急性心包填塞护理实践的最佳证据总结

陈一竹， 许志英， 贾晓静

（天津医科大学总医院 心血管内科重症监护室， 天津， 300052）

心包填塞是指过多的液体积聚在心包腔内压迫心脏，导致心排血量和回心血量明显减少，需要及时识别和治疗，以防止衰竭和心脏骤停［1］。心包填塞可能是急性的（由于心脏破裂、主动脉夹层、创伤或心脏介入手术的并发症）或亚急性的（由于心包炎或肿瘤）。心脏介入手术导致心包填塞的发生率为0.1%～0.8%［2］，急性心包填塞发病迅速，通常伴有胸痛、呼吸困难和濒死感，如果不及时治疗，会危及生命。目前的研究集中于从临床的角度探讨心包填塞的识别、辅助检查及处理，而护理方面的研究大部分为心包填塞的病例分析或个案报告［3-6］，未形成统一的实践规范，因此，本研究从护理角度总结心包填塞的最佳实践证据，为临床护理人员提供实践指导。

1 资料与方法

1.1 问题确立

采用复旦大学JBI 循证护理中心的问题开发工具PIPOST 确立循证问题［7］，即P（Population）：证据应用对象为心包填塞的患者；I（Intervention）：干预措施为心包填塞早期识别、抢救护理措施、心包引流管护理；第2个P（Professional）：应用证据人员，临床医护人员；O（Outcome）表示主要结局，抢救成功率；S（Setting）：证据应用环境为心血管内科病房或监护室；T（Type of evidence）：证据类型指南、专家共识、推荐实践、证据总结、系统评价及原始研究或病例报告。

1.2 证据检索

以“cardiac tamponade/pericardial effusion/pericardial catheter/emergency nursing”为英文检索词，中文检索词为：心包填塞、心脏压塞、心包引流管、急救措施、护理，按照“6S”证据金字塔模型进行计算机检索。检索UpToDate、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会网站（RNAO）、Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据库关于心包填塞护理的相关证据。检索时限为2012年1月1日至2022年10月31日。

1.3 证据纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象为心包填塞的患者；②涉及早期识别、抢救护理措施、心包引流管护理的研究；③研究类型为指南、专家共识、证据总结、推荐实践、系统评价、原始研究、病例报告；④文献语言为中文或英文。排除标准：①文献类型为指南解读、研究方案或计划书、会议论文；②无法获取全文；③文献质量评价未通过。

1.4 评价标准

采用英国2017 年更新的《临床指南研究与评价系统》（AGREE II）评价指南质量［8］；采用JBI 循证卫生保健中心制定的不同研究类型的质量评价工具相应地对专家共识、系统评价、病例报告等进行评价［9］。临床决策、证据总结追溯原始文献，并根据相应类型选择对应的质量评价方法。其中病例报告质量评价标准包括“是否清晰描述了患者的人口学特征？”“是否按照时间顺序清晰描述了患者的病史？”“是否清晰描述了患者目前的临床表现？”“是否清晰描述了诊断或评估方法及结果？”“是否清晰描述了干预或治疗措施？”“是否清晰描述了治疗后的临床表现？”“是否识别并描述了不良反应或意外事件？”“是否提供了可参考的经验？”共8个条目。

1.5 评价过程

由两名系统学习过循证护理课程的研究者独立进行质量评价，如意见产生分歧，则由经验丰富的循证专家进行判定，决定该文献是否纳入。

1.6 证据的提取和整合

由两名研究员独立提取文献中与研究主题相关的证据，并与第三名研究者校对整合。整合原则为［10］：相同的证据采用语言精炼、描述清晰的，逻辑关系可以合并的证据进行合并，有冲突的证据根据证据来源的原始研究质量决定去留。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

共检索到文献1104篇，去除重复文献274篇，去除无法获取全文文献5篇，去除会议论文37篇，通过阅读题目和摘要去除主题不相符670 篇，去除文献质量过低106 篇，最终纳入文献12 篇。其中，包括指南2 篇，专家共识1 篇，证据总结1 篇，临床决策4篇，病例系列研究4篇。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

纳入两篇指南的质量评价见表2。纳入1 篇专家共识，由苏州工业园区心血管健康研究院和中国心血管健康联盟心血管病护技培训中心专家委员会推出。专家共识的评价标准所有条目的评价结果均为“是”，质量较高，准予纳入；对临床决策和证据总结的原始研究质量评价结果均较高，准予纳入。病例系列研究质量评价见表3。

表2 纳入指南质量评价

表3 纳入病例系列研究质量评价

2.3 证据汇总及形成

对证据分类、总结，采用JBI 循证卫生保健中心的证据分级及证据推荐级别系统（2014），根据研究设计的类型，将证据等级由高到低划分为level 1～5，根据证据来源的研究设计的严谨性评定；并根据证据的可靠性、有效性、适宜性和临床意义将推荐级别划分为A 级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。本研究形成16 条有关心包填塞护理的相关证据，包括2 个主题：早期识别和急救护理，详见表4。

