丁济万湿温治疗八法探析

赵 月，岳冬辉

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

丁济万（1904—1963），名秉臣，字济万，江苏武进孟河人，孟河医派代表人物之一，晚清著名医学家。丁氏师祖父丁甘仁，精通诸科，尤擅诊治湿温时病[1]2。丁氏认为，湿温多见于夏秋之交，秋邪伏暑夹湿热爵发是其病因，因湿温病情复杂，症象变化多端，故治法当贵活变，不可执一[1]53。丁氏治疗湿温方法独到，将伤寒温病熔于一炉，承袭其祖父六经辨治经验，旁参叶薛诸家卫气营血与三焦辨证，对湿温进行综合论治：湿热之邪在卫、气二分，依三阳经治法；湿热之邪从阳化传阴分，依温病热入营血治法；善后恢复须以扶正为要，兼祛余邪；健运中焦脾胃则贯穿湿温治疗始终。《丁济万医案》记载了丁氏40 则湿温验案，辨证精准，用药轻灵，丰富了湿温病的论治[1]28。本文总结出丁氏湿温治疗八法，冀能对现今湿温时病及临床各科湿热类疾病之诊治有所裨益。

1 治法

1.1 疏风宣化 对外感风邪挟湿热为病者，丁氏以疏风宣化法治之。此证乃风与湿热合邪发病，盖风邪犯表，其行数变，外困周身经络；湿热蕴里，其性弥漫，内阻水液运化，故症见形寒身热，头痛骨楚，胸闷口干，小溲短赤，大便漉泄，苔黄腻，脉濡数等。治疗此证，丁氏常以疏散风邪，宣气化湿为法，重视对风药的应用。吴昆曾云：“以风药而治湿，如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣。”[2]51揭示风药在胜湿方面的重要作用。因此，丁氏治疗湿温夹风证时常以荆芥、防风、前胡、葛根、薄荷等品外疏风邪，内胜湿热。此外，丁氏还配宣气化湿、健脾渗湿之品助力祛邪，如治汪某与王某案中，以光杏仁、苦桔梗、江枳壳、大腹皮等宣畅气机；炒扁豆衣、六神曲、焦楂炭、生白术、干荷叶等健脾和胃，化湿止泄；佐生薏苡仁、赭茯神渗利湿热。全方以疏风为主，辅以多种宣气化湿之品，使邪从表里双走，内外兼祛。

1.2 和畅中都 对湿热交蕴中焦脾胃为病者，丁氏以和畅中都法治之。温病学家认为，湿温乃太阴内伤与湿热客邪合而发病，以中焦脾胃为病变中心[3]221。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，二者同属于中土，而湿为土之气，湿土之气同类相召，故湿热邪气多累及太阴、阳明受病。湿热蕴结中焦，可致脾胃功能失常，气机升降失司，常见胸脘痞闷，呕吐恶心，纳谷不香等症。因此，丁氏治疗湿温时刻重视顾护脾胃，脾胃功能恢复，可助湿热之邪运化。治疗脾胃，关键在于分利湿热，恢复脾胃气机升降，脾升则健，胃降则和，中都和畅，则湿邪自消。丁氏擅以藿香正气散、雷氏芳香化浊法或二陈汤等理气和中，燥湿化痰之剂加减应用，常予广藿梗、陈佩兰、白蔻壳等芳香化浊，和中止呕；合陈广皮、仙半夏、制川朴、江枳壳、佛手花等理气燥湿，降逆除胀；佐赤茯苓、薏苡仁健脾利湿；采芸曲、香谷芽、焦六曲开胃消食，诸药合用，共奏健运脾胃，和畅中都之功。

1.3 清透宣化 对湿热之邪郁遏卫阳为病者，丁氏以清透宣化法治之。湿温初袭，可郁遏在表之阳，兼困中焦脾胃，内外合邪为病，因此除见太阳湿郁外，还可兼脾胃不和之症，常见恶寒少汗，身热不扬，头重如裹，身重肢倦，关节痛楚，胸脘痞闷等。丁氏认为此证邪有外泄之机，当因势利导，给邪出路，行清热透表，宣通化湿之法，畅达内外。解表之品，丁氏首推清水豆卷，此药经麻黄浸泡而成，具有解表之力，无竣猛之弊，既能宣通透邪，又可清热利湿，故为孟河医派治疗湿温病的特色药物之一。丁氏以此为君，合以净蝉衣、薄荷叶、广藿梗等轻清之品助透表化湿之功；佐苦桔梗、江枳壳开宣气机，消痞除胀；生薏苡仁、赤茯苓淡渗健脾，导湿从小便而祛，诸药外开太阳之郁，内除太阴之湿，乃表里双解之妙法也。

1.4 清宣和解 对湿热之邪郁遏少阳为病者，丁氏以清宣和解法治之。湿热浊邪熏蒸半表半里之所，犯于少阳膜原，可见寒热往来，胸腹胀闷等症，此时邪不在卫表，亦不属阳明，故不宜汗下，唯和解表里，方可使半表半里之邪得以外解[4]207。湿热为黏腻之质，喜香喜燥，本应予辟秽化浊、开达膜原之达原饮[5]，但丁氏认为此方辛香燥烈力雄，恐有化热之弊，因此拟达原饮意出入，以柴葛解肌汤方加减投之，枢解少阳之机。丁氏曾治王某，患者身热朝轻暮重，胸闷便溏，神迷嗜卧，乃湿热郁蒸少阳为病。湿蒙邪郁不得开达，病势缠绵恐有增剧，丁氏方以银州柴胡为君，和解少阳之邪，转运枢机，配伍粉葛根与酒炙黄芩清热燥湿止泄；合佩兰叶、象贝母、炒竹茹、广郁金、朱茯苓等清宣湿郁，宁心除烦；佐黑山栀、银花炭、连翘壳及成方甘露消毒丹以助清热解毒，利湿化浊之功。诸药转运枢机，肃清热势，湿郁化散，则少阳得和也。

