从瘀毒理论探讨新型冠状病毒对心血管系统的损害

卢静 吴敏

摘要  新型冠状病毒是一种外界疫疬之毒，具有暴烈性质，主要损害呼吸系统，引发一系列肺系疾病，严重可危及生命，该病毒对心血管系统有损害。温邪上受，首先犯肺，心肺同属上焦，疫毒以此侵扰于心，损耗心气，心气虚一则无力推动气血濡养全身及脑窍，产生心悸、怔忡，甚至头晕眼花、萎靡等初期症状；二则气血郁滞产生瘀血、痰浊等病理产物，出现胸痹心痛、神昏谵语等严重心系症状。瘀血与疫毒相互错杂引起病情进展和恶化，威胁生命。基于此提出“瘀毒互结致变的”为新型冠状病毒损害心血管系统的核心病机，强调临床治疗首先需辨病辨证，抓住核心病机，标本兼治。中医治疗以解毒活血为主，后期注重透毒养阴，以期为中医药治疗与新型冠状病毒相关的心血管系统疾病提供理论依据。

关键词  心血管系统损害；瘀毒理论；新型冠状病毒；疫毒；中医病机

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.034

新型冠状病毒（SARS.CoV2）肺炎疫情在全球肆虐，对世界各国人民的生命健康造成严重威胁。SARS.CoV2对人体各系统均有巨大危害，主要症状集中在呼吸系统，表现为急性上呼吸道感染、病毒性肺炎和支气管炎等，病情严重者最终可出现呼吸衰竭，危及生命。新型冠状病毒感染病人心血管系统严重损害。SARS.CoV2对心血管的损害主要包括3方面：1）急性感染期病毒直接损害心脏；2）感染恢复期及康复阶段遗留心脏损伤；3）病毒对原有心血管基础疾病有促进或诱发作用，引起心律失常、心绞痛、急性心肌梗死、急性心力衰竭等一系列疾病。在SARS.CoV2感染初期少有心血管系统症状，只 有在SARS.CoV2肺炎病情加重后逐渐凸显，因此，具有发病隐匿等特点。SARS.CoV2 感染后存在心血管系统后遗症。从中医角度分析，心系疾病大多因虚致实，虚实夹杂，根据SARS.CoV2感染引起的心血管相关症状，将其归属于“心悸”“胸痹”“心痛”等范畴。邪之所凑，其气必虚。因此，疫毒侵心多由正气亏虚引发，同时与体内瘀血结合，加重病情。

1 西医对SARS.CoV2损害心血管系统的认识

SARS.CoV2通过多种机制损害心血管系统，包括病毒直接损伤、免疫炎症反应、凝血功能异常和血栓形 成等。现代医学研究发现，感染SARS.CoV2小鼠的心肌损伤相关标志物显著上调，心肌表现为严重的组织学损伤  ［1］ ，分析可能是由于SARS.CoV2使血管紧张素转化酶2（ACE2）受体活性降低  ［2］ ，血管紧张素Ⅱ升高而促炎。人体尸检结果显示，SARS.CoV2侵入心肌组织的间质细胞或巨噬细胞损伤心肌  ［3］ ，由此推测SARS.CoV2通过直接或间接方式损害心肌组织。与SARS.CoV2感染相关的免疫炎症反应可直接损伤血管内皮，内皮功能障碍影响全身微循环，造成敏感器官缺血、氧化应激、炎性水肿及血栓形成  ［4］ 。炎性发热加速心脏代谢，改变血流动力学条件，引发血栓脱落，最终导致急性心肌缺血事件发生。心脏负荷增加使心肌受损加剧，直接影响电信号的产生和传导，造成心律失常  ［5］ 。肺功能不断降低出现严重低氧血症或肾脏急性缺血时，心脏负荷不断增加甚至造成急性心力衰竭  ［6］ 。因此，SARS.CoV2对心血管系统的损害严重影响病人预后，甚至危及生命。

