起搏器囊袋破溃渗液负压闭式引流保守治疗成功一例

刘滕飞 张文昶 丁春华

患者男性,65岁,因胸闷、胸痛、憋气14年余,加重伴乏力10天入院。既往冠心病支架术后、高血压病史20余年,2型糖尿病病史10余年,高脂血症病史10余年。入院后心电图均提示完全性左束支传导阻滞。常规检查血浆脑钠肽1 095 pg/ml;心脏超声:左室射血分数0.35,左室舒张末期内径59 mm。根据患者症状、体征及辅助检查结果,入院后诊断慢性心功能不全急性加重、冠心病;完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅲ级。患者经优化心力衰竭药物治疗后心功能Ⅱ～Ⅲ级。患者符合心脏再同步化治疗除颤器(CRTD)植入的标准,故建议患者行CRTD 治疗。

患者及家属签字同意后行CRTD 治疗,手术过程顺利,术后无发热等不适,7天拆线后顺利出院。出院后第14天,患者家中用碘伏消毒伤口时,伤口一侧流出渗液,呈暗红色,平卧位后仍有渗液流出约10 ml。

患者术后因囊袋渗液再次住院治疗,伤口红肿,边缘渗液,患者住院期间无发热,渗液涂片及培养均为阴性,3次血培养阴性,考虑起搏器囊袋感染诊断依据不足,故予以持续负压闭式引流术保守治疗。采用生物半透性黏贴薄膜封闭整个创面,将引流管与真空引流瓶相连,再通过连接管与中心负压设备相连,如图1所示。条件:-300 mmHg(-40 Kpa)。

图1 患者负压吸引治疗照片

住院期间予以患者经验性应用万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗10天,负压吸引治疗后3天,换药1次,共换药3次,伤口愈合良好,无红肿渗液,见图2。复查局部超声未见积液后出院。出院后3个月患者出现囊袋积液情况,患者再次入院后完善血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查未见异常,局部超声提示囊袋积液深0.8 c m,予以囊袋固定包扎,万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗10天后,复查局部超声提示积液较前减少至0.3 c m。门诊随访第6个月,复查局部超声提示未见囊袋积液。心脏超声提示在CRTD 植入前;术后1、3、12个月LVEF分别为0.35,0.36,0.39,0.48。术前心脏同步化评价提示左右心室不同步,术后3、6、12个月复查提示左右室基本同步。

图2 负压吸引术前、术中及术后的对比照片

讨论 当遇到囊袋感染的情况下,需要把起搏器整个系统进行移除,而调查研究发现,167 个中心中有127 个中心报告了完全的起搏器系统的移除(76.0%)。153个中心中有43个中心采用负压吸引疗法治疗(28.5%)[1]。既往国内有学者采用负压吸引及起搏器囊袋彻底清创方法成功治疗12例起搏器囊袋感染患者[2]。国外有学者针对12例孤立性起搏器感染患者,行囊袋清创消毒方法成功治疗了92%与CIED 相关的囊袋感染,而无需更换器械[3]。

此例起搏器囊袋渗液患者经过全面评估及内科积极抗感染联合外科负压吸引及外科换药治疗,最终患者起搏器囊袋愈合良好。本病例能够保守治疗的前提条件:①患者无发热,血常规、C反应蛋白、降钙素原正常;②患者出现囊袋渗液就诊及时,不存在延误诊治时间,且治疗及时规范;③囊袋渗液送检,涂片未见细菌、真菌、结核分枝杆菌等,渗液培养结果阴性,多次血培养结果阴性;④患者起搏器囊袋破口较小,位置位于囊袋切口的边缘,非中间处,张力相对较小;⑤外科伤口换药结合负压吸引,减低囊袋张力促进伤口愈合,强化内科抗感染治疗,密切检测血常规、C 反应蛋白、血肌酐水平,胰岛素控制患者血糖水平。本例经验提示对于无菌性囊袋渗液的患者,综合控制病人基础疾病的基础上,负压闭式引流可能是治疗囊袋渗液的一种可选的方法。