1例神昏水肿合并骶尾皮肤张力性水泡破裂患者的护理查房报告

郑乃花， 杨冬梅， 李 野

（1. 北京中医药大学东方医院 重症医学科ICU， 北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院 护理部，北京，100078）

神昏是指由多种疾病引起，以心脑受损，窍络不通，神明被蒙，神识不清，不省人事为特征的内科常见急症［1］，各种原因引起的昏迷均属于此范畴。神昏患者长期卧床，骶尾部生理骨性凸起皮肤易受压，引发骶尾部张力性水泡。该类患者病情严重以及水泡部位的特殊性，治疗和护理难度较大，水泡破裂后若处理不当，可能会引起局部感染、皮肤坏死，甚至导致全身感染，增加病死率［2］。本科室于2020 年2 月收治1 例神昏水肿患者，治疗中患者骶尾皮肤发生张力性水泡且破裂，护理团队秉承整体护理观念，通过多学科护理查房，运用中西医结合方法，经过21 d的精心护理，局部皮损愈合，住院44 d好转出院，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，65 岁，主因“突发意识不清一日余”，于2022 年2 月16 日13：45 收入院。刻下症见：患者昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝；经口留置气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式P-BiPAP，Pi：20 cmH2O，PEEP：10 cmH2O，△P：10 cmH2O，FiO2：60%）；患者痰多，色黄，质粘；留置胃管；留置尿管，尿液黄色澄清；大便3日未行；舌象未见，脉沉细数。体温（T）37.9℃，心率（P）88 次/min，呼吸（R）35 次/min，无创血压（NBP）120/65 mm Hg。既往史：结肠癌切除术12年，胆囊切除+部分肝脏切除术8 年。头CT：脑桥及右侧基底节区腔隙性脑梗死。胸CT：双肺下叶多发感染伴肺实变，右肺中叶及左肺舌段少许慢性炎症，双侧胸膜增厚，心影增大，冠脉硬化。腹腔盆腔CT：肠腔扩张积气、积液；乙状结肠术后改变，远端直肠积液扩张。化验指标：白蛋白37.4 g/L，C-反应蛋白140.5 mg/L，白细胞计数15.83×109/L，中性粒细胞百分数82.4%，葡萄糖7.25 mmol/L。中医诊断：神昏，辨证分型：元气败脱证。西医诊断：心跳骤停原因待查，急性冠脉综合征，缺血缺氧性脑病，休克，代谢性酸中毒，室性心律失常，肺炎，肝功能异常，肾功能不全，应激性溃疡伴出血，结肠癌术后，高脂血症。治疗：盐酸氨溴索化痰，多索茶碱平喘，注射用泮托拉唑钠抑酸，高糖、氨基酸肠外营养支持，头孢唑肟钠抗感染，呋塞米利尿。皮肤状况：全身皮肤完整无破损，I 度水肿（双下肢水肿，指压后轻度凹陷，平复较快）。

2 月18 日，皮肤情况：II 度水肿（周身低垂部位水肿，指压后明显凹陷，平复缓慢），骶尾部出现大小不等水泡若干个。整体情况：患者仍昏迷，呼之不应；呼吸机辅助呼吸，痰多，色黄，质粘；大便仍未行。舌象未见，脉沉细数。T：37.7℃，给予冰毯加冰袋持续降温，冬眠合剂微量泵泵入，P 88次/min，R 14 次/分min，NBP 160/64 mm Hg。查血示：白蛋白27.5 g/L，C-反应蛋白67.9 mg/L，白细胞计数12.72×109/L，中性粒细胞百分数84.8%，葡萄糖9.73 mmol/L。2 月19 日，患者皮肤显示II 度水肿，骶尾部水泡破裂，形成皮损3处。3 月2 日降为I度水肿，骶尾部1 处皮损愈合，其他两处范围缩小。3月8日水肿消退，骶尾部皮损愈合两处，另1 处也较前减小。3 月10 日水肿消退，骶尾皮损愈合。整体情况：患者仍昏迷，不自主睁眼，呼之无反应，呼吸机辅助呼吸，痰量较前减少，色白，质稀薄；大便2 次/d。舌象未见，脉沉细数。T 36.8℃，P 66 次/min，R 16 次/min，NBP 126/67 mm Hg。查血示：白蛋白39.8 g/L，C-反应蛋白17.9 mg/L，白细胞计数10.46×109/L，中性粒细胞百分数72.2%，葡萄糖7.64 mmol/L。3月31日病情好转，出院。

