1例结肠癌手术患者多学科协作护理体会

王楠楠， 王玉涛， 刘云超， 郭 连， 张 依， 苏国华， 彭雨洁

（1. 北京中医药大学东方医院 外一科， 北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院 肛肠科， 北京， 100078）

多学科团队协作是近年来出现的一种新型诊疗模式，是为实现“以患者为中心”的医疗理念而建立的一种新型诊疗模式，是指组织不同领域的护理专家，围绕某一病例进行讨论，对患者进行更加系统的护理干预，其可明显改善诊疗效果，提高患者对护理的满意度及护理质量［1］。结肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率位列恶性肿瘤第3位，死亡率超过10/10万，且逐年上升，严重威胁结肠癌患者的生命安全［2］。外科手术治疗是目前临床上公认的有效治疗手段。近年来，随着结肠肿瘤手术技术理念的更新，结肠肿瘤患者围手术期病死率和术后并发症发生率逐渐降低，患者术后满意度也显著增加［3］。本文总结1例结肠癌手术患者多学科团队协作护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，64 岁，主因腹痛腹胀12 d，于2022年10月11日由门诊步行入院。入院时生命体征：体温36.2℃，心率106 次/min，呼吸20 次/min，血压114/79 mm Hg，体质量50 kg，身高164 cm。既往史：便秘病史，4～5d大便1次，大便不成形或细条状。既往无食物、药物过敏史。患者主诉：左下腹轻度胀痛不适，进食后及夜眠时明显，半流质饮食，小便调，大便溏薄，眠安。专科查体：腹部略膨隆，无压痛反跳痛及肌紧张，左下腹可触及一大小约5 cm×3 cm×3 cm 包块，质地较硬，轻压痛，活动度好。实验室检查：血常规+C 反应蛋白：C 反应蛋白30.4mg/L，血红蛋白含量110g/L，血小板计数416×109/L，白蛋白33.8g/L。肠镜检查结果回报：直乙交界中分化腺癌。腹部增强CT：乙状结肠壁不均匀增厚，考虑占位可能性大；子宫肌瘤；盆腔积液。入院诊断：中医诊断：肠蕈，辨证分型：痰瘀互结证。西医诊断：乙状结肠中分化腺癌，子宫多发肌瘤。治疗：给予外科护理常规，二级护理，低盐低脂半流食，完善术前检查。

10月12日，给予患者留置右侧锁穿管，过程顺利，插入15 cm，胸片示导管末端位于上腔静脉入口处。10月13日，医嘱改为：一级护理，禁食不禁水。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液静脉营养支持治疗。10月14日，给予口服肠道消炎药，硫酸妥布霉素注射液，甲硝唑片。10月15日，给予口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备。10月17日，患者在全麻下行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术+双附件切除术、腹腔镜下乙状结肠切除术+腹腔镜下肠黏连松解术+腹腔镜探查，术后给予一级护理，禁食水，胃肠减压，持续心电监护及氧气吸入2L/min，留置尿管，留置盆腔引流管。头孢唑肟钠+奥硝唑抗感染，盐酸氨溴索注射液化痰，注射用泮托拉唑钠抑酸，葡萄糖注射液补液，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液静脉营养支持治疗。10月18日，患者有排气无排便，医嘱拔除胃肠减压管。10月19日，患者已下床活动，医嘱拔除导尿管。10月24日，拔除盆腔引流管，医嘱改为禁食不禁水。10月26日，医嘱改为流食。10月27日，医嘱改为二级护理，给予出院。

2 护理

2.1 护理评估

患者入院后，护理人员完善相关信息。利用本院现有入院常规评估项目进行风险评估。患者目前身体一般状况良好，完善术前检查，等待手术。见表1。

2.2 护理计划

结合患者疾病情况，制定相应护理计划，见表2。

表2 患者护理计划

2.3 护理措施

2.3.1 术前护理

术前完善相关检查，护士向患者及其家属通俗易懂地解释清流质饮食、流质饮食、半流质饮食、软食、普食中的代表食物，使患者及家属了解、熟悉治疗过程中的各种饮食形式以消除其焦虑情绪［4］；主管医生向患者及家属讲解病情，邀请放射科、麻醉科、妇科等专家进行会诊制定手术方案，向患者及家属讲解手术方式及操作流程，以减轻其心理压力，提高患者依从性和配合度，确保手术的顺利进行。

