清眩降压汤联合左旋氨氯地平治疗肝阳上亢型高血压的临床研究

黄睿臻 舒佳 刘艳茹 黄超

摘要 目的： 观察清眩降压汤联合左旋氨氯地平治疗肝阳上亢型高血压的临床疗效，并分析其作用机制。 方法： 选取2019年7月—2021年10月就诊于成都中医药大学附属医院的106例肝阳上亢型高血压病人，按病人就诊顺序分为对照组和试验组，各53例。对照组给予左旋氨氯地平治疗，试验组给予左旋氨氯地平＋清眩降压汤治疗，疗程均为4周。比较两组临床疗效、不良反应，并观察治疗前、治疗4周后病人中医证候积分、24 h动态血压［24 h平均舒张压（24 h DBP）、24 h平均收缩压（24 h SBP）、24 h舒张压平滑指数（24 h SID）、24 h收缩压平滑指数（24 h SIS）］、心脏重构指标［左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左室舒张末期内径（LVEDD）、二尖瓣舒张早期血流峰值速度/舒张晚期血流峰值速度比值（E/A）、左室质量指数（LVMI）、左室重量（LVM）］、肾素.血管紧张素.醛固酮系统（RAAS）相关激素［血清醛固酮（ALD）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾素（Renin）、血管紧张素转化酶（ACE）］水平变化。 结果： 试验组治疗总有效率（94.34%）高于对照组（81.13%），差异有统计学意义（ P ＜0.05）。治疗后，两组中医证候积分、24 h DBP、24 h SBP、VST、LVEDD、LVM、LVMI、血清AngⅡ、Renin、ALD水平较治疗前降低，24 h SID、24 h SIS、E/A较治疗前升高，且试验组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。试验组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（9.43%与5.67%， P ＞0.05）。 结论： 清眩降压汤联合左旋氨氯地平可控制高血压病人24 h动态血压，减轻临床症状，防止心脏重构，其作用机制可能与抑制RAAS通路激活有关。

关键词  高血压；清眩降压汤；左旋氨氯地平；肾素.血管紧张素.醛固酮系统；心脏重构

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.022

原发性高血压是以体循环动脉压与周围小动脉阻力升高为主要表现的全身性疾病，也是心脑血管疾病常见且重要的危险因素  ［1］ 。长期高血压造成心肌纤维化、心脏功能障碍及心脏病理性肥大，若未及时治疗，引起心力衰竭与心脏病理性重构，进而增加心肌梗死、心律失常、猝死等心血管疾病发生风险  ［2.3］ 。心脏重构是高血压导致心脏损伤的重要病理环节，神经激素.细胞因子系统的长期、慢性激活促进了心肌重构，加剧心功能恶化与心肌损伤  ［4.5］ 。因此，如何有效防治高血压心脏重构是目前临床亟待解决的问题。肾素.血管紧张素.醛固酮系统（RAAS）是调节机体血压、血容量与钠钾平衡的重要系统，过度激活可加重血压，促进心肌重构  ［6.7］ 。国内研究发现，清眩降压汤可通过抑制RAAS通路而发挥降压、保护靶器官的作用  ［8］ 。关于清眩降压汤防治高血压心脏重构的效果及作用机制尚未明确。本研究基于RAAS通路探讨清眩降压汤联合左旋氨氯地平防止高血压心脏重构的分子机制，旨在为临床防治高血压心脏重构提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机平行对照方法选取2019年7月—2021年10月就诊于成都中医药大学附属医院的106例肝阳上亢型高血压病人，按病人就诊顺序号方法随机分为对照组和试验组。对照组53例，男29例，女24例；年龄38～82（61.02±4.32）岁；病程8个月至12年，平均（6.58±1.34）年；原发性高血压分级：1级13例，2级25例，3级15例。试验组53例，男31例，女22例；年龄35～84（60.48±5.12）岁；病程11个月至11年，平均（5.98±1.27）年；原发性高血压分级：1级10例，2级23例，3级20例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准

西医符合《中国高血压防治指南2018年修订版》  ［9］ 中原发性高血压诊断标准；中医符合《中药新药临床研究指导原则》  ［10］ 中肝阳上亢证型标准，主症：头痛、头晕、失眠、心烦易怒；次症：目赤、面红、口苦、口干、溲赤，失眠，舌微红、苔薄白或稍黄、脉弦有力。

