中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病合并新型冠状病毒感染（重型）患者1 例

周 凌，田传玺，薛崇祥，李 争，王 晶，郭杏林，亢泽峥，董立硕，李修洋，赵林华，陈 建*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐 830000；4.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300000；5.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的慢性肺部疾病，其特征是由气道异常（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）引起的慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、产痰和/或加重），通常导致持续进行性气流阻塞[1]，慢性阻塞性肺疾病及相关疾病每年导致全球300 多万人死亡[2]。2019 年底暴发的新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19），可造成肺、心、肾脏等多器官组织受累[3-4]。罹患慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的老年群体为易感人群，临床症状明显，且更易进展为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至多器官衰竭[5-6]。本案例是国家新冠中医医疗救治专家组参与救治的1 例慢性阻塞性肺疾病合并重型新型冠状病毒感染患者，通过中西医结合治疗新冠病毒感染有效，但因高龄，基础疾病严重，初期治疗介入截断扭转不及时，在新冠核酸转阴后因肺部基础疾病合并慢性呼吸衰竭急性加重去世，现探析其诊疗过程中的经验与不足，期望为临床诊治此类患者提供借鉴。

1 病案举例

患者，男，80 岁，主诉：持续咳嗽、咳痰、气喘伴发热10 日。患者2022 年10 月20 日核酸检测呈阳性，居家隔离期间出现持续咽痛、咳嗽、咳痰、气喘伴发热，最高体温达40 ℃，自行服用复方甲氧那明胶囊、孟鲁司特片，并自服7 d 布洛芬、散列通退热，剂量不详，疗效不佳。2022 年10 月30 日就诊。体温38.5 ℃，脉搏每分钟90 次，指尖血氧饱和度90%，查胸部CT：双肺纹理增多，双肺胸膜下见多发斑片、片状磨玻璃样渗出影，以右肺及左肺下叶为著；右肺上叶见薄壁透亮影，直径约17.5 mm，主动脉局部钙化。双侧胸腔未见积液。血气分析：PH 值 7.42，PaO260.6 mm Hg ↓（1 mm Hg ≈0.133 kPa），PaCO230.2 mm Hg↓，19.1 mmol/L↓，AG -2.8 mmol/L。既往史：慢性支气管炎病史10 余年，诊断慢性阻塞性肺疾病 3 年，冠心病病史40 余年，前列腺增生症10余年，未接种新冠疫苗。刻下：神志清晰，精神萎靡，咳嗽、白黏痰，不易咳出，痰喘伴周身发热，心悸，纳寐欠佳，二便可，吸氧后舌红、苔黄腻、脉滑数。西医诊断：新型冠状病毒感染（重型）；中医诊断：疫病，痰湿壅肺证。予持续高流量吸氧35 L/min，氧浓度45%（由70%～80%下调至45%）；俯卧位（俯卧位通气血氧饱和度在95%～97%，平卧在92%～95%）；胸腺法新注射提高免疫力；依诺肝素钠注射液抗凝治疗预防栓塞；盐酸氨溴索注射液化痰；人血白蛋白补充蛋白；布地奈德加异丙托溴氨雾化化痰解痉平喘。中医治以芳香散寒、化痰燥湿，予化湿败毒方加减，处方：苍术15 g，陈皮10 g，藿香12 g，佩兰12 g，薏苡仁30 g，羌活10 g，厚朴10 g，苦杏仁12 g。5 剂，日1 剂，水煎，早晚分服。

11 月4 日患者咳嗽咳痰及气喘仍明显，双下肢水肿。11 月5 日查胸部CT：与前比较明显进展，双肺新增大片实变，以右肺及左肺下叶为著。遂转入ICU 继续治疗，11 月4 日至6 日体温平稳，吸氧后SaO2波动在92%～95%。11 月7 日查生化：ALT 67.05 U/L ↑，AST 76.18 U/L ↑，TP 57.00 g/L ↓，Alb 28.28 g/L ↓，ALP 148.10 U/L ↑，γ-GT 94.80 U/L ↑，ChE 2 345.10 U/L ↓。全血细胞分析：LY% 7.00%↓，NEUT% 86.00% ↑，LYMPH 0.41×109/L ↓，HGB 114.00 g/L↓，IL-6 46.01 pg/mL↑。11 月8 日血气分析：PH 值 7.47↑，PaCO232.00 mm Hg↓，PaO273.00 mm Hg↓，24.90 mmol/L ↑，Na 132.00 mmol/L ↓。