2.3.2 多学科团队协作制定护理方案

2.3.2.1 责任护士：术前给予患者进行肠道准备，口服肠道消炎药，口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，世界卫生组织（WHO）最新的关于手术部位感染的防治指南建议将机械性肠道准备与口服抗生素联合使用。美国结直肠外科医师协会在关于择期结直肠手术中使用肠道准备的临床实践指南推荐机械性肠道准备联合术前口服抗生素，两者联合使用可减少手术部位感染、吻合口漏，降低再入院率和缩短住院时间［5］。术前给予患者术区备皮，嘱其12 h禁食，4 h禁水。术后鼓励患者早期下床活动，以促进肠道功能恢复，减少并发症的发生。术后24 h评估患者：患者神志清楚，可正确回答问题，生命体征平稳，无头晕头痛，引流管通畅，引流液颜色正常，协助患者于床边坐立5 min，期间密切关注患者生命体征，观察其面色，若无不适症状可协助患者起身站立。责任护士双手置于患者腋下，帮助其站稳1～3 min，观察患者情况，若无不适可固定导管，协助患者于床尾处站立1～3 min，身体条件允许下，可在护士协助下进行走动。临床将符合下床活动标准，且在责任护士协助下离床活动，并步行至少5 min定义为术后早期下床活动。研究［6］表明，术后早期下床活动对促进患者康复、减少术后并发症具有重要意义。

2.3.2.2 静疗小组：患者留置中心静脉导管，给予患者肠外营养支持护理治疗，减少药物对外周血管刺激，避免静脉炎的发生。术前主管医生完成留置深静脉置管（锁骨下静脉），置管后需行X 光片确定导管是否处于上腔静脉。静疗小组给予患者输注肠外营养液，配方中含有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、维生素、微量元素等，输注过程中避免输注过快引起并发症及营养液浪费问题，输注时间控制在5 h 以内，输注速度控制在150～180 mL/h，待患者肠蠕动恢复后，改为常规输液或流质饮食，如肠蠕动未恢复者，持续肠外营养护理至肠蠕动功能恢复［2］。

2.3.2.3 中医小组：术后给予患者中医护理适宜技术干预。①耳穴贴压：耳穴贴压作为一项传统的中医护理操作技术，已被应用于临床多种疾病治疗护理中，是通过刺激耳廓上相应的穴位防治疾病的方法。耳廓周围分布着丰富的神经，如躯体神经、迷走神经、交感神经等，并在耳廓处相互吻合、重叠，形成神经丛，当受到一定刺激时可干预神经元的冲动传递，从而达到治疗的效果［7］。耳穴贴压治疗取神门、交感、皮质下、大肠穴。神门穴位于三角窝内，分布有耳大神经、耳颞神经，乃镇静安神之要穴，具有解痉止痛、镇静安眠之效［8］；皮质下穴所处的对耳屏区域有迷走神经、舌神经等分布，刺激该穴可调节兴奋、抑制信号传导，具有显著的镇痛效果［9］；交感穴位于对耳轮下角末端与耳轮内缘相交处，有枕小神经、三叉神经等分布，可安神定志，调节植物神经功能紊乱［10］；大肠穴位于耳轮脚上方1/3 处，位于耳甲艇，具有通腑下气、解毒利湿之效。诸穴配伍，共行镇静止痛、疏经通络之功，体现了中医学“循经取穴”、“按经络病候取穴”的选穴原则。②穴位贴敷：穴位贴敷疗法治疗疾病的中医理论基础是“调节经脉，平衡阴阳”，是通过不同药物的气味，直接作用于病所，或由经脉入脏腑直到病所［11］。贴敷取双侧内关穴，中医属手厥阴心包经，为络穴，八脉交会穴之一，位于前臂正中，腕横纹上2 寸，在桡侧屈腕肌腱同掌长肌腱之间。穴位贴敷通过药物刺激穴位起到生物波效应和刺激经络血气运行的作用，有调畅腑气、促进胃肠蠕动、增强免疫力的作用［12］。③皮内针治疗：皮内针治疗的中医机理，一方面通过皮内针浅刺皮部相应穴位，调动人体体表卫气，激活人体正气，进一步调节脏腑气血；另一方面通过留置皮内针，产生累积效应，让皮内针对治疗疾病持续发挥作用。皮内针还可通过刺激相应皮肤区域穴位，激发并调节十二皮部与经络脏腑气血的表里联系，激活体表卫气固表以抗御外邪，从而治疗疾病。同时皮内针还可以疏通十二皮部阻滞之气，调畅气血运行，平衡阴阳，逐渐恢复各脏腑功能活动［13］。皮内针治疗取双侧外关、曲池、犊鼻、足三里穴。外关穴位于前臂背侧，腕背横纹上2 寸，尺骨与桡骨之间，有联络各部经脉气血、补阳益气、疏表解热、通筋活络的作用；曲池穴是人体腧穴之一，属于手阳明大肠经之合穴，出自《灵枢·本输》，此腧穴在肘横纹外侧端，屈肘，尺泽与肱骨外上髁连线中点，有清热解表、疏经通络的作用；犊鼻别名外膝眼，屈膝时，髌骨下缘与髌骨韧带之外侧凹陷处。足三里穴在小腿前外侧，当犊鼻下3 寸，距胫骨前缘一横指（中指），是足阳明胃经的主要穴位之一，属于强壮身心的大穴，具有调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃的作用。诸穴配伍，共同作用以达到调理脾胃、补中益气、疏经通络、疏风祛湿、扶正祛邪的作用。④管路小组：术后责任护士使用引流管固定装置将引流管固定于腹壁上，外露长度以患者能够翻身活动为宜，采用别针将引流袋固定于床边，如患者下床活动时可将引流管用别针固定于衣服上，引流袋位置应低于切口位置。临床中可在管路相应位置粘贴引流管标识，以起到警示作用。抗反流引流袋的使用应遵循无菌操作原则，更换1 次/d，减少感染风险，避免管路扭曲、牵拉、弯折、受压情况发生，保持引流通畅。定期自管路近端挤捏至远端，避免堵管。护士巡视病房时需检查管路体外部分，确认缝线无松动、固定装置未脱落，指导患者在活动时妥善固定引流管，以防脱管。每日按时记录和观察引流液色、量、性质。

