基于CMR评估血府逐瘀方对急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤的影响

任彬骅 肖长江 龚逢杰 邱玲玲 伍君子

摘要 目的： 基于心脏磁共振成像（CMR）评估血府逐瘀方对急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入（PCI）术后缺血再灌注损伤的影响。 方法： 选取2020年6月—2022年12月于湖南省中医药研究院附属医院收治的364急性心肌梗死病人，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各182例。对照组PCI术后予以西医常规治疗；观察组在对照组基础上予以血府逐瘀方治疗。比较两组临床资料、心肌损伤标志物［心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK.MB）及N末端脑钠肽前体（NT.proBNP）］水平、CMR评估参数［梗死程度（MIS）、缺血危险区面积（AAR）水平、心肌挽救指数（MSI）］。 结果： 治疗后，两组cTnI、CK.MB及NT.proBNP水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。治疗后，两组MIS、AAR均较治疗前降低，MSI高于对照组，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。 结论： 血府逐瘀方有助于减轻急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤，CMR可检测并量化心肌局部微小形变，可作为早期识别急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤的工具。

关键词  急性心肌梗死；血府逐瘀方；经皮冠状动脉介入；缺血再灌注损伤；心脏磁共振成像

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.025

早期治疗急性心肌梗死可使梗死相关的冠状动脉 再通，获得早期再灌注，从而挽救濒危心肌，缩小梗死面积，对改善心功能及其预后具有重要的临床意义  ［1.2］ 。临床实践发现，部分病人在梗死相关冠状动脉再通后，即缺血心肌再灌注时，心功能无改善，甚至恶化，且室性心动过速、心室纤颤发生率增加，认为是再灌注性损伤所致  ［3.4］ 。如何减轻心肌缺血再灌注损伤，从而取得较好的“净效应”，是目前研究的热点课题。中医并无关于缺血再灌注损伤的描述，对急性心肌梗死病人多以“胸痹”“心痛”描述，急性心肌梗死发生后出现胸闷、胸部刺痛、面色苍白、舌暗、脉涩等血瘀气虚症状，故治疗宜化瘀通脉、行气止痛  ［5.6］ 。血府逐瘀汤为临床常用的理血剂，具有活血化瘀、行气止痛的功效，多用于治疗胸中血瘀证  ［7］ 。有研究显示，该方可用于急性心肌梗死性心律失常的治疗，有助于改善心功能  ［8］ 。既往研究多采用左室射血分级、心肌损伤标志物等评价心功能改善情况，且上述指标可评估急性心肌梗死病人的危险分级，继而影响治疗决策，但仅利用常规指标无法精准判断经皮冠状动脉介入（PCI）术后心脏细微的功能变化。近年来，心脏磁共振成像（CMR）近年来在世界范围得到普遍推广，可全面评估 心脏形态、功能、解剖及存活心肌情况，定性及定量评 估存活心肌功能，是评估梗死后心肌细微变化的最佳成像方式  ［9.10］ 。本研究基于CMR评估血府逐瘀方对急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月—2022年12月于湖南省中医药研究院附属医院收治的364例急性心肌梗死病人，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各182例。诊断标准：符合急性心肌梗死诊断标准  ［11］ ，存在典型的缺血性胸痛的临床症状、动态演变心电图表现、实验室检查中肌酸激酶同工酶（CK.MB）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）超过正常上限2倍；参照《中医内科学》  ［12］ 中胸痹心痛的诊断标准，诊断为心血瘀阻证，以胸部刺痛、绞痛、胸闷等为主症，心悸不宁为次症，舌紫暗，脉细涩。纳入标准：符合中西医诊断标准；首次接受PCI治疗；病人签署知情同意书。排除标准：合并重度心律失常；对研究使用药物过敏；合并严重原发性疾病；心功能不全。本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 方法

两组均参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》  ［13］ 予以PCI治疗。对照组术后常规予以西药常规治疗、健康宣教等。观察组在对照组基础上予以血府逐瘀方，PCI后次日服用中药血府逐瘀汤，组方：桃仁12 g，牛膝10 g，当归、生地黄、红花各9 g， 枳壳、赤芍、桔梗、川芎各6 g，柴胡、甘草各3 g。浓煎400 mL， 每日1次，温服，连续服用7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 心肌损伤标志物

