基于格林模型构建杭州市健康单位建设需求评估指标体系的研究

厉小菠,马海燕,李金涛,章伟芳

(1.浙江大学医学院附属口腔医院 医务科,浙江 杭州 310016;2.杭州师范大学 公共卫生学院,浙江 杭州 311121;3.杭州市健康城市建设指导中心 健康城市评价科,浙江 杭州 310026)

“健康单位”这一概念由工作场所健康促进(workplace health promotion,WHP)发展而来[1],是健康促进的理论与方法在工作场所的应用。健康单位建设是维护职业人群健康的重要举措[2],对于改善健康环境、倡导健康的行为方式有着重要意义[3]。2016年7月,全国爱卫会发布的《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》中,将健康单位纳入健康“细胞工程”建设内容中,健康单位也成为健康城市建设的重点任务之一[4]。多年来,杭州市的健康城市建设一直走在全国前列[5],在健康单位培育工作中也取得了一系列成果[6],但是在健康单位的建设方向及建设需求方面仍在探索中。针对这一现状,本研究以格林模型为理论基础,通过研制健康单位建设需求评估指标体系,为健康单位建设需求评价提供工具,为杭州市健康单位的建设工作提供策略与建议,同时也为其他地区开展健康单位相关工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究在以往参评过杭州市健康单位以及有意向申报建设的单位中选取104家单位开展现场调研,将调查问卷下发至各单位,在调研人员的指导下,由各单位健康促进工作人员或单位相关负责人提供问卷条目中的数据并进行回收。在调查中,采取指导、答疑、组织培训会等形式来规范各单位的数据统计与填报,以减少因对条目理解不到位、操作不到位导致的数据缺失与偏倚情况。

1.2 指标体系构建 以格林模型(PRECEDE-PROCEED)为理论基础构建需求评估理论框架。该模型将健康教育与健康促进的问题诊断过程细分为5个步骤[7],分别为社会诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断、管理与政策诊断。本研究参照其5项健康诊断步骤,从健康单位建设的供、需双方出发,构建需求评估理论模型,包含了健康水平、员工健康行为、健康认知与技能、健康服务与管理、健康环境、组织管理6个维度,见图1。

图1 健康单位建设需求评估理论模型构成示意图

根据需求评估模型内涵构建指标池,通过查阅文献、书籍及现有的健康单位评价指标体系,共计汇总指标659条。对其中含义互相重叠的指标进行择优删减,筛选出指标423条。围绕一级指标的内涵,分别建立相应的二级指标框架后,对指标池中的指标进行逐步筛选。首先,对不符合要求的指标进行修改或删除,将条目池中的423条指标缩减为354条;其次,由课题小组成员对指标的重要程度和可操作程度进行层层讨论,经过三轮讨论,最终形成供专家咨询的需求评估指标体系,含一级指标6条、二级指标17条、三级指标95条。

1.3 专家咨询 在指标体系初步构建的基础上设计专家咨询问卷,咨询指标的重要性、灵敏性、可操作性及各自所占的权重。从国家级、省级、市级层面分别选取相关领域的研究人员或卫生行政管理人员作为咨询专家,包括高校研究人员;从事的领域包括健康城市建设、健康教育、卫生事业管理、职业卫生、公共卫生、疾病预防控制等。在地域分布方面,除选取省内专家外,还在我国华东、华北、华中、华南、西南、东北等地区各选取1～3名专家进行咨询,纳入标准为硕士研究生以上学历,或者工作年限超过15年的人员,共计选取23名专家进行咨询。

1.4 指标修订与赋分 研究选取指标重要性评分、综合得分、变异系数为筛选标准,将变异系数小于0.25、指标得分高于满分的80%作为界限,即保留同时符合以下3项条件的指标:①指标重要性评分≥4;②指标综合得分≥4;③三项评分变异系数均≤0.25。同时,结合专题小组讨论结果,重点讨论满足其中2项条件的指标,以决定是否删除。

采用层次分析法确定一级、二级指标的权重系数。根据层次分析法原理[8],自行设计专家咨询表,以各层级内的两两因素相对重要性比较为咨询内容,将符合一致性检验的专家咨询结果运用几何平均法进行计算,以此确定一级、二级指标的权重。指标体系满分1 000分,根据权重系数确定一级、二级指标的分值,三级指标在二级指标分值的基础上采用等权重法进行分值计算。

