PICC置管患者导管相关皮肤损伤的调查及影响因素分析

蔡恩旦,牟春雨,方春燕

(杭州市第九人民医院 输液室,浙江 杭州 311225)

经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管是临床长期需要静脉输液患者的常用干预手段,可有效降低穿刺频率,更好地保护血管,可有效减轻患者痛苦的同时也为临床抢救提供便捷,对临床护士的工作效率也有所提高[1-2]。但长期使用PICC可引发导管相关并发症,导管相关皮肤损伤(catheter-associated skin impairment,CASI)是PICC置管患者常见的并发症之一[3],CASI的出现给患者带来痛苦的同时也为后续的临床治疗带来了一定的困难,严重者可能引起感染,对患者预后不利。故而对影响PICC置管患者的因素进行分析,有利于提前预防、降低CASI的发生,以改善患者预后。既往多有研究对CASI进行观察分析,但尚无统一结论。本研究对我院PICC置管患者CASI的发生情况进行调查,分析PICC置管患者发生CASI的危险因素,并提出相应预防措施,以期为临床循证补充相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年1月在杭州市第九人民医院行PICC置管的539例患者作为研究对象,其中男270例,女269例,年龄20～74岁,平均(37.96±16.72)岁。纳入标准:均于我院首次接受PICC导管留置及维护,且均持续留置3个月及以上;病历资料完整。排除标准:合并免疫功能障碍,存在先天性皮肤疾病,置管前存在皮肤水肿、皮炎等情况,存在其他可能导致皮肤损伤原因者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 资料收集

1.2.1 临床资料 自制调查表收集调查对象的年龄、性别、基础疾病、置管季节、置管静脉、PICC留置时间、维护周期、是否存在导管正压接头压迫、导管材质、敷料种类、营养状况(血清白蛋白、血红蛋白水平)。

1.2.2 CASI调查 对539例患者是否发生CASI进行记录,CASI包括机械性损伤(包括皮肤剥离、撕裂、张力性损伤)、接触性皮炎(包括刺激性皮炎和过敏性皮炎)、穿刺点渗液、局部感染及压力性损伤。诊断标准[4]:①机械性损伤,包括皮肤剥离,指胶带或敷贴去除后,有多层角质细胞被一起去除,表现为浅表性损伤且不规则,在神经末梢区皮肤可出现深红色或红色的光泽或潮湿样,无明显不适感,严重者可见红斑和水疱;撕裂伤,指敷料去除后出现的伤口有皮肤层分离的表现,可见部分或全部撕裂;张力性损伤,指皮肤反复进行敷料或胶带的更换,出现皮肤表皮与真皮分离现象。②接触性皮炎,包括刺激性皮炎(皮肤可见红肿、囊泡,持续时间较短);过敏性皮炎(有明显的红斑、水泡出现,且皮肤损伤区有明显瘙痒感,持续时间较长,可有一周左右的时间)。③穿刺点渗液,包括渗液可见粉红色或红色,或有乳白色液体出现;④局部感染,指导管穿刺处2 cm左右范围内有红肿表现,可有压痛、局部发硬等表现;⑤压力性损伤,指受压迫的局部皮肤或皮肤软组织可见损伤。

2 结果

2.1 CASI发生情况 539例PICC置管患者中有183例出现CASI,发生率为33.95%;其中机械性损伤98例(53.55%),接触性皮炎51例(26.23%),压力性损伤15例(8.20%),穿刺点渗液12例(6.56%),局部感染10例(5.46%)。具体分型见表1。

表1 CASI发生情况

2.2 PICC置管患者发生CASI的单因素分析 比较是否发生CASI患者间的临床资料,结果显示:CASI患者年龄61～74岁、使用刺激药物、在夏冬季置管、PICC置管时间≥5个月、导管维护周期≥7 d、存在导管正压接头压迫、使用3M敷贴、皮肤过敏体质的占比,均高于无CASI组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。CASI组血清Alb及Hb为(29.54±2.98)g/L、(91.21±7.59)g/L,无CASI组分别为(34.98±3.65)g/L、(103.14±8.25)g/L,2组差异有统计学意义(t=17.398、16.329,均P<0.001)。

表2 影响PICC置管患者发生CASI单因素分析[n(%)]