2 护理

2.1 护理评估

患者存在意识不清、高热、呼吸机辅助呼吸、痰多质粘、营养差、高血糖、便秘、水肿等症状，均是导致骶尾部皮肤出现皮损的危险因素。水肿按照临床常用水肿分级标准评估为II 度。Waterlow’s压疮危险因素评分19分。便秘评分14分。

2.2 护理诊断

皮肤完整性受损与长期卧床不能活动有关；体温过高与感染有关；便秘与胃肠活动减弱有关；卫生自理能力缺陷与卧床生活不能自理有关；存在误吸危险与留置胃管、鼻饲流食有关。

2.3 护理计划

针对患者存在的相关因素，邀请我院伤口造口学组护理专家进行护理查房，制定如下护理计划：①评估局部伤口皮损情况，以创造伤口局部湿性愈合环境，促进肉芽生成为理论指导进行伤口换药。②发挥中医特色技术优势，减轻水肿、清热化痰通腑。③营养支持，提高蛋白含量。肠内营养期间，加强病情观察，防止发生误吸，监测血糖变化。④做好生活护理，提供舒适安逸的病房环境。⑤加强气道管理，控制感染，保证机体氧供。

2.4 护理措施

2.4.1 局部皮损护理

水泡初起阶段，水泡体积小且散在，以保护泡皮完好，促进泡液吸收为护理要点；泡皮破裂皮损较大且有炎性渗出阶段，根据湿性愈合理论，以创造湿性愈合环境，促进肉芽生成为主；皮损收敛且无渗出阶段，以局部减压、暴露疗法为主。具体换药方法见表1。

表1 骶尾部皮损护理换药方法

2.4.2 中医特色护理

2.4.2.1 中药湿敷：遵医嘱使用中药大黄粉20 g、芒硝80 g、青黛20 g，水调后均匀涂抹于纱布上，给予肢体水肿处局部外敷，20 min/次，1次/d，治疗时间7 d，利用药物的透皮作用达到清热解毒消肿的目的。湿敷时注意湿度适宜，随时观察患者反应及皮肤状况，如出现不适应立即停止，并遵医嘱给予对症治疗。湿敷前后观察局部皮肤状况及水肿吸收情况，防止局部红疹、皮损等皮肤过敏反应的发生。

2.4.2.2 中药鼻饲：遵医嘱给予中药汤剂经胃管鼻饲，1 剂/次，2 次/d。首次汤剂组方为：桂枝10 g、肉桂10 g、桃仁20 g、大黄10 g、炙甘草10 g、黄连片10 g、黄芩片20 g、麸炒枳壳15 g，后续组方根据患者的辨证分型对剂量及成分进行阶段调整，以期达到清热通腑化痰之功效。中药鼻饲时需注意与西药间隔半小时以上，同时监测生命体征变化，防止不良反应的发生。

2.4.3 高热护理

患者体温过高，遵医嘱给予冰毯加冰袋物理降温，每小时检查并更换冰袋位置；每班记录核对冰毯机模式，保证其正常工作，加强翻身并进行皮肤检查，严防冻伤；遵医嘱应用冬眠合剂药物持续微量泵泵入，抑制体温中枢，降低基础代谢，减少组织氧耗量，以降低体温；用药期间加强生命体征监测，准确记录，如有异常，及时通知医生。

2.4.4 营养支持

患者昏迷，患病期间消耗增加，遵医嘱给予人血白蛋白静脉滴注，注意治疗期间有无寒战、皮疹、呕吐等不良反应。留置胃管，遵医嘱给予肠内营养混悬液SP1500 mL，80 mL/h 鼻饲泵持续泵入。鼻饲期间摇高床头大于30°，观察胃管置入深度，保证胃管在胃内，并监测胃残留，防止胃内容物返流，定时监测血糖。

2.4.5 机械通气护理

妥善固定气管导管，以防脱出。摇高床头促进体位引流。遵医嘱应用化痰药物，定时拍背吸痰，注意无菌操作，必要时排痰机辅助排痰，保持气道通畅。及时倾倒呼吸机管路存留的冷凝水，预防VAP的发生。

