紧抓“疫毒”病机，对证施治新冠肺炎

张 剑

(浏阳市人民医院 呼吸内科，湖南 浏阳 410300)

2019年12月中下旬，湖北省武汉市“华南海鲜市场”周边开始出现多例不明原因肺炎患者，随后出现加剧蔓延趋势，随着疫情的日益严重，湖北周边地区甚至我国的其他省份和境外也陆续出现大量类似病例。此次疫情现已被证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病[1]。世界卫生组织(WHO)将其命名为“COVID-19”病毒，由此病毒感染导致的肺炎被称为“新型冠状病毒感染肺炎”，国家卫生健康委将其暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”。依据《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，新冠状病毒肺炎(NCP)属于中医“疫病”范畴，其病因是感受疫戾之气，病位在肺，其病机关键和特点是“湿、热、毒、瘀”[2]。我们在治疗新冠肺炎时，需要紧抓“疫病”的中医病因病机，以“疫毒”为主线，并根据“因时、因地、因人”的原则，结合当地发病特点来对证施治[3]。

1 湖北地区新冠肺炎发病特点

清·程山龄云：“时疫之症，须知有来路两条，去路五条”，就是说时疫有在天者，在人者，疫病的流行是由多方面因素共同促成的。《黄帝内经》对疫病也有“三因制宜”学说，所谓“三因”是指“因时、因地、因人”[4]，就是说，人类的健康和疾病的发生与自然、社会大环境密不可分、相互为用。根据中医理论，人“禀天地之气生，依四时之法而成”，是自然界的产物，人体的生理病理与自然界之天地阴阳之气在运动变化上息息相通[5]。因此，“三因制宜”学说被视作中医治疗原则的重要内容之一，为历代医家所推崇，后世医家又在临床实践中，对“三因制宜”学说的内涵进行了不断阐释和完善。此次新冠肺炎的发病亦可用“三因制宜”学说来解释。

1.1 疫在时

一年有四季，四季各不同，春暖、夏热、秋凉、冬寒，不同季节对应不同的气候特点，如果气候反常则易催生疫病，正如古人所云：“春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，非其时而有其气。如自人受之，皆从经络而入，或为头痛、发热、咳嗽，或颈肿、发颐、大头风之类，斯在天之疫也。”2019年为农历己亥年，己亥年“中运为土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉”。根据中国天气网发布的数据：2019年11月至12月底，我国大部分地区气温异常，如长三角、东南沿海及西南地区，尤其是长江中下游武汉、上海、杭州等局部城市12月气温较同期偏高4～6℃，我国南方许多地区，已打破历史同期气温的最高记录。气温异常偏高为病毒繁衍扩散创造了有利条件，为此次新冠肺炎的发病和快速扩散起到了推波助澜的作用。古人所言“疫在时”，不仅是指疫病发病与气候的关系，还包括治病时的“因时”，就是说要根据季节气候的特点来制定适宜的治疗方法，正如《素问·六元正纪大论》所言：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒。”

1.2 疫在人

古人对于疫病的发病特点和传播途径已有精辟论断：“若一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡，以及阖邑，病气、秽气互相传染。其气从口鼻而人，其见症憎寒壮热，胸隔饱闷，口吐黄涎，乃在人之疫”，就是说瘟疫是通过人与人之间的接触来进行传播，其途径是“邪气自口鼻而入”。国家卫健委发布《新冠肺炎诊疗方案(试行第五版)》传播途径：经呼吸道飞沫、密切接触传播[6]；但此次瘟疫也不排除相对封闭环境中长时间暴露于高密度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能(《新冠肺炎诊疗方案试行第六版新增》)[7]；而起病之内因：武汉人喜食辛辣鱼虾之品，地处江边，故体内多湿热之象，老年人多阳气不足、免疫力低，又有各种基础疾病(冠心病、高血压、糖尿病等)，孕妇、肝肾功能异常、有慢性病人群均属此次疫情之易感人群。

1.3 疫在地

湖北地处北半球低纬度地区，具有鲜明的季风气候特征，属于气候炎热潮湿的亚热带，再加上河网纵横，湖泊密布，水域面积广大，久居此“鱼米之乡”，造成湖北人阳热偏盛的中医体质特征。中医认为湿热易蕴结脾胃，湖北人的体质，脾胃易被湿困或寒凝，久而化热，一旦受到疫气侵袭，其病机表现就以“湿郁”为主。中医的“因地”，就是要依据地域环境的不同，对患者采用与之相适宜的治疗方法，俗话说“一方水土养一方人”，不同地域因其不同的地理环境和气候特点，导致其常驻人口的体质也会发生相应变化，在发生疾病时的发病特点也会有所不同。“因人”就是要根据不同人的年龄、性别、体质及生活习惯等，制定不同的治疗方案；而“制宜”则是通过对“时、地、人”三者的综合考量，制定符合此时、此地、此人的“个体化”治疗方案。因此，“三因制宜”与中医学的整体观是一脉相承的关系，将“三因制宜”的观点贯穿于辨证论治的全过程，体现了中医学的原则性与灵活性[8]。

