聚焦型超声治疗肱骨外上髁炎的效果观察

武亚伟，孙云丰，周益凡，李筱雨，俞沙，陶李，廖军

（新疆医科大学附属中医医院康复中心，新疆乌鲁木齐 830000）

肱骨外上髁炎又名网球肘，是腕部伸肌长时间疲劳引起的肱骨外上髁局部慢性炎症而导致疼痛与腕部功能障碍的临床常见病[1]。 肱骨外上髁炎多发于家庭主妇、羽毛球与网球运动员，严重影响患者的手部功能与生活质量，疼痛、无力等是主要临床症状[2]。 临床常以局部外用药物及局部注射治疗为主，但其中长期疗效欠佳，在妊娠等情况时上述治疗方法的运用受到严重限制，因此探索一种绿色、无创的治疗方案对临床完善肱骨外上髁炎的管理具有重要意义[3]。 本研究选取在本院收治的90 例肱骨外上髁炎并拟行保守治疗的患者为对象，探讨聚焦型超声治疗在改善肱骨外上髁炎患者疼痛、 缓解肌肉物理等方面的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年6月在本院收治的90 例肱骨外上髁炎并拟行保守治疗的患者为研究对象。 纳入标准：（1）符合肱骨外上髁炎的诊断标准：肘关节外侧痛，可波及肘两侧或前臂；桡侧腕短伸肌起点处压痛；肘关节活动度正常；前臂内旋、屈腕伸肘时引起肘外侧痛；肘部X 线片显示正常[1]。 （2）意识清楚，依从性好。 排除标准：（1）颈椎病；（2）风湿病和类风湿关节炎；（3）骨折、骨关节结核、骨肿瘤；（4）肘关节严重肿胀或畸形。按照随机数字表法分成普通超声组与聚焦型超声组，各45 例。两组患者性别、年龄、病程比较，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过我院伦理委员会审批，所有患者对本研究知情同意，并签属知情同意书。

表1 两组肱骨外上髁炎患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 康复治疗方案

（1）疼痛期（VAS 评分＞7 分）以休息制动为主。（2）疼痛缓解时（VAS 评分＜5 分）采取局部软组织手法按摩治疗，每周5 次，每次10 min[2-3]。 （3）对腕伸肌进行肌力训练，肌肉收缩方式为离心收缩，利用滑轮阻力训练器，阻力为50% RM，将患者腕关节被动活动于背伸位嘱患者主动缓慢地将腕关节活动到腕屈位，每做1 次休息30 s，每10 次为1 组，每组之间休息1 min，每天3 组，每周训练5 d，持续2 周[4]。 （4）腕伸肌肌能技术治疗，嘱患者肘关节伸直，治疗师将患者腕关节被动向腕屈位活动，在患者出现疼痛明显加重（VAS 评分＞6 分）时停止活动并保持在该位置，待疼痛缓解（VAS 评分＜5 分时）嘱患者在疼痛不加重范围内做腕伸肌等长收缩训练，保持5 s，而后继续向腕屈位活动至出现疼痛加重（VAS 评分需＜7 分）保持此位置30 s，每6 次为1 组，每天3 组，每周5 次，持续2 周[5]。

1.2.2 普通超声组

（1） 按照1.2.1 中的康复治疗方案进行治疗。（2）采用expert 型超声治疗仪（德国菲兹曼医用电子公司，国食药监械(进)字2014 第2233796 号，型号：expert），1 cm 声头进行治疗，触诊确认局部所有的痛点并用记号笔标注。 治疗方案：功率0.2 W/cm2，间歇脉冲波，通断比为1∶10，频率1 MHz，固定法，单个痛点治疗3～5 min，1 次/d，每周5 次，持续2 周。

