王孟清教授治疗儿童过敏性紫癜合并肾损害医案一则

常 依，王孟清

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院 儿科，湖南 长沙 410000)

过敏性紫癜是儿童常见的血管炎性疾病，临床常见有皮肤型、腹型、关节型、肾型等。以腹痛等胃肠道症状为首发的紫癜容易被误诊[1]，易被当作一般的腹痛治疗而延误病情。该病好发于学龄前期以及学龄期儿童，以冬春季节多见[2]，病因复杂，病理机制尚不明确。相关研究指出，基因易感性，溶血性链球菌、幽门螺旋杆菌、肺炎支原体以及寄生虫等特殊病原微生物的感染，各种炎症因子的参与，体液及细胞功能紊乱等因素影响紫癜的发生和发展[3]，其远期预后与紫癜性肾炎的发生关系密切[4]。治疗上，西医通过西咪替丁抗组胺、大剂量维生素C改善血管通透性等手段改善临床症状，腹型、关节型、肾炎性紫癜必要时需使用糖皮质激素、丙种球蛋白等特殊药物。如若患儿紫癜多次发作，医疗费用对家庭经济将是不小的负担。

王孟清教授是湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师，全国名老中医药专家学术继承指导老师，临床治疗过敏性紫癜经验丰富。现总结王孟清教授治疗皮肤紫癜经验如下，以飨同道。

王孟清教授认为当患儿双下肢和(或)臀部出现针尖样瘀点或瘀斑，色青紫或红，高出皮面，压之不褪色，考虑为紫癜，问诊时需仔细询问是否有其他伴随症状，如有无腹痛、关节肿痛、头痛；有无恶心呕吐，呕吐物有无夹杂血丝，辨别是否发生胃肠道出血；有无柏油样大便，有无尿血等。过敏性紫癜的发生具有一定的诱发因素，王孟清教授认为与感染、食物、剧烈的运动相关，其中以上呼吸道感染最常见，问诊时需重视患儿此次发病诱因的询问，具有明确诱发因素的患儿日后需积极避开该因素。紫癜患儿日常生活中也常表现为过敏体质，可能存在“湿疹”“荨麻疹”“过敏性鼻炎”等病史，或有一些其他的过敏表现。随着年龄的增长，患儿器官系统发育完善，身体素质提高，过敏体质得以改善，紫癜患病率及复发率将下降。

1 医案一则

患儿陈某，女，11岁，因“反复皮肤出血、尿血3年，再发1月余”就诊。患儿近3年来反复出现手足部皮疹，压之不褪色，抚之碍手，呈对称性，伴有尿血，多次行西医治疗，时可暂时控制，经不慎外感等易复发。1月前因感受风寒后再次诱发，双下肢出现少许出血点，色鲜红，散在分布，于当地医院住院，经抗感染、抗组胺等对症支持治疗后出血点消失出院，出院时复查尿常规无异常。出院后第2天因食用虾子再次出现四肢皮肤散在出血点，无发热咳嗽等症，为求中医治疗，遂至门诊就诊。既往有“肺炎支原体”“慢性鼻炎”病史，否认食物、药物过敏史。

初诊(2019年5月18日)：患儿四肢有散在出血点，呈散在、对称分布，压之不褪色，抚之不碍手，无疼痛，无发热、咳嗽等症，晨起稍鼻塞，无腹痛、关节痛，纳寐可，二便正常。舌红，苔黄腻，脉滑数。尿常规：镜检红细胞：0～2个，隐血：弱阳性。辨病辨证：中医诊断：紫癜病，湿热内侵证；西医诊断：过敏性紫癜(肾型)。治法：清热利湿，凉血止血。方药：小蓟饮子加减。处方如下：小通草5 g，生地黄6 g，栀子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，淡竹叶6 g，当归6 g，小蓟10 g，藕节炭10 g，蒲黄炭6 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g。12剂，考虑紫癜患儿治疗疗程偏长，服药时间较长，建议患儿每日服药1剂，6剂后停药1天再继服6剂，以减少药物对脾胃的刺激，以及提高患儿服药的依从性。同时予以匹多莫德口服液10 mL，口服，每日3次，增强免疫力。