表4 心包填塞护理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 心包填塞的识别

急性心包填塞可在几分钟内发生，由心脏或主动脉创伤、破裂所致，或是侵入性诊断或治疗操作的并发症。这通常导致类似于心源性休克的临床特征，需要紧急降低心包压力［22］，若未立即治疗，则可危及生命，因此识别心包填塞的早期表现非常重要。第1 条证据提出了心包填塞常见症状，表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、疲乏、焦虑、烦躁不安、神志不清等。第2 条证据提出了心包填塞可能出现的体征，体格检查发现心包填塞取决于心包填塞的类型和严重程度，但没有哪种单独表现对诊断具有高敏感性或高特异性［1］。仅少数急性心包填塞患者存在特征性BECK 三联征，即低血压、颈静脉怒张和心音低弱。心包填塞患者的心肌受到外部压迫，因而心脏充盈减少，患者出现窦性心动过速，使心输出量至少得以部分维持，而低血压的表现个体差异略微更大。所以心包填塞的体征可能出现大汗、面色苍白/发绀、心率增快、血压降低、奇脉、颈静脉怒张、心音低沉、心电图电压降低。

第3 条证据推荐心包填塞的确诊需要行超声心动图检查，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国超声心动图学会于2003 年工作组强烈推荐：对所有疑似心包疾病的患者行超声心动图评估［23］。2015 年欧洲心脏病学会指南推荐，评估心包积液血流动力学影响的初始影像学应选择超声心动图，并且可指导心包穿刺术［1］。

3.2 心包填塞的急救护理

第4、5、6、7 条证据对发现心包填塞后，护士首先采取的以及能采取的措施进行了推荐，包括抢救物品的准备、生命体征的监测、建立静脉通路以及患者体位管理。第8 条证据强推荐配合医生紧急行心包穿刺引流，超声引导下的经皮穿刺引流较盲穿更安全可靠；如果患者疑似因心包填塞而病情恶化，但没有超声引导，则盲穿引流。2015年欧洲心脏病学会指南表明心包穿刺术是首选治疗方法［1］，超声心动图引导下的心包穿刺可让医生选择最佳穿刺部位和角度、并可精确测量血流动力学。而手术引流的优点是可以行诊断性心包活检和心包切除术，一项非随机试验在心包填塞患者中比较了超声心动图引导下的经皮心包穿刺术与开放性手术引流，发现前者的并发症发生率和死亡率更低［24］。

第9、10 条证据对扩充血容量进行了推荐，可以用血液、血浆、右旋糖酐或生理盐水等物质扩容，但是急需输血情况下，可采取静脉自体血回输，有研究显示，在无菌操作下可对所抽出的心包积血经深静脉鞘管进行自体回输，可以避免同种异体输血合血的程序，可以稳定患者的病情并维持血液动力学状态，为在外科术前争取时间［25］。有研究显示，回顾了30 例出血性心包填塞患者行股静脉自体血液回输，未见与自体输血直接相关的重大不良反应，发生急性心包填塞的复杂临床情况下，自输心包血是安全有效的［26］。第11 条证据对氧疗进行了推荐，心包填塞患者应尽量避免正压机械通气，因为胸内正压可进一步损害心脏充盈。

第12、13、14、15 条证据对心包引流管的护理进行了推荐，第12条证据来源于UpTodate的临床决策［13］，证据支持紧急引流总量应＜500mL，以避免心包减压综合征；观察心包导管的通畅性，以及积液引流到低负压密封瓶内的速度。间歇性引流能维持引流管通畅，每4-6 小时或根据临床指征抽吸并进行冲管，来源于刘雪梅等的证据总结［17］。大多数情况下，心包穿刺并不能彻底排空积液，不断分泌的心包液或出血可能再次蓄积。因此，我们推荐留置心包导管24～48 h，或直至引流量＜25mL/d。

第16 条推荐及时对患者进行心理疏导，证据来源于我国的专家共识［15］。急性心包填塞常发病突然并迅速，患者易产生焦虑恐惧的情绪［27］，过度的情绪紧张与心理压力可能会导致血管收缩加剧，从而引起大量出血，使病情发展愈加严重。杨福梅随机对照研究发现，对心脏介入术中并发急性心脏压塞患者进行心理护理可明显提升抢救成功率及护理满意度，并且降低焦虑抑郁评分。心理护理有助于缓解患者紧张、焦虑、恐惧心理，利于急救治疗与护理。

本研究通过文献检索、文献筛选、质量评价对从护理层面对心包填塞患者的识别和急救进行证据总结，共总结提炼了16 条最佳证据，为临床护士提供指导。但是有些证据级别较低，来源于临床病例报告，缺乏高质量的随机对照实验，临床护士在应用的过程中要考虑可行性，因地制宜。因为，未来应纳入更多高质量的研究，指导临床实践。