1.2.3 聚焦型超声组

（1）按照1.2.1 中的康复治疗方案进行治疗。（2）采用阿是超声治疗仪（重庆海扶医疗科技股份有限公司，渝械注准20172230114，型号：LC200）进行治疗，触诊确认局部所有的痛点并用记号笔标注。将超声治疗头置于痛点上，正常贴合皮肤，不进行额外按压。 治疗强度为2.0 W/cm2，患者自觉治疗点出现热、胀痛等感觉时将超声治疗头移动至下一个痛点， 所有痛点单次治疗完成后休息2～3 min，如此重复治疗4 次/d，每周治疗5 d，持续2 周。 治疗期间如患者有明显不适或者无法耐受等情况，则减少重复每日治疗次数或者停止治疗。 治疗时耦合剂必须涂抹充分，确保治疗部位和超声治疗头之间能完全贴合， 患者如果感觉有针刺、明显难以忍受的胀痛， 应该调低超声治疗强度至1.0 W/cm2或者合适强度。

1.3 观察指标

（1）视觉模拟评分法（VAS）评分。 在治疗前后用VAS 评定患者的疼痛程度，其中“0 分”代表无痛，“10分”代表无法忍受的痛。（2）桡侧腕长伸肌力量采用表面肌电图均方根值（RMS）表示。采用表面肌电分析仪（思维技术有限公司，国械注进20172072136，型号：FlexComp Infiniti）采集受试者腕长伸肌数据。 测试人员经专业培训的康复医师担任。（3）Verhaar 肱骨外上髁炎疗效评分[6]。 出院后2 个月，用Verhaar 肱骨外上髁炎疗效评分法评定治疗远期效果。 其中，外上髁疼痛完全解除，患者对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛为“优”；外上髁疼痛偶尔发生，用力活动后出现疼痛，患者对治疗结果满意，没有或感到握力上有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛为“良”；用力活动后外上髁感到不舒服，但是与治疗前相比有较大好转，患者对治疗结果满意或中等满意，感到握力轻度或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛为“可”；外上髁的疼痛没有减轻，患者对治疗结果不满意，感觉明显握力下降为“差”。 临床疗效用优良率表示。 优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分比较

聚焦型超声组有2 例患者在治疗过程中无法忍受治疗产生的酸胀感，退出研究，但不影响后续研究与结果的统计运算。 治疗前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS 评分均较治疗前降低， 且聚焦型超声组VAS 评分低于普通超声组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表2。

表2 两组肱骨外上髁炎患者治疗后VAS 得分比较[（±s），分]

表2 两组肱骨外上髁炎患者治疗后VAS 得分比较[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别治疗前治疗后普通超声组（n=45）聚焦型超声组（n=43）t 值P 值5.21±0.82 5.33±0.92 0.653 0.515 2.79±0.78*1.24±0.97*8.354 0.000

2.2 两组治疗前后桡侧腕伸肌力量表面肌电测定

治疗前，两组患者表面肌电图RMS 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组表面肌电图RMS值均较治疗前降低，且聚焦型超声组表面肌电图RMS 值低于普通超声组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肱骨外上髁炎患者治疗表面肌电图RMS 比较（±s）

表3 两组肱骨外上髁炎患者治疗表面肌电图RMS 比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别治疗前治疗后普通超声组（n=45）聚焦型超声组（n=43）t 值P 值210.42±11.16 206.48±12.54 1.575 0.119 190.48±21.16*178.67±22.63*2.557 0.012

2.3 两组出院2 个月后Verhaar 肱骨外上髁炎疗效比较

出院2 个月后电话随访， 聚焦型超声组优良率高于普通超声组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组肱骨外上髁炎患者出院2 个月后Verhaar 肱骨外上髁炎疗效比较[n（%）]

3 讨论

肱骨外上髁炎为临床常见病，是一种肱骨外上髁周围组织慢性劳损性炎症， 以肱骨外上髁局部疼痛、前臂旋转和腕关节屈伸受限等功能障碍为主要临床表现，在需要反复前臂旋转和伸腕的工人、运动员及妇女等群体中多见[4]。肱骨外上髁炎发病缓慢，病程较长可对患者的生活质量和工作生产会造成严重影响，所以临床迫切需要一种简单、快捷、廉价且具备良好中长期疗效的治疗方法。 近些年，相关研究已经明确药物等治疗对肱骨外上髁炎具有一定的效果，但存在起效缓慢、临床疗效差异大、中长期疗效欠佳、复发率高等问题，因此探索一套有效且复发率低的治疗方法是目前肱骨外上髁炎诊疗研究的重点之一[5]。