二诊(2019年6月1日)：患儿服药后无新增皮疹，原发皮疹未见明显消退，晨起仍鼻塞，流少许清涕，偶打喷嚏，纳寐可，二便可。舌红，苔黄腻，脉滑数。复查尿常规：隐血：++，红细胞总数：45个。方药：原方去蒲黄炭、小通草加辛夷、桃仁。处方如下：生地黄6 g，栀子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，淡竹叶6 g，当归10 g，小蓟10 g，藕节炭10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g，辛夷5 g，桃仁5 g。12剂，每日1剂，服药6剂后停药1天再继服剩余6剂。

三诊(2019年6月22日)：患儿四肢仍有少量出血点，晨起鼻塞减轻，无流涕，寐可，二便调，有口气，偶有轻微腹痛，可自行缓解。舌红，苔黄腻，脉滑数。复查尿常规：隐血：弱阳性，红细胞总数：18个。方药：原方去淡竹叶、桃仁加乌梅、益母草、细辛。处方如下：生地黄6 g，栀子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，乌梅5 g，当归10 g，小蓟10 g，藕节炭10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，辛夷5 g，细辛2 g，益母草10 g，甘草3 g。12剂，每日1剂，服药6剂后停药1天再继服剩余6剂。

四诊(2019年7月12日)：患儿四肢有陈旧性出血点，无新发，近期偶有咽痛，晨起稍鼻塞，遇冷加重，纳寐可，二便调，有口气，无腹痛。舌红，苔黄，脉数。复查尿常规：隐血：+，红细胞总数：25.52个。方药：原方去生地黄、乌梅、藕节炭加入牛蒡子、牛膝、桃仁。处方如下：栀子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，当归10 g，小蓟10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g，辛夷5 g，细辛2 g，益母草10 g，牛蒡子10 g，牛膝10 g，桃仁5 g。12剂，每日1剂，服药6剂后停药1天再继服剩余6剂。

五诊(2019年8月2日)：患儿有陈旧性出血点，少量新发，无咽痛，无鼻塞，纳差，寐可，大便偏干，小便可，有口气。舌红，苔黄，脉数。复查尿常规：隐血：阴性，红细胞总数正常。中医诊断：紫癜病，血热妄行证；西医诊断：过敏性紫癜(肾型)。治法：清热凉血止血。方药：血热妄行证，犀角地黄汤加减。方药：续上方加减，去辛夷、细辛。处方如下：生地黄10 g，牡丹皮10 g，玄参10 g，麦冬10 g，白茅根10 g，连翘5 g，栀子5 g，淡竹叶6 g，仙鹤草10 g，紫草10 g，小蓟10 g，当归10 g，黄芪10 g，甘草5 g。12剂，每日1剂，服药6剂后停药1天再继服剩余6剂。

六诊(2019年8月30日)：患儿皮疹消退，无新发，无鼻塞，纳寐可，二便调，无口气。舌淡红，苔薄黄，脉细。复查尿常规：隐血：阴性，红细胞总数正常。中医诊断：紫癜血热妄行证；西医诊断：过敏性紫癜(肾型)。治法：清热凉血，益气健脾。方药：续上方加减，去小蓟、白茅根、仙鹤草、紫草，加入山药、白术、太子参。处方如下：生地黄10 g，牡丹皮10 g，玄参10 g，麦冬10 g，连翘5 g，栀子5 g，淡竹叶6 g，当归10 g，黄芪10 g，太子参6 g，山药10 g，白术6 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，服药6剂后停药1天再继服剩余6剂。

六诊过后，患儿未再就诊。电话随访患儿无特殊不适，嘱其定期复查尿常规，避免剧烈运动，清淡饮食，忌食海鲜生冷、辛辣刺激之品，日常注意防寒保暖。3个月后再次电话随访患儿无新发皮疹，一般情况可。