11 月8 日复查胸片：两肺纹理增多，两肺见多发片状渗出影，边界模糊。两肺门外形不大。两膈面毛糙，左侧肋膈角模糊。与前片比较双肺多发渗出，较前进展。患者病情进展，邀仝小林院士带领的国家新冠中医医疗救治专家组会诊（二诊）。症见：精神萎靡，咳嗽、白黏痰，难以咳出，气喘明显，伴周身发热，咽痛，纳寐欠佳，二便可。舌暗红，苔黄厚燥，底瘀滞。西医方案，加予纠正电解质，俯卧位通气，机械辅助排痰。调整中医方案，治以养阴清热、宣肺通腑、化痰活血，方选子龙宣白承气汤加减，处方：太子参30 g，玄参30 g，丹参30 g，石膏30 g，瓜蒌皮18 g，苦杏仁9 g，地龙30 g，麦冬30 g，赤芍30 g，知母30 g，黄连18 g，槟榔9 g，生大黄9 g，生姜30 g。3 剂，日1 剂，浓煎频服。药后患者整体情况好转，11 月10 日患者咳嗽、咳痰较少，轻度气短、气喘，较前好转，纳眠可，二便调。

11 月12 日复查胸片：两肺渗出较前吸收，密度减低。血常规：LY% 7.00%↓，NEUT% 85.40%↑，LYMPH 0.42×109/L ↓，HGB 104.00 g/L ↓。凝血四项+D-二聚体：Fib 5.75 g/L ↑，D-Dimer 2.01 g/mL ↑。生化：ALT 79.00 U/L ↑，AST 83.30 U/L ↑，TP 58.88 g/L ↓，Alb 31.25 g/L ↓，γ-GT 78.40 U/L ↑，ChE 2 118.20 U/L ↓。动脉血气分析：PH 值7.48 ↑，PaCO234 mm Hg ↓，PaO270 mm Hg ↓，SaO295%，Na 130.70 mmol/L ↓。11 月12 日三诊，症见：神志清，精神尚可，经鼻高流量吸氧，咳嗽、咳痰较少，轻度气喘，较前好转，间断发热，体温37.4 ℃，较前下降，纳眠可，二便调。院内中医辨证为气阴两虚、痰湿阻肺证，治以益气养阴、宣肺理气、消积化痰，方以温胆汤加减。院内调整处方：炒枳实10 g，竹茹10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，炒白术15 g，桂枝10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，黄连3 g，北柴胡10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，浙贝母12 g，焦麦芽15 g，焦山楂15 g，鸡内金13 g，甘草10 g。3 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。

11 月13 日患者精神较差，余症状大体同前，夜间呼吸频率持续偏快，波动在每分钟35 ～50 次，SaO2波动在60%～85%，呼吸急促费力。11 月14 日凌晨2 时患者呼吸频率仍波动在每分钟35 ～45 次，指尖血氧饱和度波动在60%～80%，伴血压下降，给予无创呼吸机辅助呼吸后患者呼吸窘迫不能恢复，予经口气管插管，有创呼吸机辅助通气，仍见血压、心率持续下降，11 月15 日6 时抢救无效病故。

2 探理溯源，明析得失

新冠病毒感染重症患者常出现呼吸窘迫或休克，若为伴有严重基础疾病的老年群体，其重症率和病死率显著增高[8]。《灵枢·天年》述“五十岁，肝气始衰……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。”本案患者高龄，身患多种基础疾病且时间较长，可见肝肾本虚。在此基础上复感新冠疫毒，加之延误治疗10 d，致使肝肾之阴亏耗，心肺气阴不足，发为重症肺炎。患者肺部CT 影像显示肺炎明显进展，在1 周内肺部渗出、实变迅速蔓延。因其心肺基础功能差，在祛痰、抗炎、高流量吸氧等对症支持治疗后，需及时介入中医治疗以疏调肺气，保证患者肺功能。患者新冠核酸持续阳性近二十日不转阴，为正虚日久，卫阳不足所致，扶正益气应在治疗全程占据重要地位。此外，患者11 月6 日出现舌暗红，苔黄厚燥，舌底瘀滞，提示有化热内耗津液，入营化瘀动血可能，在治疗时需注意顾护阴津，加入滋阴润燥，活血通络之品。

