方药用壮骨伸筋胶囊方加减[18]，选用熟地黄、骨碎补、肉苁蓉、淫羊藿合用补肾之阴阳，强壮筋骨。鹿衔草、鸡血藤、延胡索活血止痛，威灵仙、桂枝、豨莶草等通浊邪、止痹痛。白术、白芍、当归、川芎取八珍汤之意，补益气血，再加少量山楂，防止厚腻补益之品碍脾胃。

胡荫奇[19]在补肝肾的基础上配合化痰瘀的药物治疗强直性脊柱炎，能有效缓解临床症状，改善患者生活质量，刘柏龄补肾壮骨的学术思想，运用大量补肾药治疗强直性脊柱炎，皆见良效[13]。

4 病案举例

患者，男，38 岁，初诊2021 年10 月6 日。主诉：腰骶部疼痛5 年，加重15 d。患者5 年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，经当地医院诊断为强直性脊柱炎，间断服用依托考昔、甲氨蝶呤等药物，症状时有反复。X 线片示：双侧骶髂关节呈虫噬样改变。血沉80 mm/h，C-反应蛋白109.8 mg/L，HLA-B27（+）。现症：腰骶部疼痛，活动受限，乏力，畏寒，纳眠尚可，大便溏，小便正常。舌暗苔厚腻，脉弱无力。查体：腰骶部广泛压痛。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹病，脾肾阳虚，痰湿瘀阻证。治法：温肾健脾、化痰祛瘀。方药组成：生黄芪30 g，白芍25 g，茯苓30 g，白术15 g，骨碎补25 g，黑顺片6 g，泽兰30 g，泽泻30 g，生姜15 g，青风藤9 g，肉桂9 g，共14 剂，水煎服，早餐前、晚餐后温服。中成药为本院制剂骨痹止痛丸，每日2 次，每次1 丸，嘱患者清淡饮食，保暖，睡硬板床，适当行脊背部功能锻炼。

二诊（2021 年10 月22 日）：患者自述服药后腰骶部疼痛明显减轻，仍活动受限，乏力、畏寒改善，大便溏缓解，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。上方去黑顺片、泽兰、泽泻，加乌梢蛇9 g，醋延胡索30 g，蜂房9 g，14 剂，煎服法同前，中成药同前。嘱患者加强脊背部功能锻炼。

三诊（2021 年11 月5 日）：患者服药后腰骶部疼痛消失，自觉关节活动度增大，但天气转凉时偶有酸胀感，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。只服用中成药骨痹止痛丸巩固疗效。嘱患者加强有氧运动锻炼。

四诊（2021 年12 月6 日）：患者自述症状基本消失，受累后有不适，复查血沉15 mm/h；C-反应蛋白12.8 mg/L；舌淡红，苔薄白，脉弦。患者病情平稳，停药加强身体锻炼。随访情况良好。

5 小结

中医研究者将玄府理论与临床实践结合，从宏观到微观，逐步剖析，为诊疗疾病提供了多种思路和方法。从玄府-经络角度对强直性脊柱炎的诊疗进行阐述，认为本病的内因为肝脾肾督亏虚，风寒湿热为外因，形成玄府郁闭，痰瘀痹阻经络为主的基本病机，故提出开通玄府、补肝脾肾、湿瘀共祛、益气养血的基本治则，又根据病情所在时期不同，在强直性脊柱炎发病早期以开通玄府，祛邪通络为主，在病情中期以健脾益肾，祛痰湿瘀为主，在病变后期以补肝肾，强督脉，益气养血为主。