分别于治疗前（PCI前）、治疗后7 d采集病人空腹静脉血4 mL，离心处理（3 000 r/min，离心10 min）取上层清液，检测cTnI（化学发光法）、 N末端脑钠肽前体（NT.proBNP，酶联荧光分析法）及CK.MB（免疫抑制法）。

1.3.2 CMR检查

参照相关文献［14］，分别于治疗前（PCI前）、治疗后7 d使用GE3.0T 磁共振扫描装置完成覆盖全心的电影成像扫描。应用CVl42软件半自动定量分析CMR测量参数，包括梗死程度（MIS）、缺血危险区面积（AAR）及心肌挽救指数（MSI）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，组间比较采用  t 检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用 χ  2检验。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

两组临床资料比较，差异均无统计学意义（ P ＞ 0.05）。详见表1。

2.2 两组心肌损伤标志物比较

治疗后，两组cTnI、CK.MB及NT.proBNP水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表2。

2.3 两组CMR参数比较

治疗后，两组MIS、AAR均较治疗前降低，MSI高于对照组，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表3。

3 讨 论

虽然再灌注是挽救缺血心肌和减少心肌坏死的最佳方法，但血运再重建可能引发缺血再灌注损伤，导致微血管损伤和心肌细胞坏死  ［15.16］ 。尽管心肌再灌注过程不断改善、再灌注时效、PCI技术和维持梗死相关冠状动脉通畅的抗血小板聚集和抗血栓药物的进步，尚无有效的治疗方法预防心肌再灌注损伤  ［17］ 。PCI术后心肌再灌注损伤发病机制复杂，现代医学认为，氧化应激、细胞内Ca  2＋ 过载、线粒体通透性转换孔打开等参与心肌再灌注损伤的发生发展  ［1，18.19］ 。

中医学认为，心肌再灌注损伤出现的心悸、胸闷、呼吸不畅等症状与“胸痹”“心悸”对应，故认为心肌再灌注损伤属本虚标实，与心、肝、肾、脾等相关，气血阴阳不足或肝肾失调，血瘀、气滞等邪气阻滞心脉，使胸阳痹阻、气机不畅而致本病发生  ［20］ 。治疗宜益气活血、祛瘀通络，方用血府逐瘀汤。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》  ［21］ ，方中桃仁、川芎、红花、当归活血通经、行气止痛，牛膝引血下行、通经活络；赤芍清热解毒；生地黄、桃仁养阴通府；桔梗、枳壳宣降理气，一升一降；柴胡疏肝解郁、升达清阳；甘草调和药性。该方配伍有3个特点，其一，活血药与行气药配合使用，血中瘀滞、宣畅气分郁结；其二，活血化瘀兼顾养血养阴；其三，升降配合，既能升阳化气，又能降泄下行。全方共用，活血养血并行、祛瘀行气并重，兼气机升降。现代药理学研究显示，血府逐瘀汤中红花、桃仁、牛膝、当归可增加冠状动脉血流量、抗心肌缺血  ［1，22.23］ 。川芎的有效成分可抑制血小板聚集，降低血液黏度  ［24］ ；赤芍的有效成分可减少心肌细胞耗氧量，提高心肌耐氧能力，同时增加血流量，改善心肌功能  ［25］ 。因此，在西医常规治疗基础上加服血府逐瘀汤可增加心肌组织灌注，减少心肌耗氧量，改善心肌循环。本研究结果显示，血府逐瘀方有助于改善急性心肌梗死病人PCI术后心肌损伤标志物水平。