腕伸肌对手功能具有重要影响，大部分手功能的实现需要腕伸肌的参与。腕伸肌长时间处于紧张状态容易引起肌肉起始部位的损伤、 肌肉附着点撕裂、肌肉纤维局部炎性渗出及激痛点的形成等问题，且因其特殊的解剖结构，导致局部血液循环无法满足炎性物质，特别是P 物质、组胺、白细胞介素等物质的代谢，最终引起疼痛加剧或者肌肉无力、 功能活动障碍，严重者可能会产生局部钙化，导致腕伸肌功能严重下降或者萎缩[6-7]。 当前临床通常以药物治疗或者局部注射治疗作为肱骨外上髁炎的主要治疗手段，但经相关治疗后患者症状改善程度尤其是中长期疗效一般，导致患者需要反复多次就医接受医学干预，极大地加重了患者的经济与心理负担。物理治疗作为康复治疗的主要组成部分，在诸多慢性病治疗中疗效显著[8]。超声作为常见物理治疗方法，其特有的机械作用能让细胞随着纵波来回有规律的振动和产生疏密变化，使组织内部产生压力差并对人体组织细胞产生细微的机械振动作用，达到减轻肿胀、改变细胞膜的通透性和循环等效果； 不同频率的声波作用于不同深度组织，通过声波振动可以让局部细胞产热， 加快局部血液循环，促进炎性物质的吸收和组织细胞再生[9-10]。

本研究结果显示，普通超声与聚焦型超声均能有效抑制疼痛与改善肌肉无力， 符合既往研究结果，但聚焦型超声治疗效果更优。结合文献调研总结原因如下：（1）肱骨外上髁炎患者的疼痛部位和病变部位比较局限，超声治疗通过空化作用和内部热效应可以改善细胞膜通透性，加速膜内外离子流动，改善局部毛细血管循环，从而能加速局部代谢[11]。 （2）超声作用于神经系统能增加兴奋性，提高传导速度，减轻神经炎症反应，促进损伤愈合，提高痛阈[12]。（3）打破能量危机学说。肌肉纤维处于长时间收缩状态引起毛细血管闭塞，肌纤维和肌腱不能获得血液供应，导致钙离子流动及腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）供应障碍，肌动蛋白与肌球蛋白不能有效分离， 自此能量危机状态形成[13]。病变局部肌肉纤维因为长时间的高张力状态极易形成激痛点。处于能量危机状态的激痛点无法通过一般的治疗得到缓解，单纯的牵拉治疗不能松解紧缩的纤维， 反而因为治疗时疼痛等原因并不为临床所推荐。聚焦型超声属于短时间高强度的治疗，治疗时产生的空化作用与机械振动幅度明显强于普通超声，因此可以在局部对紧缩的肌纤维进行有效的牵拉，被动分离粗细肌丝上的肌动蛋白与肌球蛋白，打破肌肉细胞能量危机状态从而抑制疼痛。并且因治疗时不牵拉其他正常纤维，因此属于无痛治疗，患者依从性高。能量危机状态改善后肌肉力量会相应被改善[14-15]。（4）在聚焦型超声快速抑制疼痛、打破能量危机的基础上，康复治疗技术（如肌能技术等）能更加快速、有效地对目标肌肉进行牵拉与功能锻炼，从而加速患者康复，缩短治疗时间[16]。（5）聚焦型超声治疗效果优于普通超声治疗同时治疗时间短，更加符合临床需要。 在类似疾病的康复治疗中，推荐聚焦型超声作为首选治疗措施。

综上，聚焦型超声与普通超声均能有效改善肱骨外上髁炎患者的疼痛与肌肉无力症状，但聚焦型超声治疗效果明显优于普通超声，并且具有单次治疗耗时短、操作便捷等特点。