专家组会诊处方秉承仝小林院士提出的“寒湿疫”分期辨治体系，通过态靶辨治，迅速改善患者整体情况。新冠病毒感染属中医“疫病”范畴，仝小林院士在抗疫实战中，最早提出了从“寒湿疫”视角防治新冠病毒感染的中医用药策略，明确“分期-分证”以立“寒湿疫”之“病-期-证”体系，不断深化完善对寒湿疫“郁-闭-脱-虚”四期的认识。本案患者属“闭”证期，邪盛正虚，湿、热、痰、瘀、毒交织盘踞上焦，咳痰、喘憋加重，加之治不及时，终至疫毒闭肺。患者正气不足，肺气本虚，虚老态显露，故神志清，精神萎靡，纳寐欠佳；疫毒侵袭，盘桓膜原，寒湿与伏燥搏结，壅塞胸肺，郁态明显，致使肺气郁闭不降，故见咳嗽、痰喘、白黏痰不易咯出；疫伏膜原，卫阳受遏，正邪交争剧烈，故患者长期发热；仝小林院士认为激素为火毒燥烈之品，易伤阴液，加之寒湿内郁日久化热，内耗津液，化瘀动血，故患者表现出燥态、热态、瘀态，见咽痛、舌暗红、苔黄厚燥、舌底瘀滞等症[8]。

会诊时患者属闭证阶段，邪伏膜原，发于太阴，尤以伤肺为重，观肺之片影，寒湿延扩成斑片，化热网格聚成痰，湿痰热瘀互阻，呼吸交换有效面积骤减，终成疫毒闭肺，子龙宣白承气汤主之。以养阴清热、宣肺通腑、化痰活血为治则，针对燥、热、瘀、郁诸态，方用生石膏清泄肺热，杏仁宣肺止咳，瓜蒌润肺化痰，大黄泻热通便，方中宣白承气汤合承气、白虎之意，诸药同用，使肺气宣降，腑气通畅，痰热得清，咳喘得止。肺部基础疾病引起长期血氧供应不良，故舌底瘀滞明显，加地龙开通血道，赤芍凉血祛瘀，患者贫血，加丹参养血活血，为血象异常之靶药。“逐邪勿拘结粪”，吴又可指出“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。”故本案患者虽二便正常，仍需使用大黄通腑逐邪，但需辅以滋阴益气之品，以防下后夺气。患者虚老态明显，兼疫毒久郁化燥伤阴，宜补气养阴之品，加西洋参、玄参、丹参、麦冬增液滋阴。槟榔芳香疏利，知母滋阴，黄连清热燥湿，诸药合用，合达原饮之意，开达膜原，驱邪外出，伍以生姜温阳补中，温肺止咳。本方西洋参、玄参、地龙、麦冬等均用到30 g，超出一般临床用量，力求重剂起沉疴，以挽倾颓于一刻，毕其功于一役。诸药合用，态靶同调，量效并举，患者仅服三剂药量即核酸转阴，胸片影像、症状好转。

患者最终转归不良，虽可部分归因于病势严峻及基础疾病严重，但仍需分析其治疗局限性。初诊患者心率加快，轻度发热，舌红、苔黄腻，已有疫毒久郁化热趋势，而初诊所用化湿败毒方加减，减原方中生石膏、生大黄等清热凉血药，加用苍术、薏苡仁、厚朴、羌活等药，性偏温燥，此方对于疫毒内闭已化热者应慎用，故疗效不明显。同时患者本虚日久，而补益较少，难以扶正逐邪。此方用至二诊时患者虽肺部渗出明显，但患者苔燥示津伤已显，属过用温燥之药，故无法起到截断扭转作用，反使患者正气难复，津液受损，病情加重。三诊温胆汤加减，药效不佳，转归不良，析其原因，一因效未守方，患者津液稍复即用温燥之品，使津液又伤，肺喜润恶燥，津伤明显故肺功能受损，进而出现呼吸窘迫。二因患者正虚本重，本有较重基础疾病，处方又未充分予以补益之品，加新冠疫毒伏而又发，故预后不良。

“闭”证期是新冠病毒感染病程发展的重要转折，若平稳度过则邪气渐退、正气渐复，若病情加重，则疫毒闭肺，宗气外脱，终至内闭外脱。本案患者二诊使用子龙宣白承气汤化裁，上开肺闭，下通肠腑，药后核酸转阴，症状及胸部影像学均有好转，为逐步过渡至新冠病毒感染的虚证阶段，此时应调理肺脾、益气养阴、缓清余邪[9]。综前所述，对于多基础疾病的高龄群体感染新冠病毒，若已疫毒内闭，久郁化热者，不宜过度使用温燥之品，同时应注意滋阴益气药物的应用。

4 小结

针对高龄伴严重心肺基础疾病患者感染新冠病毒后出现重症者，相关案例报道较少，缺乏有效的治疗经验，易被误诊误治。本案患者在住院诊疗过程中，除西医对症支持治疗外，分别予3 次中药汤剂治疗，疗效有别，故加以分析。其中，在国家新冠中医医疗救治专家组会诊过程中，从分期分证及态靶结合角度探讨诊疗方案，扶正益气，透邪外出，针对新冠病毒感染治疗有效，现将其病程进展进行整理与分析，总结经验与不足，期望为临床诊治此类患者提供借鉴。