2 新冠肺炎病因病机

中医药在此次战“疫”中发挥了巨大作用，中医将疾病发生发展过程的关键，称之为“病机”，《素问·至真要大论》首先提出“谨守病机”[9]。“病机”是疾病一段时期的病变机理，而“证”是某一时间点病理表现的概括，中医诊疗思维就是要将病机与临证相结合，而首先要解决的就是弄清病机。根据临床观察，湖北地区尤其是武汉市的患者，很多人都有舌体偏胖大、有齿痕、厚腻苔甚至腐苔的证候，此为“湿”的典型特征[10]。故此，很多中医学者认为武汉地区的“疫病”，以“湿毒疫”为其特点，其发病病机乃由“疫”邪所引起，夹杂以武汉今年特有之“湿”邪为患[11]。

3 新冠肺炎的治疗

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版)》提出的中医分期治疗特点[12]；以及明代医家吴又可《温疫论》“戾气”病因学说，一般认为新冠肺炎的病因病机特点为寒、湿、疫、毒。疫毒之邪协裹寒湿之气，一者侵袭肌表；二者口鼻而入；三者直中脾胃。更有三者杂糅而至，相互影响。基于此，可治以温阳化湿、宣肺健脾佐以解毒为法。

3.1 辨证论治

中医认为“肺为娇脏，温邪上受，首先犯肺”，通过对湖北地区新型冠状病毒肺炎患者的发病特点进行总结，发现大部分患者都有明显的肺部病变，典型症状有发热、咳嗽、痰黄或稠，乏力、头痛、咽痛等，中医证候有舌红、苔黄或黄腻，不润，脉滑数等，符合“湿毒壅肺、肺气失宣”的病机特点。中医认为湿邪具有趋下的特性，正如《温热经纬》所云：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”因此，大部分湖北地区新型冠状病毒肺炎患者都有“脾胃湿热困阻”的表现，在出现肺系疾病症状的同时，发生纳差、恶心欲呕、大便溏等脾胃病症状。

基于此，在治疗新冠病毒肺炎时，应在宣肺透邪基础上，因地制宜，注重湖北地区患者的脾胃湿热情况，采取“因人制宜”的治疗策略，注重辨证施药：①对于腹泻明显者，加鸡蛋花和木棉花；②对于腹胀闷者，加大腹皮和木香；③对于发热明显的患者，可给予黄芩、西河柳；④对于发热不退者，加蝉蜕、白芷；⑤对于痰多者，加瓜蒌皮和桔梗；⑥对于咽痛明显者，加牛蒡子、土牛膝。还要注重因地制宜，选用合适的道地药材，如广陈皮可理气健脾、燥湿化痰；火炭母有清热解毒之效；布渣叶可化湿消积；广藿香有化湿醒脾之功；木棉花可清热利湿；鸡蛋花有清热解毒、利湿之功效；土牛膝可清热解毒利咽等[13]。中医“三因制宜”还包括“因时制宜”，即根据季节的不同采用不同药性的药物，总原则是“轻清平和、寒热有度”，如春季用药要“用药轻灵”，因立春之时，春寒料峭，须慎用大寒之品。

3.2 辨证分期

新冠肺炎乃感受“疫戾”之气而发，病因明确，故中医学将其归于“疫病”范畴。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版)》提出中医分期治疗[14]，诊疗方案试行第五版及修正版将新冠肺炎分为医学观察期和临床治疗期(初期、中期、重症期、恢复期)[15-16]，此后的诊疗方案试行第六、七版[17-18]，均将恢复期从临床治疗期中独立出来，与之并列，说明恢复期与临床治疗期的治疗侧重有所不同。

3.3 新冠肺炎的分型

患者一般要经过抗病毒、抗感染等药物常规治疗。新型冠状病毒肺炎一般根据其相关检查以及症状，经病情评估分为轻型、普通型、重型和危重型，其病情的严重程度不同，治疗方案也有所区别。

对于轻型、普通型，主要是采用常规抗病毒治疗，嘱患者卧床休息，加强营养支持，保证充分的热量，注意维持水电解质平衡，因为目前无确切有效的抗病毒治疗药物，可以试用干扰素，也可以联合应用抗菌药物。

对于重型和危重型患者的治疗主要是在对症治疗的基础上，积极防治并发症，预防继发性感染，可以给予吸氧，患者病情严重甚至出现呼吸困难时，可给予机器通气。

3.4 新冠肺炎恢复期治疗

患者经过病发初期的临床治疗，甚至有创治疗后，湿热毒瘀之邪伤阴耗气，导致恢复期“气阴两伤，余邪未尽”的病机特点，患者除发生肺系症状外，往往还伴有乏力、纳差等脾胃系统症状。恢复期患者处于疫毒将除、正气未复的时期，可运用“谨守病机，临证治之”的临床思维来进行诊疗。

3.4.1 恢复期初期治疗 此时患者以邪实为主，证属“湿遏热伏，气机不畅”，可先给予祛邪，方以三仁汤加减：杏仁15 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g，厚朴6 g，半夏10 g，淡竹叶10 g，通草6 g，丹参15 g，麦芽15 g。3剂为1个疗程。三仁汤出自《温病条辨》，可宣利上焦肺气，畅中焦脾气，淡渗下焦湿热，三焦分消。

