失代偿期肝硬化患者心理弹性的保护性因素分析

于静静,郑丽平,周 旋

(杭州市西溪医院 1.肝病科;2.护理部;3.神经内科,浙江 杭州 310023)

肝硬化病情加重到超过肝脏代偿功能时,称为失代偿期肝硬化,往往伴有胸腔积液、大出血等并发症,致死风险高[1]。失代偿期肝硬化患者焦虑、抑郁检出率高达50%以上[2],影响患者治疗效果。心理弹性是个体面对逆境或重大遭遇时的一种积极适应能力或成功复原抗逆能力[3],它通过影响个体对应激的积极适应进而构建良好的心理健康状况[4]。临床上发现,有些失代偿期肝硬化患者,虽然伴有较严重的并发症,但其心理健康状况仍较好,这可能是患者自身的一些因素在起保护性作用,其中心理弹性在个体应对自身压力中发挥了决定性作用[5]。因此,挖掘失代偿期肝硬化患者心理弹性的保护性因素并加以干预十分必要。概括现有研究,影响心理弹性的因素主要包括个体内部的生物和心理因素[6],以及来自外部的支持因素[7]。基于此,本研究围绕失代偿期肝硬化患者的个体内部因素和外部因素两方面,对其心理弹性开展调查,以期为实施针对性的心理干预提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入对象为2021年9月—2022年5月在我院肝病科就诊的失代偿期肝硬化患者,均符合失代偿期肝硬化诊断标准[8],同时满足:①≥18周岁;②既往和目前无精神疾病;③有一定的理解和书写能力;④近半年内无重大负性生活事件;⑤自愿参加。排除肝癌患者,以及合并糖尿病晚期、心脏病等其他严重慢性疾病患者。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 样本量计量 本研究变量因素16个:一般资料9个,心理弹性1个,社会支持 3个,应对方式2个,家庭关怀度1个。样本量按变量数10倍估算,最低160人,考虑到脱落率和有效问卷量,按20%适当扩大,共纳入192人。

1.3 质量控制 问卷发放前,需专人对照患者病例做诊断标准、入组标准和排除标准筛选,符合条件的,由研究人员给予调查目的及调查流程方面的讲解,确保患者充分知情并知晓如何填写,填写时间约20 min。共发放192份问卷,182份有效,问卷有效回收率为94.79%。

1.4 调查内容及方法

1.4.1 一般资料 收集患者资料,包括疾病诊断名称、病程、医疗费用支付方式、收入、年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地。

1.4.2 心理弹性 采用于肖楠等[9]修订的心理弹性量表调查患者的心理弹性水平。该量表包括力量、坚韧和控制、乐观3个因子,共25个条目,采用0～4分的五级评分法。该量表内部一致性系数为0.77,信度为0.80。

1.4.3 社会支持 采用由肖水源[10]编制的社会支持量表调查患者的社会支持情况,量表含对支持利用度、主观支持、客观支持3个维度10个条目,总分12～72分,得分越高代表支持力量越多。

1.4.4 应对方式 采用解亚宁[11]编制的简易应对方式问卷了解患者的应对方式。量表由积极应对(12个题目)和消极应对(8个题目)两部分组成,每个题目0～3分,量表总信度为0.90,积极应对和消极应对分量表的信度分别为0.89和0.78。

1.4.5 家庭关怀度 采用美国Connor等[12]编制的家庭关怀度指数量表调查患者的家庭关怀功能情况,量表有5个自评题目,采用0～2分3级评分,满分10分,得分越高代表家庭关怀功能越好。

2 结果

2.1 基本资料 182例入组患者中,男93例,占比51.10%;女89例,占比48.90%。年龄小于45岁55例,占比30.22%;60岁以上46例,占比25.27%;45～60岁81例,占比44.51%。来自农村101例,占比55.49%;来自城市81例,占比44.51例。家庭人均月收入≥8 000元39例,占比21.43%;人均月收入≥3 000元、<8 000元103例,占比56.59%;低于3 000元40例,占比21.98%。有医保152例,占比83.52%;无医保自费患者30例,占比16.48%。其余资料见表1。

表1 不同基线资料失代偿期肝硬化患者心理弹性得分差异(n=182)

2.2 心理弹性水平 182例患者心理弹性得分为(56.22±9.38)分,国内常模是(65.40±13.90)分[11],两者差异有统计学意义(t=6.76,P<0.05)。对不同资料患者心理弹性进行差异分析,结果有统计学意义的包括婚姻状况(F=6.470,P<0.01)、文化程度(F=10.514,P<0.01)和病程(F=4.447,P<0.05);性别、年龄、家庭居住地、收入、医疗费用支付方式方面比较,患者心理弹性得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 社会支持、应对方式、家庭关怀度与失代偿期肝硬化患者心理弹性的相关分析 量表结果显示,患者社会支持总分(30.51±6.16)分,主观支持(11.15±3.22)分,客观支持(9.48±3.02)分,社会支持利用度(9.88±3.12)分;应对方式中积极应对(17.44±5.02)分,消极应对(11.52±3.60)分;家庭关怀度为(6.63±3.07)分。Pearson相关分析结果显示,主观支持(r=0.315)、客观支持(r=0.377)、支持利用度(r=0.426)、积极应对(r=0.488)、家庭关怀度(r=0.621)与失代偿期肝硬化患者的心理弹性水平具有正相关关系(均P<0.01);消极应对与其心理弹性水平呈负相关关系(r=-0.285,P<0.01)。