1.2.2 纳入标准

符合中西医诊断标准；入组前2周内未接受任何降压药物治疗；所有病人均签署知情同意书。

1.2.3 排除标准

继发性高血压；伴有急性肾衰竭、急性心肌梗死、急性心力衰竭等严重疾病；原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征；合并严重肝、肾、神经、造血系统等疾病；长期接受免疫抑制剂或激素治疗；精神疾病；妊娠期或哺乳期女性等。

1.3 治疗方法

对照组给予左旋氨氯地平（国药准字H20093088，先声药业有限公司生产，规格：每片2.5 mg），初始剂量每次2.5 mg，每日1次口服；若连续给药7 d后血压未变化，则增加药量，每日总剂量＜5 mg，疗程为4周。

试验组给予左旋氨氯地平＋清眩降压汤治疗，左旋氨氯地平用量、用法同对照组；清眩降压汤组方：天麻、苦丁茶、夜交藤、生地黄、钩藤（后下）各30 g，菊花、桑叶各15 g，川牛膝、黄芩各10 g，水煎取汁40 mL，每日1剂，于早晚饭后服用，疗程为4周。

1.4 观察指标

1）中医证候积分与动态血压：参照《中药新药临床研究指导原则》  ［10］ 进行中医证候积分评定，头晕、头痛、失眠、烦躁易怒、口苦、面赤、舌红、口干、目赤、便秘等主症、次症由轻至重分别计1、2、3分，脉象、舌质与舌苔按是否符合计分，不符合计0分，符合计3分，总分10～36分，中医证候积分越高提示症状 严重。使用动态血压监测仪测定病人24 h平均舒张压（24 h DBP）、 24 h平均收缩压（24 h SBP）、24 h舒张压平滑指数（24 h SID）、24 h收缩压平滑指数（24 h SIS）；评估时间为治疗前、治疗4周后。2）心脏重构指标：通过iE33全数字化彩色心脏超声诊断仪（飞利浦公司）测定病人治疗前、治疗4周后左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左室舒张末期内径（LVEDD）、二尖瓣舒张 早期血流峰值速度/舒张晚期血流峰值速度比值（E/A）， 按照Devereux校正公式计算左室质量指数（LVMI）、左室重量（LVM），LVMI＝LVM/体表面积（BSA）。3）RAAS相关激素水平：采集病人治疗前、治疗4周后3 mL空腹静脉血，以3 000 r/min离心5 min，分离血清，采用酶联免疫吸附法（试剂盒购自上海乐备实生物技术有限公司）测定血清醛固酮（ALD）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾素（Renin）、血管紧张素转化酶（ACE）水平。 4）不良反应：包括心悸、颜面潮红、腹泻、恶心呕吐等。

1.5 疗效评定标准

参照《中国高血压防治指南2018年修订版》  ［9］ 评定，治疗后血压降至130/80 mmHg为显效；血压未降低至正常范围，但舒张压降低＞10 mmHg或收缩压降低＞20 mmHg为有效；血压未降低至正常范围 ，且舒张压降低≤10 mmHg或收缩压降低≤20 mmHg为无效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，两组间比较采用独立样本  t 检验，组内比较采用配对样本  t 检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用  χ  2检验。以  P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

治疗4周后，试验组总有效率（94.34%）高于对照组（81.13%） ，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表1。

2.2 两组中医证候积分与24 h动态血压比较

治疗4周后，两组中医证候积分、24 h DBP、24 h SBP 较治疗前降低，24 h SID、24 h SIS较治疗前升高，且试验组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表2。

2.3 两组心脏重构指标比较

治疗4周后，两组VST、LVEDD、LVM、LVMI均低于治疗前，E/A高于治疗前，且试验组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表3。

2.4 两组RAAS相关激素水平比较

治疗4周后，两组血清AngⅡ、Renin、ALD水平均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表4。

2.5 两组不良反应发生率比较

试验组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）。详见表5。

3 讨 论

中医学将原发性高血压归属于“眩晕”“头痛”等范畴，认为其多因饮食不节、先天禀赋异常、情志不舒、年老肾亏等因素所致阴阳平衡失调、气机运行逆乱，出现阴虚阳亢、肝阳上亢，合并痰浊、气滞、瘀血等病理产物，进而引起血压升高及重要靶器官受损  ［11.13］ 。《内经》记载：“肝气上从”“阴虚而阳盛”，《景岳全书·眩晕》强调“无虚不作眩”，之后历代医家从不同方面发展了《内经》理论，并为肝阳上亢病机的形成提供依据。因此，中医主张治疗肝阳上亢型高血压以平肝潜阳息风、安眩、益气活血、滋阴补肾等为主。

