王新志基于脾肾相关理论辨治老年餐后低血压经验

潘媛媛，孙永康，宋研博，王新志

（1.河南中医药大学，郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450099）

餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）是指就餐后2 h 内收缩压比餐前下降≥20 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），或餐前收缩压≥100 mm Hg，餐后收缩压下降至＜90 mm Hg，或餐后血压未在上述标准内，但仍出现一系列心脑缺血症状[1-3]。餐后低血压在老年人中常见，“健康”老年人餐后低血压的发病率24%～38%[4]，且常以头痛、晕厥、短暂性脑缺血发作等心脑血管病出现[5-6]。

王新志从医40 余载，临床经验丰富，对老年餐后低血压的发生发展及辨证论治颇有研究，有着丰富的诊疗经验，临床疗效良好，现将王新志辨治老年餐后低血压经验介绍如下，以供参考。

1 疾病认识

餐后低血压是老年人常见疾病，可表现为头晕、嗜睡、头痛、乏力、恶心、面色苍白、烦躁不安、黑矇、跌倒、晕厥及心绞痛等心脑血管症状，临床症状与低血糖症状相似，常合并高血压、糖尿病等慢性老年性疾病[7]。目前，对餐后低血压的发病机制尚不十分明确，卢水焕等[8]通过前瞻性队列研究发现，老年餐后低血压患者全因死亡率随早餐后收缩压下降幅度增加而增加，较非老年餐后低血压患者相比远期预后不良。研究[9]表明餐后低血压与餐后胰岛素分泌异常增加有关，可通过使用阿卡波糖减少餐后胰岛素的增加治疗餐后低血压，通过对不同餐后收缩压和舒张压的观察发现，年龄只与早餐后收缩压下降最大值呈正相关， 提示年龄越大， 早餐后收缩压下降幅度越大；随着年龄增长，健康老年人出现餐后低血压的可能性也随之增加。治疗方法尚不明确，一般通过积极防治原发基础疾病，调节内脏和心脑血流量、抑制葡萄糖吸收及增加胰高血糖素等方法缓解症状[7]；或予谷维素、维生素类、肾上腺素α 受体激动剂米多君类治疗[10]；还可通过心理干预缓解老年餐后低血压患者焦虑抑郁情绪，提高生活质量[11]。

2 中医概述

餐后低血压在中医学中没有明确的病名，根据其临床表现可归属于中医学“眩晕”“心悸”“虚劳”等范畴[12]。古代医家对本病病因可大致分为以下几种：1）气血衰少、营卫失常。《黄帝内经》曰：“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精”，指出老人气血衰少，营卫运行失常，阳不出于阴，导致白昼精神不济，日久出现睡眠错乱、情绪低下、忧郁、痴呆等相关症状。《素问·阴阳应象大论》指出：“年四十，而阴气自半也”。2）肾阴亏虚、髓海不足。《灵枢》中提出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。年过四十，肾之阴精亏损，或阴虚动风；或髓海不足，脑窍失养；或精不生血，血脉失养，老年性疾病如糖尿病、高血压、老年性痴呆、脑动脉硬化等，大多与老年人阴精虚损生理特质相关[13]。3）体虚受风。巢元方认为“体虚受风，风入于脑”，老人多虚，感受外邪易致诸多类似症状[14]。4）肾虚气逆。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中指出：“淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气奔逆而上，此气虚眩运也”[15]。肾纳气主封藏，维持气机的正常运行，肾脏受损则封藏失司，气机紊乱，影响清窍正常功能。

现代医家多从虚或虚实夹杂论治老年餐后低血压。王海云[16]总结老年餐后低血压的病因病机及治疗，认为病机为虚实夹杂，虚证治疗以补益气血、温阳升阳、调整脏腑虚损为主；实证多以疏肝化痰、调理气机为主。姜建国[17]从阴血、阳气、脾之升清出发，治疗大多应用滋阴、补阳、益气类药物，取得了良好的效果。王琳琳[18]治疗老年餐后低血压属气血两虚、三焦气化失常证者，针刺膻中、气海、中脘、足三里、血海、外关，辅以排刺枕三经，三焦并举，重调脾胃，取得了良好效果。