心肌再灌注损伤的潜在机制是多因素的，具有多种病理生理因素（如氧化应激、钙过载、炎症和细胞凋亡），由于各种代偿机制的存在，心脏超声评价心脏收缩功能的传统指标左室射血分数随着疾病的进展表现为正常，但实际心肌收缩功能已有不同程度的损伤  ［26.28］ 。CMR是基于组织中质子的基本核磁特性表征缺血损伤，可检测并量化心肌局部微小形变。本研究基于CMR技术评估急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤，并从梗死病理角度证实血府逐瘀汤对缺血再灌注损伤具有防治作用，结果显示，血府逐瘀方有助于改善急性心肌梗死病人PCI术后CMR参数。CMR技术对评估急性心肌梗死后心肌梗死范围具有重要的临床意义。Huo等  ［29］ 研究显示，CMR评价参数的纵向应变收缩期峰值截断值为13.14%，可区分急性心肌梗死病人心肌梗死区域与非梗死区域。一项前瞻性观察研究对血运重建后的急性心肌梗死病人随访发现，CMR测定显示病人的MIS、AAR、MSI等参数指标均受损，且MIS、AAR、MSI可预测PCI术后主要不良心血管事件  ［30］ 。Wang等  ［31］ 通过CMR技术评价参附注射液对急性心肌梗死病人PCI术后再灌注损伤的影响，可从心肌局部微小形变证实中药方剂的效用。上述研究为评价急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤提供了依据。

综上所述，血府逐瘀方有助于减轻急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤，CMR可检测并量化心肌局部微小形变，作为早期识别急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤的独特工具。急性心肌梗死病人PCI术后心脏功能恢复是一个缓慢并复杂的过程，本研究受各种因素限制仅观察了术后近期CMR对血府逐瘀方改善急性心肌梗死病人PCI术后缺血再灌注损伤的定量评估，今后将延长观察时间进一步深入探讨。

参考文献：

［1］  ORISTRELL G， RIBERA A.Evolution of the prognosis of acute myocardial infarction［J］.Medicina Clinica，2023，160（3）：118.120.

［2］  王海燕. 急性心肌梗死患者介入术后缺血再灌注损伤发生的影响因素分析［J］.现代诊断与治疗，2021，32（6）：843.845.

［3］  SCHFER A， KNIG T，BAUERSACHS J， et al .Novel therapeutic strategies to reduce reperfusion injury after acute myocardial infarction［J］.Current Problems in Cardiology，2022，47（12）：101398.

［4］  张兵， 何顺雨.急性心肌梗死溶栓再灌注性心律失常的发病特点及防治措施［J］.中国医药指南，2021，19（10）：92.93.

［5］  冯妍， 王以新，马涵英，等.急性心肌梗死不同兼症及合并病中医治疗方案优化研究［J］.中国医药，2019，14（12）：1769.1773.

［6］  袁国强， 常成成，王芳，等.基于脉络学说“孙络.微血管”概念探讨急性心肌梗死再灌注后无再流的防治［J］.中国中医急症，2023，32（2）：256.259.

［7］  臧红玉. 气滞血瘀型冠心病心绞痛患者采用血府逐瘀汤治疗的效果观察［J］.基层医学论坛，2023，27（10）：90.92.

［8］  张秋， 周慧君，林楠，等.加味血府逐瘀汤联合胺碘酮对急性心肌梗死后室性心律失常患者临床疗效的影响［J］.中国中医急症，2021，30（3）：498.501.

［9］  BEIJNINK C W H， VAN DER  HOEVEN N W，KONIJNENBERG L S F，  et al .Cardiac MRI to visualize myocardial damage after ST.segment elevation myocardial infarction：a review of its histologic validation［J］.Radiology，2021，301（1）：4.18.

［10］  李子文， 周莹.心脏磁共振技术在急性心肌梗死再灌注损伤中的研究进展［J］.心血管病学进展，2021，42（11）：1020.1023.

［11］  蒋世亮， 季晓平，张运.美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南（2004年修订版）［J］.中华医学杂志，2005，85（1）：62.64.

［12］  吴勉华， 王新月.中医内科学［M］.3版.北京：中国中医药出版社，2012：139.140.

［13］  中华 医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）［J］.中华心血管病杂志，2016，44（5）：382.400.