2 瘀毒理论与SARS.CoV2感染

瘀毒理论是从瘀血致病理论和毒邪致病理论中孕育而生。瘀是体内的积血，是血行受阻产生的病理产物，积于脉中形成血栓，溢出脉外则见内脏出血、皮下瘀斑等。从中医整体观念分析，瘀是一种全身的病理状态，表现为固定性刺痛、夜间加重，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩；从现代医学病理机制分析，瘀是由微循环障碍、血管内皮损伤、动脉粥样硬化等原因造成的纤溶异常、血流不畅、血管狭窄甚至闭塞的过程。毒在人体有内毒与外毒之分，内毒是由于人体自身脏腑气血津液运行失调产生过量的产物不能及时排出，堆积日久，酝酿成毒。外毒则是人体不慎从外界染受的邪毒，如疫疬六淫邪气、药食虫兽等，毒侵人体，损伤经脉脏腑，引起脏腑气血失调，重者危及生命。现代医学将中医的“毒”解释为称为炎性介质、肿瘤坏死因子、毒性氧自由基、血管活性物质等过度释放，介导的炎症和免疫反应使动脉硬化斑块不稳定，出现破裂、脱落形成血栓，引起血瘀。

瘀和毒二者关系密切，互为因果，概括为瘀可蕴毒，毒可致瘀，瘀久化毒，因毒致变。瘀可蕴毒，脏腑功能失调，气滞血瘀，瘀血阻滞脉络，或直接损伤脉络，邪气亢盛，日久化热蕴毒，败坏形体。毒可致瘀，《圣济总录》有言：“毒热内壅，则变生为瘀血”，毒邪煎灼津液、伤阴耗气，或损伤脏腑脉络，气血壅塞而形成瘀血。瘀是量变，毒是质变，由瘀到毒再到瘀毒是一个渐进往复的过程，瘀毒是病理产物，同时诱发他病。瘀毒错综复杂，胶着难愈，所致病情酷烈凶险  ［7.8］ 。东晋张湛在《养生集要》中最早将瘀毒纳入病因学范畴；《儒门事亲》《外科正宗》将瘀毒视为杖疮、项疽的病理产物，需及时排出才能痊愈  ［9］ 。SARS.CoV2是自然界疫疬之毒，侵袭人体后与体内生之毒相合，并与瘀血胶结为害，瘀毒阻遏气机，危及心脉和其他脏腑。

3 从瘀毒理论探讨SARS.CoV2损害心血管系统的病理过程

3.1 疫毒趁虚入体潜伏是前提条件

根据《黄帝内经素问·遗篇》中的“三年化疫”分析，疫病的发生多是由物候变化与五运六气不符合，出现了刚柔失守，形成疫毒伏邪，导致SARS.CoV2感染暴发  ［10.11］ 。 SARS.CoV2感染后并非立即发病，多有3～ 14 d的潜伏期。参看《伤寒补亡论》中新感和伏气之说：“感而即发，由表入里为新感；伏而后发，病发于里为伏气”，吴又可所言：“人感疫之际……既感不知”，可知疫毒入体后潜伏于半表半里（膜原），邪不胜正，虽症状不显，但疫毒已逐渐深入，在脏腑间蔓延。其间可能出现轻微的肺部不适、心慌气短，甚至腹泻等不典型症状被忽视，此时病人理化指标已出现病理改变，如SARS.CoV2抗原检测为阳性，或影像资料出现肺部斑片状改变  ［12］ ，心电图呈窦性心动过速、新发左室总体纵向应变及肌酸激酶同工酶和B型钠尿肽水平异常改变  ［13］ 。

“邪之所凑，其气必虚”，当人体正气适逢亏欠，疫毒趁虚经口鼻入体，潜伏于人体而伺机发病。吴又可在《瘟疫论》中云：“邪毒既离膜原，或出表，或入里，然后可导邪而去”，疫毒从上焦膜原出表，传至气分，病位涉及肺脾，故从热化的疫毒发病即见高热、咽干、便秘等里热证候，从寒化则见恶寒头痛、恶心纳差等；从中焦则向里传变，由气入营，热者见气营两燔、高热神昏、时有谵语；寒者则肠鸣腹泻、疲乏腰痛，病位涉及心、肝、肾  ［14］ 。此时疫毒已弥漫三焦，阻遏气机，脏腑气血失调。