3 基于脾肾相关理论辨治老年餐后低血压思路

王新志认为老年餐后低血压发生主要是先后天不足或内伤劳倦，导致脏腑功能失调，其中尤以脾肾二脏虚损为主，气机升降失常为老年餐后低血压关键诱发因素，痰凝血瘀为主要病理实邪，形成或虚或虚中夹实之证，治疗当顾本兼标。

3.1 脾肾亏虚为老年餐后低血压发生的主要病机 李中梓提出脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾共同作用维持人体正常生理功能[19]。脾为土脏，肾为水脏。土为万物之母，水为万物之元，二脏安和，一身皆治，百疾不生[20]。脾脏运化水谷与输送精微物质的功能依赖于肾中阳气的蒸腾温煦；肾为封藏之本，脾主运化的水谷精微不断补充与化生肾精。脾肾二脏互资，相辅相成。

脾胃虚衰，运化失常，清窍失养。脾胃为后天之本，主四肢肌肉，为气血生化之源。《类经》[21]曰：“脾主运化，胃主受纳，通主水谷”。饮食物入胃，经脾气运化，将精微物质布散至五脏六腑及四肢百骸。老年人餐后低血压病早期大多由于眩晕、中风、消渴等慢性疾病，病后体虚，加之长期用药，损伤脾胃；或忧思劳倦，眠差神伤，“卧不安”亦“胃不和”[22]，致中气耗伤，气虚则清阳不升，清窍失养，临床常由思虑过度起病，表现为头昏、头懵，乏力困倦，站立不稳，多虑，便稀或细。

肾阳虚衰，阳气无力鼓动血液运行。“五脏阳气，非此不能发”，五脏六腑皆可出现阳虚征象，肾为先天之本，元阳之宅，肾中相火潜藏不漏，肾阳充盛则机体功能得以正常运转。肾阳虚衰，脏腑功能减退，机体“有形化无形”过程减慢。结合老年人生理病理特点，临床常以肾阳虚多见。《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆”，说明人体阳气在早餐后处于始发状态。肾之阳气无力推动和鼓舞血液运行，脉道不充，故形成老年餐后低血压。临床可见早餐后“人气始生”时出现目眩头晕，心慌汗出，伴见静默不语，形寒怕冷，舌淡脉沉等为主要症状。

阳损及阴，日久肾阴亏虚，肾之阴阳俱虚，髓海失养。肾阴肾阳互根互用，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，阳虚日久，阴无从化，故在肾阳虚基础上，出现阴损症状。“年过四十而阴气自半”，老年人多存在高血压、糖尿病等慢性虚损性疾病，肾阴亏耗，相火亢盛。肾水不能涵养肝木，肝阳上亢，早餐后更易发生眩晕；精血同源，肾之阴精亏虚，血不能化，血脉失养，常见头昏头空痛、眼前黑朦、嗜睡；肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚则髓海失养，常见伴发记忆力下降。

3.2 气机失常为老年餐后低血压发病的关键因素 在脾肾亏虚基础上，适逢餐后经脉气血流注失度，气机升降失常，发为老年餐后低血压。老年餐后低血压常见于早餐后，从时间医学理论看，基于《黄帝内经》“天人相应”思想，一般疾病的发生发展与十二经脉的气血流注盛衰关系密切，气血盈时而至为盛，过时而去则为衰[23]。早餐后2小时即上午9时左右，辰时（7点～9 点）、巳时（9 点～11 点）分别为胃经、脾经之主时，此时脾胃气血循环流注，老年人气血虚损，流注失度，阴阳盛衰失衡，脏腑生理功能失调。从五行相生角度看，脾与胃互为表里，均属五行之土，心属火脏，为土脏之母，脾为心之子脏，心为脾之母脏。子病及母，加上两者分别居于横膈膜之上下，仅有一膜之隔，相互影响[24]。若中焦气机不利，脾胃化源不足，脾病及心，心主血脉及心主神志功能异常，心血不荣，心脉不通，神气不能安定。气机升降失调，痰瘀等邪伏于内，正气亏虚，脏腑失养，脾肾功能进一步失调，气机逆乱，内外气血不通，甚至出现“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，临床可见突发头晕黑矇、跌仆、晕厥、心绞痛等急危病症。