1.5 统计学处理 ①专家积极系数用专家咨询表的回收率表示,以变异系数(Vj)与协调系数(W)来反映专家意见一致性程度,专家权威系数由判断依据(Cs)和熟悉程度(Ca)两项指标计算形成[9]。②统计每项指标得分的均数、标准差和变异系数来描述重要性、灵敏性、可操作性情况,并计算指标综合得分。③利用层次分析法和等权重法确定指标体系的权重系数和分值。④问卷数据采用Epidata软件进行录入,经检查核实后,导出至SPSS 22.0进行整理分析。对指标进行信度、效度检验和区分度检验,利用克朗巴哈系数对指标体系进行信度评价,运用因子分析进行结构效度检验,运用加权秩和比法、方差分析、非参数秩和检验法对指标进行区分度检验,检验水准均为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 专家咨询情况

2.1.1 咨询专家基本情况 一轮咨询共联系26位专家,以邮件的形式进行指标咨询,共回收23份咨询表,本轮咨询的专家积极系数为88.46%。二轮咨询对象为一轮咨询中回复的23位专家,咨询表全部回收,二轮专家积极系数为100%。23位专家平均工作年限22.52年,其中60.87%的专家职称在副高及以上,91.30%的专家直接参与过健康单位相关工作。在两轮咨询中提出意见和建议的专家有11位,表明咨询专家对本研究课题的关注程度较高。咨询专家基本情况见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.1.2 专家权威系数 权威系数由专家判断依据(Cs)和熟悉程度(Ca)计算而成,公式为Cr=(Cs+Ca)/2。指标的判断依据(Cs)不同等级对应不同的分数,等级量化表见表2。专家对指标的熟悉程度(Ca)分为非常熟悉、很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉6个级别,分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0分。经计算,一级指标的专家权威系数为0.85～0.96。详见表3。

表2 专家指标判断依据量化表

表3 咨询专家权威程度

2.1.3 专家协调程度 专家意见协调程度用变异系数(Vj)和协调系数(W)来表示。变异系数Vj指专家对j指标相对重要性的波动程度,Vj越小则专家们的协调程度越高。一轮咨询所有指标的变异系数均在0.07和0.35之间,二轮咨询后所有指标的变异系数均在0.07和0.28之间。采用Kendall协调系数W检验来计算协调系数[10]。一轮咨询结果显示,W=0.454,χ2=1314.603,P<0.001;二轮咨询结果显示,Kendall协调系数W=0.491,χ2=1423.551,P<0.001,提示专家意见趋于一致。

2.2 专家咨询结果 一轮咨询后,将条目“1.1.10肝肾功能指标异常比例”拆分为两个条目,即“肝功能指标异常比例”和“肾功能指标异常比例”,并在“4.健康服务与管理”维度增加三级指标“对员工健康档案进行动态管理”。二轮咨询后,删除指标15项,详见表4。剔除的指标重要性得分或综合得分均未达到4分,其中“2.3.3经常外出吃饭的人员比例”对人群健康的影响尚不明确,故未将其纳入。经过修订后,形成6个一级指标、17个二级指标、80个三级指标的杭州市健康单位建设需求评估指标体系。

表4 经专家咨询后删除的条目

2.3 指标赋分 根据层次分析法(analytic hierarchy process,AHP)原理计算一级、二级指标的权重系数,三级指标则在二级指标分值的基础上采用等权重法计算分值,指标体系总分1 000分,指标权重系数及分值情况详见表5、表6。

表5 一级、二级指标权重计算结果

表6 三级指标分值计算结果

2.4 信度 研究结果显示,杭州市健康单位建设需求评价指标体系的总体Cronbach’s α系数为0.860,大于0.7,表示总体内部一致性比较理想。奇偶分组计算的Cronbach’s α系数分别为0.741和0.852,折半信度系数为0.584,表示折半信度可接受,见表7。

表7 健康单位建设需求评估问卷Cronbach’s α系数

2.5 效度 采用主成分分析法对一级指标进行效度分析。经计算,KMO值为0.679,Bartlett’s球形度检验的卡方值为160.872,且具有显著性(P<0.001),表示可以进行因子分析。根据特征根大于1的标准进行公因子的提取,以方差最大正交旋转处理,将因子载荷系数>0.6的因子进行提取,提取出的2个公因子解释的方差变异达64.57%。对应本研究设计的理论模型,2个因子分别代表了单位建设层面的内容和员工需求层面的内容,与模型结构对应。详见表8、表9。

