基于指标管控预防神经外科气管切开患者肺部感染的影响因素分析

庞亚勋,黄秋芬,秦雨萌,黄胜明

(咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院神经外科,湖北 咸宁 437100)

脑血管卒中及重型颅脑损伤后的昏迷、卧床是引起神经外科患者出现严重呼吸系统并发症如重症肺炎、呼吸衰竭、呼吸功能障碍的常见病因。在发展成严重呼吸系统并发症之前,部分患者出现慢性缺氧、CO2潴留和内环境紊乱等早期临床表现,此时需要把握时机,积极早期进行暂时性气管切开术,可有效改善喉梗阻及呼吸道阻塞,缓解并减轻患者慢性缺氧、CO2潴留和内环境紊乱等,促进患者早日苏醒与康复。但暂时性气管切开术后,外鼻腔过滤湿润系统防御屏障将被破坏,可能增加肺部感染发生率[1]。因此,本研究将以提高我院神经外科气管切开患者护理质量,分析护理过程和护理效果相关性,为降低气管切开患者肺部感染发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准:①在本院行气管切开的患者;②判定肺部感染依照原卫生部颁发的《医院感染诊断标准》[2];③自愿签署经医院伦理委员会审批同意的知情同意书。排除标准:①胸腹部器官严重受损者;②患有严重全身性疾病的患者;③入院时已存在因误吸导致肺部感染的患者;④在外院行气管切开术的患者。

1.2 一般资料

本研究将实施指标管控前2019年本院神经外科符合纳入排除标准的109例行气管切开的患者作为对照组(CG组);2020年本院神经外科符合纳入排除标准116例行气管切开的患者实施指标管控后作为观察组(NG组)。两组患者年龄、性别和肺部感染相关因素如:入院时GCS评分、是否有吸烟史等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料

1.3 方法

1.3.1 对照组(CG组)

采用常规护理方法,包括晨晚间病房开窗通风;床头抬高(目测);遵医嘱执行间断雾化;气管切开处伤口换药,保持敷料清洁干燥;生理盐水口腔护理;徒手触摸检测气囊压力,每班一次,防止误吸。

1.3.2 观察组(NG组)

(1)制定气管切开患者护理质量指标:①过程指标:护理措施落实率=(某一时期采取有效预防措施数/同期所有护理措施落实总数)×100%;②结果指标:气管切开患者肺部感染发生率=(某一时期气管切开患者发生肺部感染数/同期气管切开患者总数)×100%。

(2)开展基线调查。①每月由神经外科分管专科指标的质控护士以月报表形式向护士长上报当月住院患者气管切开例数、气管切开患者发生肺部感染例数、气管套管留置时间等;②预防措施执行情况。2019年以横断面调查方式了解神经外科气管切开患者护理措施落实情况。调查流程:由神经外科分管护理与质量安全小组的组长负责调查。调查前制作查检表,包括患者信息、气管切开日期、落实风险评估、预防措施(处理肺部感染好发因素、床头抬高、气道湿化、病室环境管理等)执行情况及健康教育效果等,备注栏有拔管以及更换金属导管日期等。每月双人收集数据,并进行核对、汇总、分析。

(3)实施过程管理方法。①建立气管切开患者预防肺部感染关键对策指导清单和护理指引。根据基线调查结果,2020年1～2月科室基于证据的持续质量改进模式以循证护理为基础,收集气管切开护理临床最佳实践证据[3-6],结合医院现有条件,从气管切开患者发生肺部感染风险因素评估、口腔护理、气道护理、体位管理、健康教育等方面建立关键对策,采用清单式列出各关键对策中的具体护理措施,即关键对策指导清单,见表2。用树突状将关键对策中的实施要点展开说明,树突状气管切开患者护理流程(见图1)。②阶段式进行同质化培训。2020年3～4月对科内所有护理人员进行培训,培训形式为理论讲座和工作坊技能培训,每周一次。理论培训内容包括气管切开患者发生肺部感染的病因、发病机制、诊断,最新预防对策等解读;工作坊通过设置临床案例,情景模拟演示气道湿化护理用具的选择、利用红黄绿贴纸设置床头抬高三条警示线(红色代表45°,黄色代表30°,绿色代表15°)等。逐一考核,合格后方可管理气管切开患者。③指标管控过程还需联合多学科协作模式。与医疗组共同评估患者病情、分析发生肺部感染原因,联合营养学科、药剂等部门对存在营养风险、长期使用抗生素所致菌群失调等问题共同管控。