2.4 护理效果评价

患者经过干预后，Barthel 日常生活能力评定得分100 分，生活能够自理；跌倒/坠床风险评估为轻度风险；NRS 疼痛得分0 分，疼痛完全缓解；患者排气排便正常，纳好，眠安，腹部伤口愈合良好已拆线，出院后患者定期行化疗治疗。

3 讨论

手术是治疗结肠癌的有效手段，但手术是一个应激源，结肠癌患者本身存在一种疾病应激，手术前因环境改变、疾病、手术及预后等因素容易导致患者产生心理压力，不利于手术的实施和术后的康复。近年来，随着优质护理在国内的全面落实与开展，不断探索新的护理模式、提升护理质量已成为研究热点。多学科协作综合护理模式是由不同学科专业护理人员组成护理团队，以患者为中心，目前已在其他医院科室开展应用且取得肯定结果［14］。中医认为，术后血溢脉外，气滞血瘀，影响了气血运化，从而导致脾胃功能失调，并且术后患者因伤口疼痛导致锻炼依从性差，卧床时间长，肠蠕动减慢，进而容易出现便秘现象。《灵枢·口问》记载：“耳者，宗脉之所聚也。”《素问·缪刺论》提及：“十二经脉皆通于耳。”十二经脉循行分布于耳廓周围，六条阳经直入耳中或布于耳周，六条阴经则通过络脉与耳相联系或通过经别与阳经相合间接上达于耳。耳穴贴敷刺激耳上的特定穴位，可以引起经络传感，进而调整相应脏腑的功能活动，其作用机制可能与经络、脏腑、穴位及气血相关［15］。皮内针是从《灵柩·官针》中记载的十二刺法中的“浮刺”刺法逐渐发展形成的，针长一般2～3 mm，使用时用镊子夹住皮内针尾部，将皮内针针尖对准所选穴位快速刺入［16］。

本例患者存在子宫肌瘤压迫肿瘤现象，故术前请多学科会诊，会诊后制定详细的手术方案和护理措施，与妇科联合进行手术切除治疗，为患者提供规范化、系统化、专业化的护理。术前医护人员给予健康教育，讲解疾病相关知识、手术方法及操作流程、围术期注意事项等，减轻患者术前紧张、焦虑等不良情绪，术后给予健康教育、体位护理、管路护理、营养指导、锻炼指导，以加速患者康复并提高患者满意度。综上所述，多学科协作护理模式在结肠癌手术患者中的应用能有效缓解患者心理压力，缩短患者下床活动时间、首次排气时间及住院时间，促进肠功能恢复，加速结肠肿瘤患者的康复进程，值得应用和推广。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文具有一定的临床意义，全文结构合理，建议精炼护理措施，详略得当，讨论内容进一步清晰，观点明确，凝练主题。