3.2 疫毒侵心致瘀是重要标志

根据国家中医药管理局发布的SARS.CoV2肺炎诊疗方案（试行第九版）  ［15］ （以下简称“9版方案”），部分SARS.CoV2感染者初期多见呼吸系统症状，如发热、干咳、短气、呼吸困难、乏力等；也有以心悸、胸闷、眩晕等心血管系统症状为首发。中医学认为心为君主之官，主血脉、主神志，血脉流畅、神志清明全赖于心气充沛调和。心肺同属上焦，为五脏六腑之大主，肺朝百脉，疫毒袭肺，肺失宣降，肺金侮心火， 必然影响心的生理功能。Huang等  ［16］ 在2019年发现感染SARS.CoV2 后，病人血清炎性生物标志物水平显著升高，如白细胞介素6（IL.6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF.α）等，血清超敏肌钙蛋白I水平普遍升高，表明病毒直接损伤心肌或介导免疫变态引发炎症反应。疫毒耗伤心气，心气推动无力， 血行瘀滞，心失濡养，故见心悸、怔忡、胸闷气短，动则加剧之心伤征象。SARS.CoV2 感染是血栓事件发生的高风险因素  ［17］ ，SARS.CoV2可使D.二聚体水平持续升高，增加静脉血栓栓塞发生率，升高肺动脉栓塞、脑梗死、心肌梗死等危急重症的风险。Pisano等  ［18］ 报道了感染SARS.CoV2后的病人出现颈内动脉及大脑中动脉血栓导致急性脑梗死，说明SARS.CoV2对血小板有刺激活化作用，引发的炎症反应造成了血液高凝状态，增加了血栓事件的发生。表明外来疫毒影响了脏腑气血的正常运行，容易形成痰浊、血瘀等病理产物，此为疫毒致瘀。

3.3 瘀毒互结致变是核心病机

疫毒与瘀浊互结，扰乱宗气 运行，造成呼吸困难、短气憋气等心气逆乱之象，导致气滞血瘀。SARS.CoV2 造成血管内皮损伤、微循环障碍，影响心脏、大脑、肾脏功能，使病人临床症状重于普通轻型，合并高血压、冠心病等心血管基础疾病的病人感染SARS.CoV2后更易进展为重症  ［19］ 。瘀贯穿疾病发生发展全程，有文献报道SARS.CoV2阳性病人肺栓塞的发生率较阴性病人升高约19倍  ［20］ ，阳性病人肺部存在血管周围T细胞浸润、严重的内皮损伤和广泛的微血管病血栓形成  ［21］ 。瘀毒互结是病情加重和恶化的关键病机，瘀毒包含了瘀血等各种病理产物堆积滋生的内毒，败坏形质，既可强烈致病，又具有隐匿、潜伏、恶变等特点。《成方便读》记载：“毒者，火邪之盛也”，疫疬之毒入体后易化热化火。肺金反侮心火，逼迫心营，出现高热气促、心率加快等，这可能增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，心气大损，血液输布失司，瘀毒互结引发严重的急性心肌梗死等；心火乘侮肺金，肺朝百脉不能，宗气运转失调，造成呼吸衰竭，病人血氧交换异常，血氧饱和度低于20%直接导致非冠状动脉闭塞性心肌梗死  ［22］ 。