表8 指标体系因子方差贡献率

表9 旋转矩阵

2.6 区分度 根据加权秩和比法对研究单位的一级指标的得分进行评价[11],将各一级指标得分由小到大进行编秩,遇秩次相同时取平均秩,因各个一级指标权重系数不同,将各指标秩次赋以权值,计算加权秩和比(WRSR)。根据加权秩和比的范围将所有单位按建设需求程度大小分为三档,分别为需求较大、需求中等和需求较小,详见表10和表11。

表10 秩和比法分类范围

表11 健康单位建设需求分级情况(n=104)

对三类单位的一级指标得分与总得分进行比较。经正态K-S检验,“健康认知与技能”部分数据呈偏态分布(P<0.05),故以中位数和四分位间距[M(Q)]表示偏态分布数据,并采用非参数秩和检验Kruskal Wallis 检验进行组间比较。数据显示,除健康认知与技能,其余指标的差异均具有统计学意义(P<0.05)。在两两比较中,除健康水平得分外,差异均具有统计学意义(P<0.001),说明指标体系区分度较好。详见表12。

表12 各分级单位一级维度得分与总得分情况比较(分)

3 讨论

3.1 指标体系研制讨论 在指标构建过程中,本研究基于已有文献资料,在格林模型5项健康诊断步骤的指导下,经过专题小组充分讨论以及德尔菲专家咨询构建了健康单位建设需求指标体系,并通过层次分析法为指标赋权。在专家选取上,除省内专家外,研究组还选取了我国华东、华北、华中、华南、西南、东北等地区的专家,省外专家比例超过50%,咨询专家覆盖了健康教育中心、疾控中心、爱卫办、健康办、职防院、高校等机构。经统计,82.61%的专家对健康单位相关指标很熟悉,专家权威系数均在0.85～0.96之间,从一轮咨询到二轮咨询,专家协调系数由0.454上升至0.491,可知专家权威程度较高,协调系数较好,咨询结果真实可靠。

在指标筛选过程中,根据筛选标准,共有18项指标未符合标准。在后续的小组讨论中,认为该部分指标中的 “按时睡眠人员比例”是职业人群行为生活方式较有代表性的问题,故予以保留。此外,指标“单位内设有医务室或保健室”与“员工对健康单位建设的了解程度与必要性认知情况”是对健康单位建设的重要引导性内容,员工对健康单位建设的认知也是建立全员参与、共建共享模式的重要前提条件,因此均予以保留。

从指标权重测算结果来看,在一级指标中,“2.员工健康行为”“3.健康认知与技能”两个维度分权重较高,分别为0.23和0.19,表明在健康单位建设中,员工健康认知、健康技能、健康行为对于健康有较大影响,与美国公共卫生机构社会心理学家Hochbaum等创立的健康信念模型(health belief model,HBM)理论相符合[12]。这两个维度的指标权重高且数量较少,使得三级指标的分值也较高。在二级指标中,“1.2心理健康”“5.2文化环境”组合权重系数较高,分别为0.10和0.07,其所含三级指标分值也较高,分别为20.2分、26.5分,表明职业人群心理干预需求、健康文化建设需求是健康单位建设需求评估的重要内容,与李霜等[2]对健康企业建设研究中罗列的重点任务内容一致。在三级指标中,“6.2.1本年度设立的用于健康促进/健康教育工作的经费额度”及“6.2.2健康促进工作经费占年度总预算比例”分值较高,均为26.5分,表明在建设需求评估工作中,经费保障是健康单位建设开展的必要条件,与曹承建等[13]于2015年开展的健康单位评价指标研究的结论一致。

在本文的信度、效度分析中,指标体系总体的克朗巴哈系数为0.860,表明内部一致性良好。对指标体系进行探索性因子分析,主成分因子分析提取出的2个公因子解释的方差变异达64.57%,2个因子分别代表了健康单位建设需求评估在员工需求层面和单位建设层面的内容,验证了员工层面和单位层面需求模型的结构,表明该指标体系具有可接受的信、效度结果。在区分度检验中,将所有调查单位按需求层次的不同划分为三个类别,分别为需求较大、需求中等和需求较小,经方差分析与非参数Kruskal Wallis检验,“3.健康认知与技能”得分差异不显著,该维度包含的3项数据,均需面向员工单独开展问卷调查获取,数据情况显示,开展3项调查的用人单位比例均不足三分之一,大多数单位因未开展过此项调查而得分偏低,可能是影响该维度数据区分度结果的因素。提示用人单位对员工健康认知与技能培养工作的重视程度有待加强。

