应用四维自动左房定量评价技术测定非ST段抬高型心肌梗死病人左房心肌力学变化

范丽群 李阳 冉红 张平洋

摘要 目的： 探讨利用四维自动左房定量评价技术（4D Auto LAQ）测定非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病人左房心肌力学改变的效果。 方法： 选取36例经临床确诊为NSTEMI的病人为研究组，另选取同期30名健康体检者为对照组。所有研究对象均接受超声心动图、心肌酶谱及血生化检查，测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左室短轴缩短率（LVFS）、左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）及二尖瓣舒张早期/晚期峰值血流速度比值（E/A）；利用4D Auto LAQ测定左房心肌应变及容积，获得左房收缩期长轴（LASr）及环向心肌应变（LASr.c）、舒张早期长轴（LAScd）及环向心肌应变（LAScd.c）、舒张晚期长轴（LASct）及环向心肌应变（LASct.c），综合评价左房储备功能、管道功能和泵功能。记录左心房容积参数，包括左房最大容积（LAVmax）、左房最小容积（LAVmin）、左房收缩前期容积（LAVpreA）、左房射血分数（LAEF），计算左房最大扩张指数（LAEI）、被动排空分数（LAPEF）及主动排空分数（LAAEF）。 结果： 与对照组比较，研究组LAScd、LAScd.c、LASr、LAPEF、E/A减小（ P ＜0.05），LASct、LASct.c、LAVpreA、LAAEF增大（ P ＜0.001）。与对照组比较，研究组血清超敏肌钙蛋白I（hs.cTnI）增高 （ P ＜0.001）。NSTEMI病人hs.cTnI与LAPEF、E/A呈负相关（ r 值分别为－0.59，－0.56，  P ＜0.01），与LAScd、LAScd.c及LAVpreA呈正相关（ r 值分别为0.63，0.65，0.55， P ＜0.001）。 结论： NSTEMI病人收缩期左房纵向心肌应变减小，环向应变无明显改变，利用4D Auto LAQ为全面评价左房功能及判断NSTEMI病情提供可靠依据。

关键词  非ST抬高型心肌梗死；四维自动左房定量评价技术；左心房；心肌力学

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.019

非ST段抬高型心肌梗死（non.ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是常见的急性冠脉综合征之一，由于病人发病症状不典型被忽视或延误诊断，NSTEMI易发展成为ST段抬高型心肌梗死，且并发症较多，因此，需对NSTEMI进行及时诊断并正确评估病情  ［1］ 。相关研究显示，左房功能与心血管病事件发生或预后相关  ［2.3］ ，在心肌梗死病人临床诊治工作中，多关注左心室改变。有研究应用二维斑点追踪技术观察急性心肌梗死病人左房应变并用于评估病情变化  ［4］ 。本研究旨在利用四维自动左房定量评价技术 （the 4.dimensional automated left atrial quantification， 4D Auto LAQ）测定NSTEMI病人左心房纵向和环向心肌力学改变，并探讨其在临床应用中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2021年12月在南京市雨花医院住院治疗的NSTEMI病人36例为研究组 ，其中男21例，女15例，年龄52～71（61.22±6.45）岁。同期选取年龄、性别匹配的30名健康体检者为对照组，其中男18名，女12名，年龄45～68（60.53±7.21）岁。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

NSTEMI诊断标准：持续时间＞30 min的缺血性胸痛，含服硝酸甘油治疗无效；心肌酶升高，即磷酸肌酸激酶大于正常上限2倍或（和）肌钙蛋白升高；18导联心电图未见病理性Q波及ST段抬高。

排除标准：不稳定型心绞痛及ST段抬高型心肌梗死；Ⅲ级或Ⅳ级心功能不全；合并脑血管意外史、外周血管病史、自身免疫性疾病史、肝肾功能不全病史；近期创伤、手术、恶性肿瘤或合并严重感染病史等；常规心脏超声检查发现有明显的由节段性室壁运动异常，左室射血分数（LVEF）＜50%。

1.2 检查仪器与方法

1.2.1 检查仪器

采用 GE Vivid E95（睿智版）彩色多普勒超声诊断仪，配有常规二维及四维的4V探头，频率1.5～4.0 MHz，内置4D Auto LAQ分析软件。

1.2.2 图像采集及分析

检查时，受检者取左侧卧位，连接心电图，嘱其平静呼吸，首先进行常规超声心动图检查，采集左室长轴切面M型超声图像，测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左室短轴缩短率（LVFS）、LVEF及每搏量（SV）。取病人心尖四腔切面，应用PW在二尖瓣口获得舒张期前向血流频谱，测定二尖瓣舒张早期/晚期峰值血流速度比值（E/A），此后启动4D模式，调节帧频约25帧/s（＞心率的40%），采集连续3个或4个心动周期的实时三维全容积图像并存储。此后进入4D Auto LAQ测量模式，在心脏收缩末期的每个平面上设置界标并调整二尖瓣中心，清楚显示二尖瓣环及左房各壁，设置QRS波开始为采集图像参考点，依照操作步骤自动生成心内膜网，必要时手动调整并逐步完成应变及容积的测量，获得左心房应变参数及左心房容积指标  ［5］ ，包括左房收缩期长轴（LASr）及环向心肌应变（LASr.c）、舒张早期长轴（LAScd）及环向心肌应变（LAScd.c）、舒张晚期长轴（LASct）及环向心肌应变（LASct.c），综合评估左房储备功能、管道功能和泵功能。记录左心房容积参数：包括左房最大容积（LAVmax）、左房最小容积（LAVmin）、左房收缩前期容积（LAVpreA）、左房射血分数（LAEF），计算左房最大扩张指数（LAEI）、被动排空分数（LAPEF）及主动排空分数（LAAEF）。LAEI＝（LAVmax－LAVmin）/ LAVmin，LAAEF＝（LAVpreA×LAVmin）/LAVpreA×100%，LAPEF＝（LAVmax×LAVpreA）/AVmax×100%。