［14］   BAIKOUSSIS N G， APOSTOLAKIS E，PAPAKONSTANTINOU N A， et al . Safety of magnetic resonance imaging in patients with implanted cardiac prostheses and metallic cardiovascular electronic devices［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2011，91（6）：2006.2011.

［15］  HAUSENLOY D J， CHILIAN W，CREA F， et al .The coronary circulation in acute myocardial ischaemia/reperfusion injury：a target for cardioprotection［J］.Cardiovascular Research，2019，115（7）：1143.1155.

［16］  周湘， 邹剑杰，罗晓鸣，等.急性心肌梗死患者PCI治疗后再灌注心律失常发生率及与其临床特征的相关性研究［J］.解放军医药杂志，2019，31（8）：39.43.

［17］  HE J Z， BELLENGER N G，LUDMAN A J， et al .Treatment of myocardial ischaemia.reperfusion injury in patients with ST.segment elevation myocardial infarction：promise，disappointment，and hope［J］.Reviews in Cardiovascular Medicine，2022，23（1）：23.

［18］  ROUT A， TANTRY U S，NOVAKOVIC M， et al .Targeted pharmacotherapy for ischemia reperfusion injury in acute myocardial infarction［J］.Expert Opinion on Pharmacotherapy，2020，21（15）：1851.1865.

［19］  王辉. 急性心肌梗死患者PCI术后再灌注心律失常危险因素研究［J］.中国现代药物应用，2022，16（16）：73.75.

［20］  陈相， 敖杰男.浅谈心肌缺血再灌注的中医病机及其防治［J］.陕西中医，2008，29（6）：697.699.

［21］  韩泽华. 血府逐瘀汤组成药物药理梳理及验案举隅［J］.内蒙古中医药，2020，39（1）：69.71.

［22］  吴剑宏， 陈幸谊.血府逐瘀汤方剂的现代药理研究进展［J］.中成药，2013，35（5）：1054.1058.

［23］  杨紫薇， 高佳慧，陈建美，等.血府逐瘀汤治疗冠心病的网络药理学研究［J］.海峡药学，2022，34（2）：10.15.

［24］  白敏， 刘烁，张娟利，等.基于网络药理学和分子对接探究川芎.丹参药对治疗心脑血管疾病的作用机制［J］.中国药师，2022，25（1）：18.26;48.

［25］  周昊言， 孙若岚，季千惠，等.基于网络药理.分子对接解析川芎.赤芍药对干预脑缺血的作用机制［J］.中国中药杂志，2021，46（12）：3007.3015.

［26］  WANG J X， YANG M X，YANG Z， et al .Long.term prognostic value of myocardial viability by myocardial contrast echocardiography in patients after acute myocardial infarction：a systematic review and meta.analysis［J］.Medicina，2022，58（10）：1429.

［27］  王磊， 郝季春，马东，等.左卡尼汀联合rhBNP治疗急性心肌梗死PCI术后缺血再灌注损伤的临床研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（14）：2392.2395.

［28］  高翔宇， 李卫萍，贺毅，等.急性心肌梗死缺血/再灌注损伤的机制及其药物防治进展［J］.临床和实验医学杂志，2019，18（20）：2237.2241.

［29］  HUO H B， DAI X，LI S M， et al .Diagnostic accuracy of cardiac magnetic resonance tissue tracking technology for differentiating between acute and chronic myocardial infarction［J］.Quantitative Imaging in Medicine and Surgery，2021，11（7）：3070.3081.

［30］  DIEKMANN J， KOENIG T，THACKERAY J T， et al .Cardiac fibroblast activation in patients early after acute myocardial infarction：integration with MR tissue characterization and subsequent functional outcome［J］.Journal of Nuclear Medicine，2022，63（9）：1415.1423.

［31］  WANG X， MIAO H T，YAN Y， et al .Effect of Shenfu injection on reperfusion injury in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST segment elevation myocardial infarction：a pilot randomized clinical trial［J］.Frontiers in Cardiovascular Medicine，2021，8：736526.

（收稿日期：2023.08.08）

（本文编辑 薛妮）