关幼波重用生黄芪论治肝积经验

赵诚仪，徐春军，武 璇

（首都医科大学附属北京中医医院肝病科，北京 100010）

肝积临床表现为黄疸、肝区闷胀疼痛、胁下癖积等。现代医学中“肝硬化”“肝癌”等慢性肝病均可归为中医“肝积”范畴[1]。目前暂未有肝硬化共识性治疗药物，临床多以维持治疗原发病，对症支持等手段延缓疾病发展[2-4]。关幼波认为肝积病因为气虚血瘀，病位在肝，然关键于脾。关幼波擅长重用黄芪，临床上治疗肝积各阶段均有明显的疗效。本文意从重用黄芪角度论治肝积，浅析如下。

2 理解肝积：从病名到病因

肝积又名“肥气”，《难经》中首次明确病名，并提出肝积易于季夏戊己日而感，通常肺病会传于肝，肝又将传递至脾。张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》曰：“积者，脏病也，终不移”，论述了积聚包块固定不移的证候特点，并将积病归于肝病范畴。《难经·第五十六难》：“肝之积气名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈”，详细描述了肝积的临床表现。巢元方《诸病源候论·卷十九·积聚病诸候》曰：“两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下引小腹，男子积疝也，女子病淋也。”分性别论述积病证候特点[5]。肝积临床常表现为胁下满胀疼痛，肝质地坚硬，或可扪及固定不移的包块，腹胀纳呆，恶心呕吐，消瘦乏力，脉弦细等，属肝硬化、肝癌等疾病范畴。

肝积病位在肝，涉及脾肾。《医宗必读·积聚》中认为正气内虚为肝积之先决条件。严用和曰：“有如忧、思、喜、怒之气……过则伤乎五脏，逆于四肢，传克不行，乃留结而为五积。故在肝曰肥气”[6]，情志内伤导致气机逆乱则易成积。王泰林根据个人临证经验总结肝积病因病机：“由服药不当，或早用堵截，或饮食不节，致湿热痰浊漫无出路，郁于膜原之分，中气不化，日久成积”[7]。《丹溪心法》曰：“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”，认为内生毒瘀，痰凝也可成积。

3 肝积病机解析：“气”与“脾”的重要角色

3.1 从“气血辨证”认识肝积病机 关幼波汲各家所长并结合自身的临证经验，以气血为中心分析疾病，提出“审证必求因，气血为主题”[8]。肝积咎由未尽之湿热稽留于体内，困阻脾胃，气血生化乏源，日久脏腑实质受损，正气虚弱、浊气不化则痰凝胶结，血瘀于脉，痰瘀胶结累而成积。由此，肝积的成因离不开气血，病机离不开气虚血瘀。气血既是生命活动的物质基础，维持着脏腑经络的正常生理功能，又在疾病发生、发展的全过程中起决定性作用。关幼波常从唯物主义角度辨证论治，疾病是致病因素作用下机体的全身性反应，气血循行于周身，外感六淫、七情内伤、酒食肥甘等因素的致病前提为人内在气血异常，即《素问·调经论》中“气血不和，百病乃变化而生”。《仁斋直指方论》云：“气为血帅，气行则血行，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行”[9]，进一步分析了气与血内在的作用机制：气行血、统摄血液，契合《难经》“气者，人之根本”的重要思想。

关幼波认为正气不足乃肝积病机关键，人体正气虚损，邪气易乘虚而犯，即“邪之所凑，其气必虚”，营卫阴阳失衡，脏腑津液失调，酿生痰瘀等病理产物，加速病情恶化。气是机体抗邪的决定因素，气盛则得以御邪，气充可生血、行血，气畅血运，正气强盛，何患邪消，病自向愈；治痰必治气，脾为生痰之源，气顺则周身津液自顺，从根源消除痰凝；治瘀必治气，张景岳曰：“凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先”，无形治气胜有形之血。故本病治疗须调畅气血，重视补气，佐以祛邪，抓住主要矛盾，切不可过于攻伐加重病情。

3.2 “中州理论”的透视：揭示肝积病机 顾护中州是关幼波核心学术思想之一。脾为孤脏，位居于中以灌溉四旁，故称之为“中州”，常为肝病波及之要害。中州学说是中医理论的重要组成部分之一，备受历代先贤重视，李东垣主张“百病皆由脾胃衰而生也”。李中梓云认为“善为医者必责根本……后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母”。关幼波在大量临床实践下，总结历代医家的脾胃学说，丰富了独特的中州理论思想，即“调畅肝脾肾，中州要当先”[8]。他认为积病虽始于肝，然脾土不运实为其要。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，脾乃至阴，非阴中之阳而不升，另有脾土营木，可助肝之疏泄。肝与脾皆位于膈下，肝木与脾土生中有制，相互为用，具体表现为脾统血、肝藏血，中州建运，气血强盛则疏肝气、柔肝体；《素问·六微旨大论》曰：“土位之下，风气乘之”，意为脾之湿土有赖于肝风木之气疏泄，助其健旺为用。肝脾相互传变，肝病及脾，《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泻”，即为木盛乘土，肝失疏泄易横逆犯脾。脾盛也常反侮于肝，如湿邪困遏脾阳，肝气不疏，郁而化火。