按：王孟清教授认为过敏性紫癜中医可参照“紫癜病”“葡萄疫”进行辨证论治，发病原因离不开内外二因，内因为虚，外因为时邪或异气，病理因素概括为热、虚、瘀。小儿因其特殊的年龄阶段，肺脾肾三脏常虚，肺气虚则卫外不固，风热之邪从口鼻皮毛而入；日常不慎导致皮肤破损，湿热火毒之气从局部而入，搏结气血；剧烈玩闹，喜笑不休，“五志过极化火”，火热之邪迫血妄行，同时《黄帝内经》中提及“诸痛痒疮，皆属于心”，小儿心常有余，心为五脏六腑之大主，主全身之血脉，若小儿心经有热，血流加速；饮食不当，嗜食辛辣刺激或生冷海鲜，湿热内生，或于夏季暑湿当季发病，湿热邪气直入机体，《张氏医通·湿热》曰：“湿病本不自生，因热而怫郁，不能宣行水道，故停滞而生湿也。况形盛气弱之人，易为感受”；或病久肾阴亏损，虚火内生；或病久脾气虚弱，统摄无权，导致气不摄血。患儿体内热邪扰动，血液妄行，或久病成虚，虚则不摄，血溢皮下，伤及阴络，侵犯关节，则见皮疹、尿血、便血、腹痛、关节肿痛等，发为紫癜。紫癜患儿“瘀”字始终贯穿全程，不过此瘀血为离经之血，故活血化瘀之法可稍稍用之，不宜多用，防止活血动血，加重紫癜。总的病机属于标实、本虚或者虚实夹杂。王孟清教授临床上通过询问患儿详细的病史及体格检查，仔细分析患儿的病因病机，发现过敏性紫癜患儿多因“血热”引起，风热或湿热之邪直犯机体，或邪气入里化热，或饮食不当致湿热内生，治疗上以清热凉血、止血消瘀为基本治法，配合缓急止痛、利湿消肿、解毒消斑等治法，在疾病后期佐以补肺健脾、滋阴益肾等法，达到扶正补虚、增强体质的效果，同时亦重视患儿病后体质的调理以及日常的防护。

此次就诊患儿，紫癜病程长，期间多次反复，临床症状表现以“皮疹”“血尿”为主，故辨病为紫癜病，辨证初期为湿热内侵证，中期为血热妄行证，后期患儿出现细脉，考虑为正气亏虚所致，故佐以补益之法。南方气候湿热，就诊正值夏季暑湿当季，“湿土之气同气相召”，容易湿热为患。湿邪缠绵黏滞，病情迁延不愈或者反复发作；湿热之邪胶着气血，血液妄行，渗出于皮下，则见皮疹；湿邪伤下，侵袭阴络，下注膀胱，故见血尿。治疗上患儿前期湿热表现明显，予清热利湿、凉血止血之小蓟饮子加减，经治疗患儿皮疹逐渐消退，血尿好转；中期患儿实热表现为主，可见少量新发皮疹，大便干，有口气，遂辨证为血热妄行证，予清热凉血止血之犀角地黄汤加减；后期患儿皮疹消退，无血尿，舌淡红，苔薄黄，脉细，继续予原方加减，巩固药效，但因犀角地黄汤药性寒凉，遂去掉部分凉血止血药物，患儿脉细，加入补肺健脾的山药、白术、太子参补肺健脾益气，增强患儿体质。患儿在治疗过程中出现轻微腹痛，加用乌梅缓急止痛。乌梅治疗腹痛可联想乌梅丸一方，相关研究显示，以乌梅为君药的乌梅丸一方临床治疗腹型过敏性紫癜疗效确切，起效时间快，价格便廉[5-6]。

2 结语

通过分析上述医案，总结王孟清教授临床经验有以下四点：一为紫癜病患儿多以“血热”为主，《景岳全书》记载：“血有动乱不宁者，宜清之和之”，故以清热凉血、止血消瘀为治法。药物上以“清热”为主，“凉血”“止血”“活血”三法同用。常用的凉血药物有生地黄、玄参、牡丹皮、紫草、赤芍，常用的止血药物有白茅根、仙鹤草、茜草、小蓟，常用的活血药物诸如丹参、桃仁、红花、益母草、川芎之类。二为积极清除感染诱因。有外感表证的患儿宜疏风解表，有鼻炎的患儿宜宣通鼻窍，临床上部分紫癜患儿就诊时无明确感染表现，但不排除有隐匿性感染，适量加入少许荆芥、防风等药性平和之品，取其辛散祛风、升阳除湿[7]之意。三为重视炭类止血药物的使用。《十药神书》中记载：“大抵血热则行，血冷则凝，血见黑则止”，故临床常用蒲黄炭、藕节炭加强止血的效果。四为后期重视补肺健脾，增强体质。在儿童所有疾病的诊疗过程中，王孟清教授均强调疾病后期体质的调理。如临床治疗喘息疾病患儿，王孟清教授在恢复期分阶段论治，先补脾，后补肾，按周期采取间断服药的方式，疗程一般为3个月[8]。此患儿后期出现细脉，没有明显肾阴亏损的表现，遂从肺脾入手。肺主卫，卫气，卫外之固也；脾为后天之本，脾气充盛则气血充足，《黄帝内经·至真要大论》曰：“正气存内，邪不可干”，小儿亦如此。