2.3 影响PICC置管患者发生CASI的多因素分析 以单因素分析中有统计学差异的变量为自变量,是否发生CASI为因变量进行赋值(表3),进行Logistic回归分析,结果显示,年龄>60岁、导管维护周期≥7 d、存在导管正压接头压迫、低水平血清Alb是影响PICC置管患者发生CASI的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 影响PICC置管患者发生CASI的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PICC是临床广泛应用的辅助输液手段,CASI是PICC置管患者常见的并发症之一,是指导管医用敷贴移除后,置管及其周围部位皮肤出现持续半小时以上的皮肤异常现象,如流脓、红疹、溃烂等,且患者有明显的疼痛感[5]。对患者后续治疗有着较大的影响,故而早期采取预防措施对降低CASI发生率、改善患者预后具有重要临床意义。本研究对我院2021年度的539例PICC置管患者进行回顾性研究,结果显示,539例患者中有183例患者发生CASI,发生率为33.95%,其中以机械性损伤为主,与既往研究相似[6]。了解发生CASI的影响因素有助于预防CASI的发生,本研究单因素分析结果显示,CASI组患者年龄在61～74岁、使用刺激性药物、在夏冬季置管、PICC置管时间≥5个月、导管维护周期≥7 d、存在导管正压接头压迫、使用3M敷贴、皮肤过敏体质的占比,均高于无CASI组,CASI组血清Alb及Hb均低于无CASI组。提示患者的年龄、是否合并肿瘤、置管季节、PICC留置时间、维护周期、导管正压接头压迫、敷贴的选择、皮肤状态,与PICC置管患者发生CASI有关。与苗自玲[7]研究相似。

患者年龄增大,机体生理功能下降,皮肤状态较差,保水能力下降、屏障能力减弱,故而发生CASI的风险较高。长期使用刺激药物,可能对置管周围皮肤组织存在刺激性损伤,且刺激性药物对患者的免疫力也有一定的抑制作用[8],从而增加CASI发生的风险。夏季皮肤易出汗,长期处于潮湿状态导致皮肤功能下降,易受损伤;冬季皮肤较为干燥,皮肤弹性较差,且衣物厚重,可能对PICC导管有压迫作用,易引起压力性损伤[9]。因PICC置管为侵入性操作,置管时间越长,其受到感染的几率越大,且敷贴长期的贴压,使皮肤局部屏障功能减弱,易发生CASI;常规导管维护周期为一周,导管维护周期延长,敷贴的潮湿、污染的风险增高,易引发皮肤局部感染,CASI的风险增高;导管正压接头长期对患者的皮肤进行压迫,易使患者出现皮肤压迫性损伤。既往研究[10-11]显示敷贴种类的选择在PICC置管中具有重要作用,3M敷贴及IV3000敷贴均为临床常用的两种敷贴,3M为聚氨酯,其粘性强,在固定导管方面具有一定的优势,但其透气性较差、粘胶难以去除,故而长期使用,反复撕贴,对局部皮肤的刺激较大,易造成机械性损伤;而IV3000敷贴相较于3M透气性较好,且仍具备一致的固定效果,粘胶也较易去除,对皮肤的刺激较小[12],故而采用IV3000敷贴的PICC置管患者的CASI发生率较低。皮肤敏感者皮肤功能较为低下,在受到刺激时易受到损伤,临床对于皮肤敏感患者应优先使用IV3000敷贴,若需使用3M敷贴,在更换时动作应尽量轻柔,对残留胶质及时清理,并可对皮肤进行润滑保护,以降低对皮肤的刺激性,减少损伤。

血清Alb及Hb均是反映患者营养状态的血清学指标[13-14]。当Alb水平较低时,易引起皮肤水肿,皮肤组织较为薄弱,在长期受到敷贴粘胶刺激时,易引起机械性损伤;Hb水平较低时,可能导致皮肤组织缺氧,皮肤耐受力差,故而CASI的风险较高。本研究中多因素分析显示,年龄>60岁、导管维护周期≥7 d、存在导管正压接头压迫、低水平血清Alb是PICC置管患者发生CASI的独立危险因素,故而建议临床:①对于高龄患者应更为关注其皮肤状态,做好皮肤护理;②反复向患者强调定期PICC导管维护的重要性,并指导患者进行居家护理,注意保持置管周围皮肤的清洁干燥,若出现红肿、渗血等情况应及时来院,不宜自行护理;③护理人员在进行导管固定时,应避免导管正压接头压迫皮肤,规范置管操作[15],最大程度降低因护理人员操作不当而导致患者发生CASI;④应对患者的营养状态提高关注,可进行营养饮食方案的制定,对于Alb低水平患者,可适当补充白蛋白,以提高皮肤免疫力,改善皮肤水肿状态。

综上所述,PICC置管患者发生CASI的风险较高,以机械性损伤为主;年龄>60岁、导管维护周期≥7 d、存在导管正压接头压迫、低水平血清Alb,是PICC置管患者发生CASI的独立危险因素。引发CASI的因素较为复杂,临床应提高关注,根据患者的实际情况早期进行预防,以降低CASI的发生风险,改善患者预后。