本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组，且治疗4周后中医证候积分、24 h动态血压优于对照组，可见清眩降压汤联合左旋氨氯地平治疗高血压疗效显著，可控制病人动态血压，减轻临床症状。分析原因可能为：清眩降压汤是由天麻、苦丁茶、夜交藤、生地黄、钩藤等中药组成，天麻、钩藤共同平肝潜阳，苦丁茶活络血脉、清利头目、疏散肝风，为君药；夜交藤可养心安神、搜风通络，桑叶、菊花平抑肝阳、清泄肝热，黄芩清热燥湿、泻火解毒，为臣药；川牛膝通经行气、祛瘀通络、利尿通淋，引血下行，以折其阳，为佐药；生地黄养阴生津、清热凉血，诸多中药配伍得当，共奏平抑肝阳、清泄肝热、安眩等功效  ［14.15］ 。左旋氨氯地平属于二氢吡啶类钙通道阻断剂之一，可选择性抑制钙离子跨膜运动，舒张外周阻力血管，扩张动脉平滑肌与血管，降解钙离子细胞内流失，进而达到降压目的。左旋氨氯地平可预防动脉粥样硬化形成，保护血管内膜，改善心肌供氧  ［16.18］ 。因此，清眩降压汤联合左旋氨氯地平可发挥协同作用，相互取长补短，标本兼治，从多药效、多靶点发挥治疗高血压的作用。

RAAS通路激活是影响心脏重构的神经内分泌机制，其通过局部分泌或血液循环途径发挥调节心脏重构、动脉血管收缩的作用  ［19］ 。肾素是球旁细胞合成、分泌的酸性蛋白酶之一，可催化血浆血管紧张素原水解产生血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ在血管紧张素转换酶作用下水解产生AngⅡ。AngⅡ是高血压心脏重构病理进展的核心环节，具有诱导炎症反应与内皮功能异常、收缩血管、氧化激活等作用。AngⅡ可促进肾上腺皮质分泌ALD与血管收缩，过多的ALD进一步激活RAAS，诱导血压升高及心血管疾病发生。袁会玲等  ［20］ 研究显示，血浆RAAS活性与原发性高血压病人靶器官损伤密切相关，RAAS活性上调是心脏重构的危险因素。本研究结果显示，试验组治疗后VST、LVEDD、LVM、LVMI及血清AngⅡ、Renin、ALD水平低于对照组，E/A高于对照组，提示清眩降压汤联合左旋氨氯地平可有效防治高血压病人心脏重构，其作用机制可能与抑制RAAS通路激活有关。徐莉等  ［21］ 研究显示，清眩降压汤联合西药治疗可能通过影响RAAS，安全、有效地降低原发性高血压病人血压。钩藤可直接反射性抑制血管运动中枢，阻断交感神经与神经节，扩张外周血管，降低阻力；钩藤可抑制心功能，减少心排血量，降低血压水平。Tian等  ［22］ 研究表明，钩藤提取物可降低自发性高血压大鼠血压，保护内皮细胞功能，抑制血管内皮细胞生成自由基；天麻具有降低外周血管阻力、增加血管顺应性、舒张外周血管、对抗肾上腺素的缩血管作用，其通过扩张外周血管，抑制血管运动中枢，阻滞交感神经节与神经末梢递质释放，从而降低血压；苦丁茶的主要成分为苷类及三萜，其中冬青水与醇提物可抑制组织过氧化；黄芩中的黄芩苷可清除超氧阴离子与自由基，抑制黄嘌呤氧化酶，并可拮抗儿茶酚胺类化合物改善因心肌耗氧增加与心肌氧供不足引起的心肌缺氧；黄芩中的黄芩素通过钙调节磷酸酶.活化T细胞核因子（NFAT）信号通路，发挥抑制因AngⅡ诱导的间质纤维化与心肌肥厚；菊花制剂可增加冠状动脉血流量，扩张冠状动脉，提高心肌耗氧量，抑制毛细血管通透性。因此，各中药通过多种不同方式发挥降压、抑制RAAS通路激活、防止心脏重构等作用。此外，试验组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，可见联合用药的安全性较高。

综上所述，清眩降压汤联合左旋氨氯地平可控制高血压病人24 h动态血压，减轻临床症状，防止心脏重构，且安全性较高，其作用机制可能与抑制RAAS通路激活有关。

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（收稿日期：2023.07.21）

（本文编辑 薛妮）