关幼波认为中州脾气虚损贯穿于肝积始终，“治病求本”必当以补为要，着重益气健脾畅中，使中焦气血充盈，肝之气血畅达，正盛自能御邪而出。他将中州理论与气血辨证紧密结合，脾为气血生化之源，脾胃生养气血，气机升降出入之枢，主司将摄入之物运化成精微物质，由气机推动输散致周身脏腑及肌表，维持人体正常的生命活动。久病亏耗脾土失运，叠加湿热困阻中州气机之升降，气血化生不足，气虚血阻，运行不畅则化生“湿、瘀、痰、毒”等凝滞经脉。中州被遏，肝失所养，痰瘀等病理产物胶聚于肝经。临床疑难之证多因痰瘀发病，关幼波从脾胃切入，使一身气机通畅，痰瘀乏源而消，由此创立的“痰瘀学说”与“中州理论”密不可分。

4 治积重用“生黄芪”

4.1 生黄芪补者，正本清源之要术 肝积病机关键乃“正不抗邪，虚损生积”，脾气不足贯穿始终，因此治疗以扶正为基要，尤其重视补气健脾。关幼波平素擅重用黄芪，认为积以黄芪“补气之功最优”。黄芪味甘，性温，气薄而味厚，归于脾、肺两经，亦升亦降，尤善修中宫之气，兼之活血养血、行滞通痹、利水消肿等用。

关幼波认为任肝积病促于何因，惟有调畅气血，坚持补法为常，使正气得盛，疾病趋之向愈，而调理气血，气占有主要地位，故常选用大量黄芪补气，调气以和血，固本清源，正复邪可祛。黄芪适用于肝积的各个阶段：初期多属“正虽虚，邪仍实”，干预以祛邪为主，可辅以少量生黄芪（10 ～15 g）补气健脾，待邪气大祛适时提升生黄芪用量（30 ～45 g），使正气充足，邪即再无可干；肝积归属慢性肝病范畴，疾病逐渐发展至“正气已虚，邪气未清”，必当以大剂量黄芪为君益气扶正（60 ～150 g），最大剂量可达160 g[8]。合党参、当归、白芍、生地黄等补气养血，亦可防止大量补药温燥而煎耗阴血。肝积后期，患者中清之气下陷，失去固摄能力，常出现黄疸、腹水、双下肢水肿，消瘦，甚至呕血、昏迷等不良表现，重者危及患者生命。此多责之于湿热稽留日久，中州不运致气机失常，阻滞精血津液运行，痰浊瘀血胶结成积，患者常反复发病，生活质量急剧下降。关幼波以大剂量黄芪，使正气充盈统帅血行，血顺则水道亦畅，黄芪能够利尿消肿，标本兼顾；出血者配伍黄芪，取气能摄血，逆其道而行之，相比单用止血药止血效果更佳。

黄芪用量应随病情之危重而递增，文火久煎而服补气健脾之效更佳，振奋正气，中宫得以立，无形之气行有形之血，气血得生而人之有形，所谓“人之气血壮旺，愈能驾驭药力以胜病也”。肝积治疗中重用黄芪，针对气虚血瘀的根本病机，以补气健脾为本，佐以泽兰、丹参、牡丹皮、赤芍等清热凉血之品，理肝气，调肝血，助肝脏祛除未清之湿热，兼顾标本。肝积后期危重之时重用黄芪微火浓煎既可补气以回阳，又利水以消肿，通利水道又避免泄下精微之虞，标本同治。

4.2 现代药理视角下生黄芪对肝积的影响 目前，现代药理学角度研究证实生黄芪及其有效成分具有改善肝功能，抗肝纤维化，延缓脂肪肝等保护肝脏的作用[10-12]，安全性高，具有极大的发展前景与潜力。研究表明黄芪可明显减少免疫损伤所致肝脏的异常病理性沉积以及受损肝细胞的变性、坏死，改善肝脏微循环，增加肝血流量并促进合成新生肝细胞，从而改善肝功能[11，13]。