重复性检验：随机选取研究组和对照组各10个样本量，经2名专业医生，在研究对象诊断及检查结果的未知情况下独立完成。每个研究对象分别测量2次，此后对同1名医生的2次结果和两名医生的检测结果进行重复性检验和差异性分析。

1.3 心肌酶及血生化检测

NSTEMI病人入院后检测心肌酶谱变化，包括 超敏肌钙蛋白I（hs.cTnI）、N末端B型钠尿肽前体 （NT.proBNP）水平、肌酸激酶同工酶（CK.MB）水平；抽取所有研究对象的空腹静脉血进行相关生化检查。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，两组间比较采用独立样本  t 检验。采用Pearson法进行相关性分析，利用组内相关系数（ICC）进行重复性检验。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

与对照组比较，研究组血清hs.cTnI增高，差异有统计学意义（ P ＜0.001）。详见表1。

2.2 两组超声指标比较

与对照组比较，研究组LAScd、LAScd.c、LASr、LAPEF、E/A减小，LASct、LASct.c、LAVpreA、LAAEF增大，差异均有统计学意义（ P ＜0.001）。详见表2、图1及图2。

2.3 hs.cTnI与血心肌酶学、生化指标及超声指标的相关性分析

NSTEMI病人hs.cTnI与LAPEF、E/A呈负相关（ r 值分别为－0.59 ，－0.56， P ＜0.01），与LAScd、LAScd.c 及 LAVpreA呈正相关（ r 值分别0.63，0.65，0.55， P ＜ 0.001）。详见表3。

2.4 重复性检验（见表4、表5）

3 讨 论

NSTEMI病人的常规超声心动图检查无节段性室壁运动异常表现，多数情况下主要是依据心肌酶变化协助诊断  ［6］ 。本研究结果显示，研究组hs.cTnI高于对照组，两组CK.MB、NT.proBNP比较差异无统计学意义，可能是由于这些指标受病程、心肌损害程度等影响  ［7.8］ 。

4D Auto LAQ是一项基于实时三维超声的左房心肌应变分析技术，可准确反映病理条件下左房心肌的纵向和环向应变改变  ［9.10］ 。本研究利用4D Auto LAQ技术分析静息状态下NSTEMI病人左房纵向及环向心肌力学改变特征，全面评价左房功能变化。左心房具有储存、管道和泵功能。储存功能是指左室收缩期（和等容舒张期）存储回流肺静脉血的能力；管道功能指二尖瓣打开后左房为肺静脉血流入左室的通道；泵功能是指左室舒张末期左房收缩将左房血液进一步泵入左室。已有研究显示，实时三维超声心动图的LAEI、LAPEF及LAAEF分别反映左房的整体储备功能、管道功能及泵功能  ［11］ ，但不能反映左房心肌力学改变。左房肌较薄，由浅、深两层组成，浅层肌横行，环绕左、右心房；深层肌为左、右心房固有，呈拌状或环状，环形纤维环绕心耳及腔、肺静脉口处。心房收缩时具有括约作用，可阻止血液逆流，左心房肌以环形肌为主。

本研究结果显示，与对照组比较，研究组LAScd和LAScd.c均减小，即左房心肌纵向和环向应变减低，故LAPEF明显减小提示左房管道功能减低。E/A减小提示左室心肌舒张早中期松弛功能下降，引起同期左房.左室压力梯度减小，充盈入左室的血流阻力增大，流量减小，因此，左室充盈期结束时左房内血液容量增大，即LAVpreA增大，提示左房管道功能下降，与相关研究结果  ［5］ 一致。NSTEMI病人心肌缺血所致左室心肌应变受损  ［12.13］ ，左 室舒张功能障碍是左房管道功能降低的主要原因。同时本研究相关性分析结果显示，hs.cTnI与LAScd、LAScd.c和E/A呈负相关（ P ＜0.05）。

本研究结果显示，NSTEMI病人左房泵功能（LAAEF）增强，与汪健飞等  ［14］ 研究结果一致。同时本研究结果还显示，NSTEMI病人左房纵向心肌房缩期应变（LASct）和环向应变（LASct.c）均增大，这是左房泵功能增强的基础；相关性分析结果显示，房缩期心房肌应变指标与血hs.cTnI水平无明显相关性。结合相关文献  ［4，6，12］ ，考虑左房泵功能增强是病人管道功能下降引起的代偿性结果。NSTEMI病人LAEI与健康体检者比较，差异无统计学意义，提示病人左房整体储备功能无明显变化，与相关研究  ［4，14］ 对急性心肌梗死病人左房储备功能下降不一致，认为心肌缺血缺氧、左房松弛扩张能力减低和左房重构是左房储备功能受损的主要原因。分析本研究结果是由于NSTEMI病人缺血改变及继发性重构主要发生在左室心内膜下心肌，病人左房整体收缩分数及左室整体收缩功能和容积大小无显著改变。病人LASr减小，但LASr.c无明显改变，提示心肌纵向应变减小，环向应变无明显变化。分析病人缺血主要是纵向左房心肌、左房心肌以环形肌为主，因此，左房整体储备功能无显著变化。

综上所述，NSTEM病人基于4D Auto LAQ技术 测定左房心肌力学有特征性改变，其纵向与环向心肌 应变改变存在不平行性，应用4D Auto LAQ有助于准确、全面观察病人左房功能改变及临床医生对NSTEMI病人病情的正确评估和治疗方案的确立。

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（收稿日期：2023.01.17）

（本文编辑 薛妮）