2.4 心理弹性保护性因素的回归分析 以失代偿期肝硬化患者的心理弹性水平为因变量,以婚姻状况、文化程度、病程、客观支持、主观支持、支持利用度、积极应对方式、消极应对方式及家庭关怀度为自变量,进行多元逐步回归分析。赋值方法:初中及以下=1,高中及中专=2,大专及以上=3;已婚=1,未婚=2,离异=3,丧偶=4;病程5年以下=1,5～10年=2,10年以上=3;其他变量为原值录入。结果显示,文化程度(t=5.261,P<0.01)、婚姻状况(t=-4.232,P<0.01)、支持利用度(t=7.655,P<0.01)、积极应对方式(t=8.133,P<0.01)、家庭关怀度(t=-5.927,P<0.01)可联合解释总变异的57.0%(调整后的R2=0.570,P<0.01)。见表2。

表2 影响心理弹性量表得分的多元逐步回归分析

3 讨论

失代偿期肝硬化患者常伴有门脉高压等较为严重的症状,用力排便或情绪激动时可引发消化道急性大出血,抢救不及时甚至会出现死亡[13],这会给患者带来严重的应激和创伤。因此,对失代偿期肝硬化患者的心理弹性进行客观评估,有利于摸清其心理应激水平和情绪状态,在治疗护理过程中,医护人员不仅要考虑患者病情,还要重视其面临应激反应时的心理适应和调节能力,以提高治疗效果和预后,尤其是对患者心理弹性的保护性因素进行筛选,有利于发掘患者自身存在的优势资源以及外部支持力量,进而促进患者心理健康和疾病康复。

表1显示,已婚患者的心理弹性水平显著高于未婚、离异和丧偶者,文化程度越高的患者心理弹性水平越高,病程长的患者心理弹性得分较低。配偶是患者获取外界支持的重要力量[14],由于失代偿期肝硬化患者年龄偏大,在住院期间,其对配偶依赖较多,配偶不仅充当着患者生活上照料者的角色,也是患者心理抚慰和情感倾诉的重要对象,甚至一些患者的经济收入也严重依赖配偶,配偶在失代偿期肝硬化患者心理健康中的作用是明显的。因此,医护人员要给予未婚、离异和丧偶患者更多的关心和支持,建议患者家属或亲密友人及时介入患者的情绪变化,提供情感支持。文化程度在一定程度上决定了患者对自身疾病的认知能力和突发处理能力,还潜在影响着患者的收入水平及医疗资源的获取能力,针对文化程度较低的患者,医护人员要给予额外的健康宣教,让其正确了解自身身体状况,对并发症有恰当的认知和判断,避免其焦虑和心理波动过大。病程越长的患者心理弹性水平越差,可能与失代偿期肝硬化患者疾病的进行性特点和并发症严重性以及由此带来的心理压力超负荷有关[15]。

表2显示,积极应对方式、支持利用度和家庭关怀度是对失代偿期肝硬化患者心理弹性起预测作用最大的3个变量。所谓应对,就是处理一件事情的策略,积极应对在减轻不良事件对自身影响的过程中,个体可通过改变认知而促进有利于自身行为的发生,通过积极应对不断适应内外部要求,减缓压力[16]。患者主动寻求外界帮助,利用好已经具备的内外部支持资源,比如家庭的和家庭外的,进而将有利的支持力量转化为自身成长、发展和康复的动力,可有效促进自身健康。家庭关怀度和家庭氛围密切相关,家庭给予的关怀和支持越有力,患者心理弹性就越高[17]。面对失代偿期肝硬化患者,护士要充分考虑到中国传统文化,尤其是血缘关系对中老年人的重要性,构建符合患者需求的社会支持体系,尤其要通过患者家庭成员、亲朋好友等支持力量的帮助,提高其战胜疾病的信心和能力。

综上所述,较高的文化程度、已婚的婚姻状况、积极的应对方式、足够的支持利用度和家庭关怀度是失代偿期肝硬化患者心理弹性的5个保护性因素。建议:一是要对文化程度较低的患者开展耐心的健康宣教,提升患者对自身疾病的认识;二是要对未婚、离异和丧偶的患者给予更多的心理支持,动员家属或亲密友人及时给予患者情感支持和关怀;三是鼓励患者面对压力源时采用积极应对方式,改变不合理的消极行为和应对方式,通过应对方式的调整改变认知和行为;四是为患者构建强大的社会支持体系,全方位加强社会支持和心理陪伴;五是要更加注重患者的家庭功能维护,鼓励和引导家庭内部的良性沟通交流和物质情感支持,促进患者康复。