1.5 清热导滞 对湿热交蕴阳明经腑为病者，丁氏以清热导滞法治之。薛生白认为，中气充实之人感受湿热之邪后，往往会从热化归于阳明[3]222。湿热蕴蒸，热邪积盛，阻滞经脉，壅炽肠腑，常见身热数日，口渴喜冷，脘腹胀痛，鸣响不断，泛恶不舒，小溲混赤，大便秘结或溏稀不爽等症。治疗此证，丁氏擅以阳明经药葛根合枳实导滞汤加减应用，疗效显著。如治马某案，其人身热数日，口干，大便色青白而黏腻不爽，丁氏以葛根引经，既可清解阳明邪热，又可鼓舞胃气升腾而使津液自生；合江枳壳、六神曲、焦楂炭等轻导频下，行气和中；佐清水豆卷、酒炒黄芩、川雅连、银花炭、象贝母等清热燥湿；赤茯苓导湿热下行，诸药合用，共奏清利湿热，消积导滞之功。

1.6 清透存阴 对湿热邪气从阳入阴而营热阴伤为病者，丁氏以清透存阴法治之。湿热为黏腻之质，最难骤化，日久则化燥入营，灼伤营阴，可见身热日久，神志烦躁，夜寐不安，口舌干燥，舌红脉数等症，如患者朱某，感受湿温日久，症见壮热口渴，鼻孔干燥，曾经鼻血，入夜神识模糊，昏迷嗜卧等，一派热伤营阴，扰神动血之象。丁氏以清营泄热，透热转气为法，药用净银花、连翘壳、霜桑叶等轻清之品透邪外出，使之转气，合鲜竹茹、川贝母、天花粉、海蛤壳、嫩白薇、鲜芦根等品清解邪热，养阴生津；又佐朱茯神、鲜茅根渗利湿热，宁心安神，诸药合用，共奏清透存阴之功。对于已燥伤阴者，丁氏喜用甘润鲜品养阴，新鲜多汁且不滋腻碍湿，如鲜竹叶、鲜竹茹、鲜生地黄、鲜石斛、鲜芦根、鲜藕汁、鲜荷叶等，现今临床可参考。

1.7 开窍息风 对湿热之邪扰神动风致昏痉为病者，丁氏以开窍息风法治之。若阳明气分邪热不从表解，而反内陷，则内蕴之湿，化燥化火，耗伤阴液，可引动肝风，侵扰神志，致昏谵痉厥之变。丁氏曾治陈某，患者症见身热势壮，神识时明时昧，且有谵语，频频喜笑，鼻鼾迷睡，手足抽掣，口角蠕动，两耳失聪等。心肝同源，两厥阴同气，木火相煽，易致神昏痉厥。丁氏以清心开窍，息风化痰为法，急投羚角钩藤汤合犀角地黄汤加减治之。羚角钩藤汤可凉肝息风，增液舒筋，犀角地黄汤可补前方清热凉血，滋阴泻火之不逮，全方共奏凉肝息风，开窍豁痰，清热滋阴之功。丁氏强调，本证乃热扰神明所致灵机闭塞，昏愤不语，与湿蒙心包所致神情呆顿、似糊非糊、时有谵语者，大相径庭，不可不辨，而辨之之法，重在舌苔：湿蒙心包者，苔必黄腻而厚，宜用辛开苦降，芳化淡渗，切忌一味寒凉；热扰心包者，其舌必呈红绛，治须凉营息风，豁痰开窍，虽不避寒凉，然亦不可纯任寒凉，致生他变。

1.8 益气养阴 对湿热退后气阴两虚余邪留恋者，丁氏以益气养阴法善后调理。湿为阴邪，易伤阳气，热乃阳邪，久而伤阴，故湿温退后，常见一派气阴两虚，兼有余邪之象，脾胃之气亦衰。丁氏曾治郑某，该患热势退后，温度反而不足，见神疲肢软，胸闷不舒，渴不引饮，饮而喜热，面色苍白，口角及手指蠕动，脉虚弦重按无神等症。丁氏强调此证补阳为关键：“湿温后期，伤阳最为危险。夫人之一身，本贱阴贵阳，阴液虽伤，犹可挽回，元阳既败，无能为力矣。”[1]76因此常用熟附子、吉林参须、焦白术、怀山药等温回阳气；合制川朴、陈广皮、白蔻壳、炒谷麦芽、香稻叶露、采芸曲等助和胃运脾之能，脾胃气机一复，则正气自得充养。此外，丁氏另佐米炒南沙参、黑元参、大生地黄、生白芍、五味子之类清热生津，诸药合用，共奏益气养阴，健脾和胃，清彻余邪之功。丁氏尤重药物炮制，如沙参甘寒，恐其助湿，故以米炒过，既减其滋腻之性，又可助焦香健脾之功，颇切此证病机。

2 小结

湿温之病，乃内湿素盛，又外感湿热之邪所致，起病缓慢，病势缠绵，病程长而多变，因此在辨治方面较难把握。丁氏将六经、卫气营血与三焦辨证相参施治，抓住病机关键，随证变法，总结湿温病治疗特色，丰富翔实，贯穿湿温证情发展始终。此外，丁氏擅遣经方，化裁名方，巧用成方，组方精当；药多选道地，炮制考究，剂量轻少，中病即止，治疗湿温之病总能效如桴鼓。丁氏辨治湿温经验，对现今湿温时病和临床各科湿热类疾病的诊疗具有指导意义与实用价值。