3.2 指标体系应用讨论 作为职业人群长时间的聚集地,工作场所是进行健康促进的理想地点,弥补了社区健康促进难以覆盖青年人群的缺陷[14]。研究表明,工作场所的健康促进工作可帮助减少27%的病假缺勤率以及26%的单位医疗成本[15]。对于用人单位来说,实施健康单位建设工作,能够减少员工因病伤导致的缺勤、提高生产率、减少员工流动率、降低医疗保健成本以及提高员工满意度[16]。

适宜的指标体系是开展评估研究的必要工具,科学的需求评估指标能够反映出健康单位建设中存在的问题,为开展健康单位的针对性建设提供条件。本研究所指的需求评估,本质是对用人单位开展健康促进工作的需求进行评估,对指导单位开展建设有着重要的实用价值,对政府部门做出科学的政策引导也有重要意义。本研究对指标体系进行赋分,目的是对需求评估结果进行量化,增强指标的应用价值。用人单位自评是本指标体系的主要应用方式,各部分条目的得分高低可以反映出健康单位建设中存在的问题,得分越低显示建设需求越大,存在的问题越迫切。对于用人单位来说,应积极开展建设需求评估工作,进一步加强健康促进工作在机构设置、经费设立和规章制度上的建设,建立健全多部门有效参与、协调一致的健康单位建设机制[17],为员工提供重视、支持和保护健康的环境,从而促进员工健康,保障日常工作有序进行。对于政府部门来说,应建立鼓励用人单位开展需求评估、定期复评的机制,并为健康单位建设制定切实可行的配套措施和指导性政策。同时,政府卫生部门应加强与其他社会经济部门、技术部门的合作[18],对健康单位建设实践中普遍存在的需求问题进行指导,形成政府部门与用人单位间的良性互动,使需求评估工作成为政府部门为健康单位建设“精准施策”的重要突破口,并探索建立“将健康融入所有政策”的机制[19],从顶层设计的角度强化健康相关公共政策的落实,切实增强健康单位的可持续发展能力。

本文结果显示,在“3.健康认知与技能”维度,用人单位得分普遍偏低,该维度包含的3项条目“3.1.1员工对健康单位建设的了解程度与必要性认知情况”、“3.2.1具备健康素养的员工比例”、“3.3.1具备职业安全防护技能的员工比例”,用人单位内部开展调查的比例均不足三分之一,提示了当前用人单位对健康认知与技能的普及与测试工作尚未引起重视,是在建设过程中被忽略的部分。在今后的工作中,应重点加强这一部分内容的建设:可依托单位的文化创意资源,借助各种媒介和载体,开展以健康单位为主题的宣传活动,充分调动职工对于健康单位建设参与的积极性,同时开展以职业安全、健康素养为主题的健康干预与培训活动,并以定期测评的形式评估培训效果,以掌握和改善员工的健康认知与技能水平。政府部门也应在提升人群健康素养方面给予足够重视,积极联系社区、学校等团体机构加入健康教育工作中,加大健康知识的宣传力度,策划和开展各类健康教育和健康促进活动;可以充分利用互联网、电视、报纸、公共场所等宣传载体和传播媒体,加大对健康素养知识与技能的普及力度,重点向人群宣传传染病和慢病防控、妇幼健康、急救与安全、职业健康等理念和技能,把提高人群健康素养、职业安全防护技能作为健康促进领域的重要行动。

3.3 总结与展望 健康单位建设是维护职业人群健康的重要举措。本研究着眼当前健康单位建设中存在的需求不明的问题,通过借鉴格林模型中的健康问题诊断步骤,构建出一套健康单位建设需求评估指标体系。指标体系包含了员工需求层面和单位建设层面两部分内容,对健康单位建设需求的评估具体体现在员工健康水平、员工健康行为、健康认知与技能、健康服务与管理、健康环境、组织管理六个方面,通过两轮专家咨询、开展实证研究,对构建的指标体系进行修订,最终形成供实际应用的健康单位建设需求评估指标体系。本研究在健康水平这一维度的指标中,对员工的几类生理健康问题发生的比例进行了调查,在健康干预资源有限及干预效果不一的情况下,如何评估确定几类健康问题优先干预的顺序,有待开展进一步的研究进行细化。