2.4.6 生活起居护理

做好晨晚间护理，定时更换床单被褥。定时洗头、洗脚、修剪指甲，保持清洁。夜间按时熄灯，创造舒适的休息环境。

2.5 疗效评价

局部皮肤情况评价：经过21 d护理，皮损伤口完全愈合。整体情况评价：①按照临床常用水肿分级标准进行水肿程度评价，即：I度：按压时皮肤凹陷，但很快恢复；II 度：按压后有凹陷，且凹陷10 s 内无法复原，皮肤没有发亮；III 度：按压后凹陷超过10 s 以上不能复原，皮肤发亮甚至流水。该患者水肿已消退。②根据Waterlow’s 压疮危险因素评分表进行压疮危险因素评估为15 分。③结合布里斯托大便分类法，根据中华医学外科分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》［3］对便秘情况进行评分为2分（治疗前后水肿、压疮、便秘评分比较见表2）。④体温恢复正常（见图1）。⑤痰量减少，痰质转为稀薄（见图2）。⑥白蛋白增高，C-反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分数、葡萄糖降低（见图3）。

图1 体温变化

图2 痰量变化趋势图

图3 化验指标变化趋势图

表2 水肿、压疮、便秘评分比较

3 讨论

神昏是一种急慢性疾病危重阶段的常见症状，历代医家多将“神昏”描述为神志异常［4］。神昏多因痰浊、邪热、瘀血、阳亢风动等蒙蔽清窍或气血虚耗、阴阳衰竭不相维系、清窍失养、神无所依所致［5］。神昏患者因痰浊、瘀血等常导致组织间隙有过多的液体积聚使全身或局部组织肿胀，表现为皮肤水肿。神昏患者长期卧床，身体背侧皮肤受压较多，尤其骶尾部生理骨性凸起平卧时皮肤易受压，达到一定程度时，毛细血管闭塞，局部组织呈血液阻塞状态而出现代谢性及小血管血栓，临时性组织破坏、血流障碍、缺血、炎症、水肿等，易产生骶尾部张力性水泡［6］。因机体整体情况差加之水泡位置的特殊性，水泡易破损，治疗和护理难度大。

该例患者局部皮肤皮损伤口的处理以湿性愈合理论为指导进行伤口换药。湿性愈合理论是指选择不同特性的伤口敷料，采用封闭或半封闭的方法保持伤口局部湿润，溶解痂皮和坏死组织后，促进伤口愈合的理论［7］。主要作用原理［8］为：湿性环境有利于维持创面局部微环境的低氧状态，相对低氧的状态下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放生长因子，使血管形成加速，从而加速肉芽的形成，使伤口愈合时间缩短。

局部伤口换药的同时，分析导致患者皮肤问题的成因，以整体护理观念为指导，采用中西医结合护理方法整体调理，包括：发挥中医特色技术优势，采用中药湿敷、中药鼻饲达到减轻水肿、清热化痰通腑之功效。中药湿敷法属于中药外治疗法的一种，首见于《肘后备急方》“又丹痈疽始发浸淫进长并少小丹擒方”，其可直接作用于病灶部位，药物通过透皮作用于皮肤，有效提高局部药物浓度，发挥抗炎作用，改善局部淋巴循环，促进水肿吸收［9］。神昏患者气血虚耗、阴阳衰竭不相维系导致元气败脱，正气亏虚无以推动肠腑活动及对津液的代谢、水谷糟粕的传动等，此外气虚无以推动血液运行，使其瘀滞胃肠道，肠道气机不畅，则腑气不通，产生腹胀、腹痛、大便不通诸症［10］。同时，胃肠瘀结，体热难散，导致患者高热痰浊。临床治疗可用通腑作用的中药进行鼻饲，以改善患者相应症状。同时加强患者营养支持，提高机体蛋白含量。做好患者生活护理，为患者提供舒适安逸的病房环境等。该患者经过系统的中西医结合干预，皮损痊愈，水肿消退，便秘症状改善，体温恢复正常，痰量减少，痰质转好，病情好转出院。

重症科室，神昏水肿患者常发生皮肤水泡，尤其骶尾部位，护理难度大。重视局部换药的同时，联合全身评估，采用整体护理以及中医护理适宜技术有助于改善患者症状。本文为案例经验总结，今后可以加大样本量，开展深度研究，完善中西医结合护理方案，促进中医技术在重症科室的发展。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本文病例具有典型性、特殊性，通过组织多学科护理查房，分析了导致患者皮肤问题的成因，制定中西医结合护理措施，突出了中医护理特色，效果评价方法科学、客观，讨论内容逻辑清晰，观点明确，具有临床借鉴意义。