5 病案举例

高某，男，46 岁，主因“右胁下胀满疼痛7 年，加重1 个月余”于2021 年3 月16 日就诊于我院门诊。患者饮酒史20 余年，现已戒酒。吸烟史20 余年，现已减量。患者7 年前出现胁下胀满、头晕、恶心呕吐就诊于外院诊断为酒精性肝硬化伴门静脉高压。5 年前患者吐血，量约1.5 L，HGB：35 g/L，就诊于外院行胃镜下食管胃底静脉硬化、套扎术止血治疗，配合口服盐酸阿罗洛尔片降门脉压。2020 年、2021 年复发吐血2 次至外院行手术止血治疗。1 个月前患者自觉术后肝区胀满疼痛、乏力头晕，恶心呕吐未能缓解，肝功能，ALT：18 U/L，ASL：26 U/L，ALB：29.6 g/L，上腹部CT 提示：肝硬化、胆囊炎、轻度脂肪肝。现为求中医治疗就诊于我科门诊，现症见：胁下胀痛，腹胀恶心，头晕乏力，纳可，消化不良，眠欠安，小便调，大便难解，舌暗红，苔白，脉弦细。既往高血压病史7 年，BP max：180/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。否认家族遗传病史。中医诊断：肝积，脾虚湿阻证、肝胆湿热瘀滞证，西医诊断：酒精性肝硬化。中医治以补气健脾利湿，养血活血柔肝。方药组成：生黄芪20 g，茵陈10 g，炒白术10 g，黄芩10 g，当归10 g，白芍20 g，泽兰15 g，炒酸枣仁30 g，金钱草15 g，旋覆花19 g，生赭石10 g，丹参15 g，槟榔10 g，火麻仁10 g，白茅根30 g，焦三仙30 g。每日1 剂，水煎温服。

2021 年8 月17 日二诊：服药后患者胁腹部胀痛，倦怠乏力较前无明显减轻，偶有恶心，眠浅欠安，纳尚可，小便常，大便2 日1 行，舌暗红，苔白腻，脉弦细。5 月4 日血常规，PLT：121×109/L，PCT：0.12%，MONO%：12.3%。前方去茵陈、旋覆花、代赭石、槟榔、火麻仁，黄芪加至60 g，另加太子参30 g 益气健脾，砂仁6 g 行气和中，黄连10 g 清热解毒，远志10 g 安神定志，赤芍10 g 凉血活血，服法同前。

2022 年2 月15 日三诊，服药后胁下胀痛，乏力头晕均较前好转，偶有恶心，眠浅易醒且醒后难以入睡，纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。1月6日血常规：PLT 102×109/L，PCT 0.12%，MONO% 12.2%；肝功能：ASL 47 U/L，TBil 49.8 μmol/L，DBiL 15.1μmol/L。前方黄芪减量至50 g，去丹参、黄连、焦三仙、太子参，另加珍珠母30 g 重镇安神，茯苓15 g 健脾渗湿，佩兰10 g芳香醒脾，小蓟10 g凉血止血，钩藤10 g镇肝息风，鸡血藤10 g 活血养血，服法同前。

2023 年2 月21 日四诊，服药后诸证较前明显改善，前方去黄芪，加疏肝理气、滋阴养血、清热燥湿之品标本兼治，继服月余，嘱患者定期复查，规律复诊。

按：本案患者，隐匿起病，病程长。长期饮酒史，酒毒生湿蕴热，湿热困脾致运化失职、转入无权，使正气亏耗，浊气不化；日久煎灼津血。气虚无力帅血凝阻血脉，肝无血养而失柔，不通则痛故患者胁腹胀满疼痛，并伴头晕乏力，脉弦细等气虚表现。瘀血与痰凝胶阻于血络使脉络怒张，腹壁青筋暴露，甚则络破血溢，常表现为吐血、黑便等。首方中扶正与祛邪并行以尝病情虚实：生黄芪20 g 为君补气健脾，当归、白芍同用入肝脾二经，使气血生化有源。丹参、泽兰、白茅根、酸枣仁合用养血、活血、凉血、止血。黄芩、白术相伍健脾清热利湿。旋覆花与代赭石平肝降逆，梳理气机，气降血亦降。因兼见余邪未尽，佐以茵陈、金钱草清利肝胆湿热。复诊患者正虚之象未见改善，故黄芪用量加至60 g，与太子参共用驱动正气。佐以砂仁以醒脾。远志助酸枣仁养血安神。三诊患者服药后元气渐盈，遂黄芪减量至50 g，气充能帅血行，加养血活血之品，气血相助瘀祛络通。继服前方1 年余四诊一般情况良好，去黄芪；咎由患者后天失养、湿热未清，耗煎阴津责之肝肾，故加百合、石斛、豨莶草合用滋阴软坚，亦解酒毒。患者自规律服药后未复发呕血，各方面均稳定向愈。治疗全程重用黄芪益气健脾扶正，佐以祛邪，避免过于伐肝加重患者病情。诊断辨病，治疗辨证，突出了中医治病求本、审证明因的特点。用药无特殊之品，擅用黄芪使正盛中宫立则足以御邪，血盈坚自消而肝柔。可见重用黄芪对于肝积的治疗意义重大。

6 小结

目前，肝积的发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量。关幼波提出“气血辨证”并创立了“中州理论”等学术理论，认为肝积之关键为脾土不运，气血虚损，治疗以补为要，扶正祛邪，擅重用生黄芪为君，益气健脾畅中，正盛则邪必不可干，治疗效果显著。