3.3 痰凝血瘀为老年餐后低血压主要病理实邪 老年气血阴阳不断衰退，脏腑功能虚衰，加之感受四时不正之气，加重五脏虚损证候[16]。餐后脾胃气血流注失度，化生“风、痰、瘀”等病理产物，引起老年人餐后低血压的发生；脾气虚弱，中焦水液运化失司，酿生痰浊，痰浊反阻气机，气机升降失常，又致津血代谢异常。

王新志认为，“老人多虚、老人多瘀”，虚则补之，瘀则化之。临床上出现的餐后头晕、精神差、短暂脑缺血发作性疾病的病人，一部分因惊恐中风病意外发作危及生命，忧思过度，肝木不得升发，肝气郁滞，气滞血瘀，气血运行失畅，脏腑功能失调，此谓“百病皆生于气”；病久易生他变，出现心绪不宁、情绪低落、善怒欲哭、周身不适（或痛或僵）等病症，此谓“百病皆生气”。

4 基于脾肾相关理论辨证论治老年餐后低血压

4.1 治病求本，健脾益肾

4.1.1 健脾益气 补益中土 对于脾虚为主的患者，王新志以补中益气，升举清阳为治疗原则，方选补中益气汤加减治疗鼓舞阳明胃经与太阴脾土气血，常配伍砂仁6 g，辛温化湿而不过燥，调中而不伤中，理气而不破气，醒脾调胃[25]。兼见恶心呕吐症状，证属脾虚湿阻中焦者，可酌加厚朴、藿香、佩兰、香薷等化湿之品，砂仁可加大用量至9 g 或12 g。因血虚致面色无华、心悸、眼前黑矇等，可加用当归、熟地黄、川芎、白芍、阿胶等补血和血，气血同调。

4.1.2 补肾固本 兼顾阴阳 对于肾阴阳两虚证患者，王新志以滋阴助阳为主要治疗原则，方选地黄饮子加减治疗。王新志以生地黄易熟地黄，使用生地黄清热凉血、养阴生津之功，又防熟地黄滋腻碍脾。偏肾阳虚者，选用金匮肾气丸加减，补肾助阳，化生肾气，常配伍肉苁蓉、巴戟天、杜仲，温补肾阳，鼓舞肾气；伴见痴呆、尿频者，加用益智仁暖肾固精缩尿；或加入龟板30 g 潜阳滋阴益肾，达阴中求阳之效。偏于肾阴虚者，选用三才封髓丹或六味地黄汤加减，交济阴阳，缓肾之苦燥，可配伍白芍、麦冬、百合养血敛阴；或女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄精加强滋补肾阴功效；若虚火旺盛，阴伤严重，可加大生地黄用量至80 ～100 g，大剂量生地黄可强化清热凉血、滋阴复脉之功[26]。

4.2 升降并用，畅达气机 对于升降失调，气机阻滞证患者，王新志以升降并用，行气解郁为治疗原则，方用升降散合用越鞠丸加减。兼见痰湿者，加用陈皮、橘红、枳壳、清半夏、石菖蒲、瓜蒌等；气郁化火，扰乱心神，烦躁不安明显者，佐以龙胆草、黄芩、珍珠母等清泻肝火、重镇安神；头晕头昏明显者，可加薄荷、菊花、谷精草、荷叶等轻清走上之品，清利头目[27-28]。

4.3 久病治瘀，调畅情志 对于气机失调，气滞血瘀证为主的病患，王新志善用血府逐瘀汤以化瘀通络行气。瘀象明显者，可加用川芎、延胡索、赤芍、丹参、三七、当归等活血、行气、化瘀；久郁化热，瘀热互结，可加牡丹皮、赤芍凉血祛瘀；情志不遂，多忧思者，可配伍使用石菖蒲、远志，仿开心散之妙义，开心窍、安心神；眠差多梦明显者，可加用茯神、远志、首乌藤、百合等养心安神；偏瘫或手足发麻者，可加用鸡血藤、络石藤、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫藤药物化瘀通络。因脉有四时顺逆，故老年人久病后会出现脉证相符或不符[29]。因患者症状繁多、病情复杂出现脉证不符及无证可辨的情况，亦可使用该法则。