图1 树突状气管切开患者护理流程

表2 气管切开患者预防发生肺部感染关键对策指导清单

表3 两组气管切开患者措施落实率比较[n(%)]

表4 气管切开患者带管时间和抗菌药物使用费用

1.4 观察指标

根据关键对策指导清单建立气管切开患者重点环节执行表,每班护理人员根据患者气道实际情况执行各项操作后均需在相应班次框内打“√”,此表挂在患者床头班班交接,班班质控。保证气管切开患者各项护理操作的有效落实,并以此收集预防措施执行情况。汇总神经外科上报的气管切开患者肺部感染发生例数。比较两组护理措施落实率和肺部感染发生率。

1.5 统计学方法

采用Excel建立数据库,双人录入数据。采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析,采用t检验对符合正态分布的计量资料;计数资料用率描述,比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肺部感染发生率

CG组肺部感染发生率为43.12%(47/109)高于NG组的17.14%(20/116),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者措施落实率

NG组床头抬高执行率、吸痰规范率、气囊压力监测执行率、口腔护理清洁合格率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者带管时间和抗菌药物使用费用

NG组带管时间和抗菌药物使用费用低于CG组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

气管切开作为保持呼吸道通畅的措施之一,可有效改善肺通气且为辅助呼吸提供便利条件,从而保证大脑供氧量[7]。但气管切开后呼吸道黏膜防御系统受损,细菌流入气道几率增加,导致肺部感染发生率提高[8]。有研究指出,重症监护室气管切开患者呼吸道感染发生率高达25%～78%[9]。由于脑血管卒中及重型颅脑损伤危重症患者逐年递增,伴随着气管切开例数也逐年递增,自身疾病合并肺部感染后会加重炎性反应,甚至引起多器官衰竭,不利于原发病和神经功能恢复,导致其病死率更高[10-11]。神经外科危重症患者专科管理重点主要包括气道护理,从指标管控角度预防气管切开患者肺部感染正好与护理专业化和专科护理学科发展趋势相契合,能从本质上提升专科护理内涵和专科护理服务质量,体现质量管理的顶层设计和前瞻性质量控制和管理[12]。

通过建立气管切开护理指标,并实施过程管控,可有效降低气管切开患者肺部感染发生率。本研究围绕如何预防气管切开患者肺部感染所采取的护理方法是将关键措施制作成树突状护理流程,包括风险评估、处理病因、环境干预、体位管理、气道护理、口腔护理、气囊管理、营养管理以及健康教育。本研究结果显示,NG组气管切开患者肺部感染发生率为17.14%,明显低于相关文献报道[8]。在降低肺部感染的同时,NG组气管切开患者气管导管留置时间和抗菌药物使用费用明显下降,说明对于神经外科气管切开患者而言,做好气道护理具有重要的临床意义,将各个操作步骤具体化,能从本质上质控临床人员是否按照规范化操作流程落实气管切开患者的护理工作,可高效的改善患者的健康结局。此外,与CG组相比,NG组各项过程指标明显提高,说明本研究针对气管切开患者采取的护理措施可行有效。此外,本研究通过质量指标的构建将质控前移,把重点放在过程管控,扭转质量管理的被动局面,不断完善气管切开患者预防肺部感染护理质量管理的内涵。

综上所述,基于指标管控对气管切开患者发生肺部感染预防管理实践具有临床实用性,值得临床推广。但由于本院硬件条件有限,制定的本土化护理措施有一定的局限性,还需要扩大研究范围做进一步的研究。