3.4.2 恢复期中期治疗 根据恢复期“气阴两伤兼余邪未尽”的病机特点，治宜益气养阴，健脾化浊，处方以李佃贵国医大师新冠恢复期推荐方王氏清暑益气汤合二陈汤加减[19]。具体组方如下：太子参15 g，白术15 g，石斛10 g，麦冬15 g，知母9 g，淡竹叶10 g，黄连3 g，陈皮15 g，法半夏9 g，茯苓15 g，甘草6 g。3剂为1个疗程。王氏清暑益气汤出自《温热经纬》，原方是为治暑热耗气伤津所创，而现在可用于治疗疫病湿热毒邪耗伤气津，配合出自《太平惠民和剂局方》的二陈汤加减，以燥湿化痰，共奏益气养阴、燥湿健脾之功。

3.4.3 恢复期末期治疗 谨守恢复期“气阴两伤兼余邪未尽”的病机，结合舌脉，临证治之，予补中益气汤合三仁汤加减。补中益气汤出自《脾胃论》，用于补中益气，配合宣畅气机、清利湿热的三仁汤，共奏健脾益气、理气化湿之效。具体组方如下：黄芪20 g，炒白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，北柴胡10 g，人参2 g，炙甘草6 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁20 g，厚朴10 g，法半夏10 g，通草6 g。3剂为1个疗程。

《新冠肺炎诊疗方案》在中医治疗恢复期方案中新增了气阴两虚证[20]，治疗以益气养阴为主，临床使用清肺排毒汤，并建议可在服药后加服大米汤半碗，对于舌干津液亏虚者，可多服至一碗，其用意旨在存津液。

3.4 其他治疗

清热解毒是中医治疗疫病的主要治则治法。清热解毒药的抗病毒作用已被广泛认可，并有明确的药理实验证实了其相关有效药理成分。根据最新《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中所推荐使用的中药处方，最为常用和具有代表性的清热解毒药为金银花、连翘、黄芩。近年来已有大量基础和临床研究表明，清热解毒药具有广泛的抗病毒作用。

俗话说“一方水土养一方人”，中医还强调“因地”治病，可依据地域环境的不同，制定适宜的治疗方法，如河北省建议将藿香、金银花、佩兰、菊花、桑叶等药材研末，制备成香囊佩戴以防疫[21]；宁夏省建议采用肉桂、冰片、苍术、艾叶、藿香、苏合香等中药适量，制备成香囊悬挂或佩戴以净化局部空气(过敏体质者慎用)[22]；海南省建议取艾叶、沉香、艾绒、菖蒲等适量，制备成香囊佩戴，以净化口鼻周围局部空气，也可通过煎煮熏蒸以净化居室及办公场所环境(过敏体质者慎用)[23]。武汉市关于新冠肺炎的中医药居家预防推荐方案中也建议用中药香包熏鼻防疫[24]。

5 结语

当下新型冠状病毒肺炎仍处于流行期，截至2020年5月，中国境外已有85个国家有确诊病例[25]，形势不容乐观，再次给世界人民敲响了传染病预防的警钟。新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)属β属新型冠状病毒，具备很强的流行性和传染性，属于急性传染病，此病毒已于2020年2月8日由世界卫生组织(WHO)正式命名。

国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第一版到第七版以来，逐步肯定中医药的防治作用。同时，中央指导组指出应及时总结出有效的中西医治疗方案及药物[26]，并且应注重发挥中医药在出院患者中的康复管理作用[27]，全国人大常委会法工委指出“中医药法”支持中医药深度参与疫情防控[28]。为响应国家号召，充分发挥中医药在疫情防控中的作用，广大中医药工作者应积极投身于抗击新冠肺炎的斗争中。

新型冠状病毒肺炎虽然冠有“新”字，但是从中医的角度分析，万变不离其宗，吴又可在其著《温疫论》有言：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，这里的“异气”正是指的“疫毒”。由此可见，“新冠”只是一种以上焦肺系和中焦脾胃为主要病位的季节性传染病，属于“瘟疫”范畴，其根本病机是感受疫戾邪毒而发病。中医典籍《黄帝内经》很早就有关于“瘟疫”的记载。《素问·刺法论篇》言：“五疫之至，皆向染易，无问大小，病状相似”，就是说瘟疫具有广泛流行性和强烈的传染性；结合此次新冠肺炎的发病时间和地区特点，有许多学者认为新冠肺炎的病性为湿毒，临床表现主要在于肺系和脾胃系，热、毒特点鲜明，因此病位在于肺与脾，病机特点为“湿、热、瘀、毒、虚”，治则治法当以清热解毒、祛湿化痰、益气养阴、扶正固本为主。

中医有言“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，就是说要善于养生，只要正气充足就不易被传染发病，这是中医治病的总治疗原则。笔者认为在这个时候，应该重读中医名家经典著作，从中获得应对突发传染病的相应启示，使中医在疫情中充分发挥自身的独特优势。