5 病案举例

冯某，女，78 岁，2021 年3 月17 日初诊。主诉：发作性头晕1 年余。每日早餐后（8 ～9 时）必发头晕，轻则坐位休息几分钟即可，重则头蒙头晕昏沉不适，需卧床休息半小时左右症状缓解。期间至他院行头颅核磁提示脑白质脱髓鞘，颈部彩超示左颈内动脉斑块形成，余未见明显异常。间断服用天麻钩藤饮、柴胡类方剂及脑心通胶囊等，疗效不明显。刻下：发作性头蒙头晕，多思虑，乏力，面色发黄，口干不苦，纳可，眠差，大便溏，每日2 ～3 次，舌淡，脉细。西医诊断：老年餐后低血压。中医诊断：眩晕病，脾气亏虚证，治以补气健脾，方用补中益气汤加减。方药组成：生黄芪30 g，党参15 g，柴胡6 g，升麻6 g，炒白术15 g，陈皮12 g，炙甘草6 g，当归12 g，砂仁6 g（后下），枳壳3 g，炒山药30 g，土茯苓15 g，制远志12 g，茯神30 g，生姜3 片，大枣3 枚。7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者早餐较之前减量，可适量加餐次，餐后少活动，静坐半小时为宜；安慰病人，给予言语治疗。

二诊（2021 年3 月24 日）：患者诉发作性头晕头蒙次数减少，症状减轻，汗出减少，眠差及便溏好转，现仍觉口干，纳可，小便可，舌淡少津，脉细。效不更方，予适当调整处方。方药组成：生黄芪25 g，党参15 g，柴胡6 g，升麻6 g，炒白术15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g（后下），枳壳3 g，炒山药30 g，土茯苓15 g，制远志12 g，茯神30 g，生地黄15 g，生姜3片，大枣3 枚，14 剂，继续调制。

三诊（2021 年4 月10 日）：患者诉近半月早餐后头晕仅发作1 次，纳可，大便调，舌薄白，脉缓。效不更方，守2021 年3 月24 日方继服14 剂。半年后随访，病情未复发。

按：该患者为老年女性，起病1 年余，每日定时头晕。王新志认为，患者年老体衰，脏腑功能减退，后天之本亏虚；长期用药，直接损伤脾胃之气，加之忧思劳倦，思虑伤脾，以上种种因素均可致中气耗伤，适逢餐后辰巳之时，脾胃经当令，气血流注失度，阴阳盛衰失衡，清阳不升，则头晕；脑窍失养，髓海空虚，则头蒙昏沉；气血生化乏源，则见乏力；面色发黄，脾之本色现也；脾虚易为湿邪所困，中焦运化不及，水液代谢失常，津不上承则见口干，湿困大肠则见大便溏；舌淡，脉细均为脾虚征象。故辨证属脾气亏虚证，治以补气健脾，方用补中益气汤加减。方中黄芪补中焦脾气，升举阳气，《本草正义》言：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”；党参、炒白术、炙甘草健脾益气，辅助黄芪补益中焦；少量升麻、柴胡升举下陷之清阳；陈皮理气助辛甘为用，当归补血活血，二者合用，调理气血；炒山药健脾除湿；砂仁辛温，入脾行滞，又可通达三焦；少量枳壳理气行滞，通降胃气，又去补气药之弊；土茯苓祛湿兼补脾，且无苦寒伤胃之弊；远志、茯神宁心安神；姜枣补脾养胃，诸药相配，中气自复，共奏奇效。二诊患者口干，黄芪及陈皮减量，加生地黄养阴生津。诸药配伍，治本为主。三诊慢病守方、效不更方。

6 小结

老年餐后低血压病因复杂，表现形式各异，严重程度不一，头晕症状多见。王新志治疗老年餐后低血压临证经验丰富，辨治思路独特，从脾肾相关理论出发，提出老年餐后低血压发生的主要病机在于脾肾亏虚，气机失调为关键诱发因素，痰凝血瘀为主要病理实邪，治疗当顾本兼标，辨证使用补中益气汤、地黄饮子、升降散、血府逐瘀汤等，依法遣方，多法合用，用药追求“精、准、确”，在临床实践中取得了良好的治疗效果，希望能对老年餐后低血压的诊治有所帮助。