有心血管基础疾病的病人本就瘀血体质，素体健康者在疫毒侵扰机体后逐渐形成瘀血，瘀久生成内毒。《医林改错》有言：“温毒在内烧炼其血……是毒邪伤络，血溢成瘀，热毒内壅，络气阻遏”。遇到外来疫毒侵袭时，疫毒与内生瘀毒胶着，日久不化，内陷营分，损伤脉络，血不循经。瘀毒导致的出血一般部位广泛、病情危重。血溢于皮下则紫斑显现，多由外周动脉血栓及局部淤血造成；瘀毒深入脏腑，血溢于脏腑则病情危重。清代郭志邃《痧胀玉衡》所言：“毒瘀肝经，损坏内溃，吐血数发，势极多危；毒瘀肾经，腰脊疼痛，嗽痰咯血”，此为瘀毒阻塞重要血脉，脏腑失养，引起重要器官内出血，从现代医学角度分析，机体凝血机制受到严重影响后，凝血.纤溶平衡被打破，前期血液呈高凝状态，后期凝血因子被消耗殆尽，故而出血。当瘀毒炽盛，或横逆内陷心包，或直接上犯清窍，扰乱神志，出现高热狂躁、谵语惊厥、嗜睡昏迷等  ［23］ ，此时疾病已进入危重阶段，加重全身炎症反应，大脑缺血缺氧，甚至可能存在脑出血，增高颅内压，危及生命。

4 从瘀毒理论探讨解毒活血法防治SARS.CoV2所致的心血管损害

运用取类比象和演绎推理的思维，认为急性炎症的核心病机是邪气内聚，多为热毒或寒毒  ［24］ ，临床多见SARS.CoV2感染引起的发热、意识不清、凝血功能紊乱等症状，多类似中医的温热病或热毒证，因此，治疗应注重清热凉血解毒，导邪外出。因毒致瘀、瘀毒互结是心血管损害发生、发展及恶化的关键病机。陈可冀院士认为，瘀是心系疾病共同的病理基础，提出“瘀毒致变”理论  ［25］ ，SARS.CoV2损伤心血管引起的一系列病变是疫毒在血瘀证基础上演变而来，活血化瘀可祛除疫毒依附的条件，通利血脉使疫毒有所出路，以增清热解毒之效，达到理想的治疗效果。针对疫毒，可参考治疗温毒之法对其透毒、解毒及败毒  ［26］ ，瘀血则需逐步化解，总之，中医辨证论治从清热解毒、活血化瘀展开  ［27］ 。

4.1 初期以清热透毒为主、凉血活血为辅

疾病初发或轻型阶段，邪气盛而正气不虚。郭纪生教授治疗肺系温病通过舌诊判断卫气营血传变阶段，以此为依据提倡截病于初，温病初起重用清热 透毒之品  ［28］ 。SARS.CoV2病毒所致心血管损害在初期有类似的临床表现。余思邈等  ［29］ 研究显示，感染SARS.CoV2 超过3 d后，发热、咽痛、咳嗽等加重，舌质渐红，苔逐渐黄腻，呈邪毒炽盛之象。因此，治疗药物选择银翘散、麻杏石甘汤、调胃承气汤等以透邪外出或导热下行，强调轻清宣透，不可过于苦寒，选用薄荷、栀子、黄芩、生石膏透邪出表，使邪散于初。此类药物具有抑制炎性因子、血管活性胺类介质释放，抑制病毒复制和扩散，调节人体免疫力的药理作用  ［30］ 。此时出现唇舌鲜红、口干咽痛、皮肤瘀斑等热入营血的征象，可酌加板蓝根、青黛、丹皮等清热凉血之品，窜经透络，早期及时排除疫毒瘀血，减轻损害。《温疫论》有言：“大凡客邪贵乎早逐，秉人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。

4.2 极期毒瘀并重，专注解毒活血

极期病情危重，此阶段瘀毒互结，变化丛生，灵活解毒化瘀，随证治之。瘀毒阻滞，邪气聚集，宜药少力专，一举击破，此时清热解毒和活血化瘀并重，可选黄连解毒汤、犀角地黄汤等。“9版方案”  ［14］ 推荐重症、危重症病人予以白虎汤加味合用犀角地黄汤，解毒清热同时注重凉血活血；对大热烦渴，或发斑疹、吐血衄血者，推荐使用以红花、赤芍、丹参、川芎等为主要成分的血必净注射液。血必净注射液具有抑制炎性因子，缓解炎性细胞浸润、瘀血、出血等病理改变的药理作用，强调了本阶段治以凉血解毒、活血化瘀的重要性。罗君等  ［31］ 治疗1例活动后胸闷心悸，高热不退的重症SARS.CoV2肺炎病人，应用中医基础理论将其辨为痰浊瘀阻证，使用青黛、瓜蒌、海浮石三味药，以海浮石降有形瘀浊，青黛性寒味咸，能入营血，可解毒凉血消瘀，避免邪毒滞留营分，防止传营入血，损及脉络。李群堂等  ［32］ 治疗1例喘憋气促、胸闷干咳、烦躁焦虑的重症SARS.CoV2感染病人时，运用清肺排毒汤、蒿芩清胆汤单纯清热解毒不效后重新辨证，意识到通利三焦水道，调畅气机有助于解毒化瘀通络，因此，选用柴胡泽漆汤调节气机升降，推陈致新，清化瘀毒，且与大承气汤合用后病人情况明显好转。从中得到启示：邪毒炽盛、瘀毒互结时，药物攻伐应全程保持大便通畅，适量配合大承气汤、宣白承气汤等使瘀毒浊物从大肠排出。瘀毒损脉，破血妄行，注重凉血止血，酌加小蓟、地榆、白茅根，收摄止血时防止闭门留寇之弊；瘀毒扰神者还需加用安宫牛黄丸、紫雪丹等解毒开窍之品，利用麝香活血开窍，冰片、寒水石泻火解毒  ［33］ 。治疗时需考虑病人体质，慎重使用过于寒凉的药物，中病即止或服药后注重调摄，保护胃气。

4.3 后期注重透败余毒，益气养阴

疾病后期，应重视透败余毒。疫病后期病人症状大多缓解，发热、干咳，胸闷气促不明显，仍可见心、肺的影像学改变，如肺部纤维条索样变、冠状动脉硬化、心脏瓣膜赘生物等，此时病人正气虚弱，津液亏虚，总体以扶正祛邪败毒为主，视病情轻重可选人参败毒散、荆防败毒散，酌加丹参、赤芍等清营血分余热；邪留营分者选清营汤，重用鳖甲、青蒿透毒出营；口渴心烦者可用竹叶石膏汤、沙参麦冬汤补充阴液，力求气血阴阳调和，疫毒尽除，心脉恢复，改善预后。

5 小 结

感染SARS.CoV2的后遗症对心血管系统的损害不容轻视。现代医学研究认 为SARS.CoV2感染可增加心血管事件风险，因此，规范评估和管理SARS.CoV2 病毒感染后心脏症状和并发症的意义重大，如常规检测心肌肌钙蛋白水平以评估心肌损伤，预防心脏并发症，对疑似心肌炎的病人进行危险分层诊治；感染后的病人应严格按照心血管疾病一级或二级预防规范调整生活作息，减少心脏症状及心血管事件的发生  ［34］ 。通过回顾SARS.CoV2对心血管系统的损害，从瘀毒理论阐释核心病机，以期为SARS.CoV2感染后遗心血管疾病和疑难重症提供治疗思路。瘀毒理论已广泛应用于治疗冠心病、病毒性心肌炎等心血管疾病，取得了较好的成效。因毒致瘀、瘀毒互结致变的核心病机从中医角度以瘀毒理论阐释了SARS.CoV2对心血管的损伤。根据瘀毒理论遣方用药具有减轻病毒对机体组织的损害、降低急性心血管事件发生风险、改善重症病人预后的潜在价值。中医治疗时分清疾病阶段，注重疫毒和瘀血的逐步化解，同时，协调治疗过程中正邪力量变化，后期强调扶正祛邪，以增疗效。从瘀毒理论辨治本类疾病的临床研究较少，关于瘀毒互结的辨证量化指标尚不完善，今后需在更多的基础和临床研究中深入体会与总结。

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（收稿日期：2023.06.11）

（本文编辑 薛妮）